Черевний тиф (typhoid fever - англ., Abdominaltyphus - нім., abdominale fievre - фр.) - гостра інфекційна хвороба, яка обумовлена сальмонел (Salmonella typhi), характеризується гарячкою, симптомами загальної інтоксикації, бактеріємією, збільшенням печінки і селезінки, ентеритом і своєрідними морфологічними змінами лімфатичного апарата кишечнику.

Збудник черевного тифу (S. typhi) відноситься до сімейства Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, підвиду enterica, serovar typhi і морфологічно не відрізняється від інших сальмонел. Це грам рухома паличка з перитрихи розташованими джгутиків, спор і капсул не утворює, добре росте на звичайних поживних середовищах. Біохімічні відрізняється від інших сальмонел ферментацією глюкози без утворення газу і уповільненим виділенням сірководню. Антигенна структура S. typhi характеризується наявністю соматичного Про (9, 12, Vi) - комплексу і жгутикового антигену Н (d). Залежно від кількості і розташування Vi-антигени розрізняють 3 варіанти культур:  1) V-форма містить Vi-антиген, що покриває      О-комплекс, колонії таких культур непрозорі і не аглютинативна      О-сироваткою;  2) W-форма не містить Vi-антигени, колонії прозорі,      культура добре аглютинативна О-сироваткою;  3) VW-форма має гнездной розташування      Vi-антигени і аглютинативна О-і Vi-сироватками.

Збудники черевного тифу по чутливості до типових бактеріофагами підрозділяються на 78 стабільних фаговаров. Фаготіпірованіе представляє зручну позначку для встановлення епідеміологічної зв'язку між захворюваннями та виявленням джерела інфекції. Черевнотифозними бактерії здатні до L-трансформації, що, можливо, є результатом еволюційного пристосування збудника до виживання в умовах імунного організму. S. typhi помірно стійкі у зовнішньому середовищі - у грунті, воді можуть зберігатися до 1-5 міс, у випорожненнях - до 25 днів, на білизні - до 2 тижнів, на харчових продуктах - від кількох днів до тижнів, особливо тривало - у молоці, м'ясному фарші, овочевих салатів, де при температурі вище 18оС вони здатні розмножуватися. При нагріванні швидко гинуть. Засоби для дезінфекції засоби (лізол, хлорамін, фенол, сулема) у звичайних концентраціях вбивають збудника протягом декількох хвилин.

Епідеміологія. Черевний тиф належить до кишкових антропонозам. Єдиним джерелом і резервуаром інфекції є людина. Джерелом інфекції найчастіше є хронічні бактеріоносії збудника черевного тифу, які, залишаючись практично здоровими, виділяють сальмонели протягом тривалого часу (роки і навіть десятки років). Представляють також небезпека особи з легкими і атиповими формами хвороби, тому що вони не завжди своєчасно ізолюються, відвідують громадські місця, продовжують виконувати службові обов'язки, в тому числі на об'єктах харчування та водопостачання.

Механізм передачі збудників фекально-оральний, тобто зараження людей відбувається при вживанні інфікованої води або їжі. Контактно-побутовий шлях передачі S. typhi спостерігається рідко, переважно серед дітей. Водні спалахи виникають при забрудненні вододжерел стічними водами, технічну несправність водопровідної, каналізаційної систем і споруд, а також внаслідок порушення режиму очищення води. Небезпека харчових заражень полягає в тому, що в деяких продуктах (молоко, холодні м'ясні закуски) сальмонели черевного тифу можуть зберігатися і навіть розмножуватися. Ризик виникнення захворювання в цих випадках збільшується внаслідок великої інфікувати дози збудника.

Сприйнятливість людей до черевному тифу різна, незважаючи на те, що збудник має облігатно патогенністю і еволюційно пристосувався до паразитуванню в організмі людини. Несприйнятливість зазвичай обумовлена наявністю специфічного імунітету внаслідок перенесеного захворювання, побутової імунізації або вакцинації. При масовому зараженні в епідемічних осередках може захворіти до 40-50% людей.

Захворювання зустрічається у всіх кліматичних зонах та частинах світу. Проте більшою мірою воно поширене в країнах зі спекотним кліматом і низьким рівнем санітарно-комунального облаштування населення.

Патогенез. Розроблена ще у 1924-1934 рр.. Ш. Ашаром і В. Лаверна фазова теорія патогенезу черевного тифу збереглася загалом до цього часу. На її основі виділяють такі ланки патогенезу: впровадження збудника в організм, розвиток лімфаденіту, бактериемию, інтоксикацію, паренхіматозну дифузію, виділення збудника з організму, формування імунітету і відновлення гомеостазу. Наведена схема умовна, оскільки експериментально доведено, що, наприклад, проникнення збудників у кров відбувається вже в межах перших двох фаз. Отже, правильніше говорити про взаємообумовлених і часто збігаються за часом ланках патогенезу черевного тифу.

Для виникнення захворювання необхідно попадання в шлунково-кишковий тракт певної заражають дози мікробів-збудників. У дослідженнях на добровольцях американські автори [Hornick R. В.] встановили, що вона становить від 10 млн до 1 млрд мікробних клітин. Впровадження збудника відбувається в тонкій кишці, з просвіту якої сальмонели проникають в солітарні фолікули і Пейєрових бляшки, викликаючи лімфангіт. Потім мікроби потрапляють в мезентеріальні лімфатичні вузли, де вони розмножуються, і, прорвавши лімфатичний бар'єр, через грудну протока потрапляють в кров. Виникає бактеріємія, яка збігається з першими клінічними ознаками черевного тифу. У результаті бактерицидної дії крові частина мікробів гине з виділенням ендотоксин. Такий же процес відбувається і в лімфатичних вузлах. Циркулює в крові, ендотоксин викликає інтоксикацію організму різної інтенсивності.

ендотоксин має виражену нейротропну дію з токсичним ураженням нервових центрів і розвитком у них процесів гальмування. Клінічно це характеризується інфекційно-токсичної енцефалопатії, яка проявляється у своєрідній загальмованості хворих, затуманений свідомості. При тяжкому перебігу хвороби вона найбільш виражена і отримала назву тифозному стану (status typhosus). Ендотоксин діє також на симпатичні нервові закінчення чревного нерва (у місці виділення) і на вегетативні ганглії, що призводить до трофічних і судинних порушень в слизовій оболонці і лімфатичних утвореннях тонкої кишки. В результаті виникають кишкові виразки, з'являються метеоризм, іноді пронос. На користь подібного механізму виникнення виразкових уражень тонкої кишки при черевному тифі свідчать факти освіти східних по морфології виразок у експериментальних тварин при введенні черевнотифозними ендотоксин в абдомінальні вегетативні вузли [Казанцев А. П., Матковський В. С., 1985]. Ендотоксин S. typhi вражає також кістковий мозок, що проявляється лейкопенією.

Поразка ендотоксинів міокарда викликає його дистрофічні зміни, а в більш важких випадках -- токсичний міокардит. При тяжкому перебігу хвороби може розвинутися інфекційно-токсичний шок. При цьому відбувається порушення тонусу периферичних судин (артеріол і сфінктерів посткапілярних венул). Виникає депонування крові в периферичній руслі, вихід її рідкої частини в екстравазальний простір. Розвивається спочатку відносна, а потім абсолютна гиповолемия зі зменшенням венозного припливу до серця. Наростають гіпоксія, метаболічний ацидоз, порушення водно-електролітного балансу. Перебіг і прогноз інфекційно-токсичного шоку багато в чому визначаються серцево-судинною недостатністю, ураженням нирок ( "шокова нирка"), легень ( "шоковий легке") і печінки. В умовах тривалої черевно-тифозному ендотоксемії відбувається активація каллікреінкініновой системи, що може сприяти розвитку при черевному тифі інфекційно-токсичного шоку, гемодинамічних розладів, функціональних і морфологічних змін внутрішніх органів, порушень гемостазу.

Отже, у патогенезі черевного тифу провідну роль відіграє інтоксикація ендотоксинів. Однак велике значення має і сам збудник. Сальмонели тифу розносяться потоком крові по всьому організму і фіксуються в різних органах ( "паренхіматозна дифузія мікробами"), де вони захоплюються елементами мононуклеарних-фагоцитарної системи (МФС). Залежно від функціонального стану МФС мікроби в органах або гинуть, або обумовлюють різні вогнищеві ураження (менінгіти, остеомієліти, пієлітах, пневмонії, абсцеси).

Одночасно з дисемінацією сальмонел починається очищення організму шляхом виведення збудника різними органами виділення (нирки, травні залози кишечника, слинні, потові залози, печінка).

Найбільш інтенсивно бактерії виводяться через печінку, де основна маса їх гине, а інші виділяються з жовчю в просвіт кишечнику. Частина їх виводиться з випорожненнями в зовнішнє середовище, а частина знову впроваджується в лімфоїдні освіти тонкої кишки. Пов'язана з цим фактом гіпотеза про алергічному генезі формування виразок тонкої кишки наразі видається малоймовірним, оскільки черевному тифу НЕ властиві виражені алергічні реакції, а зміни кишечника можна пояснити токсичним дією ендотоксин як на периферичні вегетативні вузли та закінчення, так і безпосередньо на лімфатичні освіти кишечника.

Захисні реакції організму при черевному тифі розвиваються з початку виникнення інфекційного процесу. Вже на 4-5-й день хвороби в крові можна виявити специфічні антитіла, що відносяться до IgM. До 2-3-му тижні захворювання специфічний імуногенезу досягає найвищого розвитку (переважають О-антитіла IgM). В цей же час з'являються IgG-антитіла, титр яких у подальшому наростає, а антитіл IgM - знижується. Формування клітинного імунітету индуцируется антигенами сальмонел тифу в меншому ступені, ніж гуморального, що є наслідком глибокого дефіциту загального пулу Т-клітин і Т-хелперів, а також помірного зниження Т-супресорів.

Циклічний протягом черевного тифу може проявлятися п'ятьма періодами патогенетичних змін у тонкій кишці, іноді уражається і товста кишка. Перший період (1-й тиждень хвороби) характеризується значним набуханням групових лімфатичних фолікулів; другий (2-й тиждень) супроводжується некрозом цих утворень. Під час третього періоду відбувається відторгнення некротичних мас і формування виразок. Четвертий (3-4-й тиждень) називають періодом чистих виразок. У п'ятому періоді (5-6-й тиждень) відбувається загоєння виразок. При лікуванні антибіотиками патогенетичні зміни кишечника можуть розвиватися вже на тлі нормалізації температури тіла.

постінфекційної імунітет при черевному тифі є строго специфічним і може тривало зберігатися (15-20 років). Проте в даний час є спостереження повторних захворювань черевний тиф через порівняно короткі проміжки часу (1,5-2 року), що найчастіше пов'язують з порушенням імуногенезу в результаті антибіотикотерапії.

Симптоми і течія. Клінічна класифікація черевного тифу на увазі поділ його в залежності від клінічних форм - типова, атипова (абортивні, стерта); ступеня тяжкості - легка, среднетяжелой, важка; характеру течії - циклічний, рецидивуючий; наявності ускладнень - неускладнений, ускладнений.

Інкубаційний період триває найчастіше 9-14 днів (мінімальний - 7 днів, максимальний - 25 днів), що залежить від кількості що потрапили в організм мікробів. При інфікуванні хворих великою дозою збудника (при харчових спалахи) інкубаційний період, як правило, короткий, а захворювання протікає важче, ніж при водному шляху зараження.

У перебігу хвороби виділяють наступні періоди:  початковий;  розпал хвороби;  згасання основних клінічних проявів;  одужання.

У типових випадках черевного тифу захворювання починається поступово, іноді навіть важко встановити день початку хвороби. У хворих розвиваються виражена загальна слабкість, швидка стомлюваність, адинамія, помірна головний біль, можуть бути невеликі озноби. З кожним днем ці явища посилюються, підвищується температура тіла і до 4-7-го дня хвороби вона досягає максимуму. Наростає інтоксикація, посилюються головний біль і адинамія, знижується або зникає апетит, порушується сон (сонливість вдень, безсоння вночі). Стілець зазвичай затриманий, з'являється метеоризм. До 7-9-му дню хвороба досягає повного розвитку.

При обстеженні хворого в початковий період захворювання виявляють переважно симптоми загальної інтоксикації без виразних ознак органних уражень. Спостерігається загальмованість хворих, вони малорухливі, вважають за краще лежати із закритими очима, на запитання відповідають не відразу, коротко. Обличчя бліде, рідше злегка гиперемировано, кон'юнктивіту і герпетичної висипки зазвичай не буває. Шкіра суха, гаряча. У деяких випадках можлива гіперемія слизової оболонки зіва. Периферійні лімфатичні вузли, як правило, не збільшені, хоча у деяких хворих відзначаються збільшення і чутливість задньошийної і пахових лімфатичних вузлів. Характерна відносна брадикардія, у деяких хворих спостерігаються дікротія пульсу, приглушення тонів серця (або тільки I тону на верхівці). Артеріальний тиск знижується.

Над легкими вислуховують розсіяні сухі хрипи, що розцінюють як прояв специфічного черевнотифозними бронхіту. Пневмонія в цей період виявляється в окремих випадках. Мова звичайно сухий, обкладений сірувато-бурим нальотом, потовщений (є відбитки зубів по краях), кінчик і краю мови вільні від нальоту. Живіт помірно роздутий. Іноді відзначається укорочення перкуторного звуку в правій здухвинній області (симптом Падалки). При пальпації тут визначаються грубе бурчання сліпої кишки і підвищення больової чутливості. З 3-5-го дня хвороби збільшується селезінка, а до кінця 1-го тижня можна виявити збільшення печінки. Іноді черевний тиф починається у вигляді гострого гастроентериту або ентериту без вираженої загальної інтоксикації, коли в перші дні турбують нудота, блювота, рідкий стілець без патологічних домішок, розлиті болі в животі, а в подальшому з'являються характерні симптоми хвороби.

До 7-8-го дня захворювання настає період розпалу, коли з'являється ряд характерних ознак, що полегшують клінічну діагностику. Значне посилення інтоксикації виявляється в різкій загальмованості хворих, потьмарення свідомості (інфекційно-токсична енцефалопатія).

На шкірі з'являється характерна розеолезная висип. Елементів висипки зазвичай небагато, вони локалізуються на шкірі верхніх відділів живота і нижніх відділів грудної клітки. Розеола мономорфние з чіткими межами, кілька підносяться над рівнем шкіри (roseola elevata). Елементи існують від кількох годин до 3-5 днів. На місці Розеола залишається ледь помітна пігментація. Протягом гарячкового періоду може спостерігатися поява свіжих Розеола. При тяжких формах захворювання можливі геморагічні просякання елементів висипу, що є несприятливим прогностичною ознакою. Зберігаються відносна брадикардія та дікротія пульсу, ще більше знижується артеріальний тиск. Тони серця стають глухими. Приблизно в 1/3 хворих розвивається міокардіодистрофія, а в деяких випадках може виникнути специфічний інфекційно-токсичний міокардит. У цей період на тлі бронхіту може розвинутися пневмонія. Вона буває зумовлена як самим збудником, так і приєдналася вторинної флорою, частіше кокової. Зміни з боку органів травлення стають ще більш вираженими. Мова сухий, потрісканий, з відбитками зубів, покритий щільним брудно-бурим або коричневим нальотом (фулігінозний мова), краї та кінчик язика вільні від нальоту. Живіт значно роздутий, у деяких хворих стілець затриманий, у більшості спостерігається пронос (стілець ентерітного характеру). Більш чітко виявляються бурчання і болючість при пальпації в ілеоцекального області, а також симптом Падалки. Печінка і селезінка в цьому періоді завжди збільшені.

У періоді згасання основних клінічних проявів температура тіла політично знижується, а потім нормалізується. Зменшуються і згодом зникають явища загальної інтоксикації, головний біль. З'являється апетит, очиститься язик, зменшуються розміри печінки і селезінки.

Період реконва?? есценціі починається після нормалізації температури тіла і триває 2-3 тижні в залежно від ступеня тяжкості хвороби. Як правило, в цей час зберігаються підвищена стомлюваність і судинна лабільність.

Крім типових клінічних форм можуть спостерігатися атипові форми черевного тифу. До них відносяться абортивні і стерті клінічні форми. Абортивні форми хвороби характеризуються початком та розгортанням більш-менш характерних ознак захворювання, але зі швидким (через 5-7 днів, іноді через 2-3 дні), нерідко критичним, зниженням температури, зникненням симптомів і переходом у стадію одужання. До стертим форм відносять випадки черевного тифу з короткочасним субфебрильной лихоманкою, слабкими симптомами інтоксикації і відсутністю багатьох характерних ознак. Температура тіла на всьому протязі хвороби не перевищує 38оС, інтоксикація незначна, немає брадикардії, метеоризму, відсутня висип.

Згідно утвердженим уявленнями, гемограма при черевному тифі характеризується короткочасним, в перші 2-3 дні, помірним лейкоцитозом, який змінюється лейкопенією зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, ан-чи гіпоеозінофіліей, відносним лімфоцитоз. ШОЕ часто помірно збільшена. Лейкоцитоз в перші дні зазвичай залишається невиявленим.

В даний час клінічна картина черевного тифу істотно змінилася, що певною мірою пояснюється частим застосуванням антибіотиків і профілактичними щепленнями проти тіфо-паратіфозних захворювань. Почастішали легкі форми черевного тифу, при яких явища загальної інтоксикації виражені слабо, багато симптомів класичного перебігу хвороби відсутні. Лихоманка триває лише 5-7 днів (іноді 2-3 дні) навіть без використання антибіотиків. Частіше зустрічається гострий початок хвороби (у 60-80% хворих), а також збільшення лімфатичних вузлів. Труднощі в діагностиці представляють і атипично поточні випадки, наприклад, черевний тиф з клінічною картиною гострого гастроентериту і короткочасною лихоманкою (1-3 дні). У період реконвалесценції на тлі нормальної температури тіла можуть виникати ускладнення у вигляді перфорації кишкової виразки; такі хворі поступають у хірургічні стаціонари. Зазнали змін також і результати лабораторних досліджень. Так, майже у половини хворих спостерігається нормоцітоз, в крові зберігаються еозинофіли, серологічні реакції протягом всієї хвороби можуть залишатися негативними.

паратиф А і В - гострі інфекційні хвороби, які викликаються сальмонеллами і протікають як черевний тиф.

Збудником паратифу А є Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi А, паратифу В -- Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi B. Як і черевнотифозними бактерії, вони містять О-і Н-антигени, але не мають Vi-антигенів, володіють однаковими морфологічними властивостями, поділяються на фаготіпи. Джерелами інфекції при паратифі А є хворі люди і бактеріоносії, а при паратифі У ними можуть бути і тварини (велика рогата худоба, свині, домашня птиця). Патогенетичні і патолого-анатомічні порушення при паратифу А і В такі ж, як і при черевному тифі.

паратиф А і В дуже схожі за своїми клінічними ознаками і мають деякі клінічні особливості. Диференціювати їх між собою і від черевного тифу практично можливо тільки бактеріологічно - з виділення збудника. Відзначають лише деякі ознаки паратиф, що відрізняють їх від черевного тифу.

паратиф А. Зустрічається рідше, ніж черевний тиф і паратиф В. Частіше протікає у вигляді захворювань середньої тяжкості, але може давати і важкі форми хвороби. У початковий період спостерігаються гіперемія обличчя, ін'єкція судин склер, герпетична висип на губах, нежить, кашель. Висипання з'являється рано - вже на 4-7-й день хвороби, буває поліморфної (розеолезная, макулезная, макуло-папульозне і навіть петехіальний). Основний метод підтвердження діагнозу - бактеріологічний. Реакція Відаля зазвичай негативна протягом всієї хвороби (у деяких випадках - Позитивна в дуже низьких титрах). Ускладнення і рецидиви в даний час спостерігаються дещо рідше, ніж при черевному тифі.

паратиф В. Клінічно паратиф У протікає легше, ніж черевний тиф, хоча зустрічаються і важкі форми з гнійними септичними ускладненнями. Хвороба часто починається раптово з явищ гострого гастроентериту і тільки потім приєднуються симптоми, схожі з клінічними проявами черевного тифу. Температурна крива відрізняється великим добовим розмахом, часто хвилеподібна. Висипання з'являється на 4-6-й день хвороби, розеолезная, але більш рясна, ніж при черевному тифі. Діагноз підтверджується виділенням збудника, проте можна використовувати і серологічні реакції, особливо при постановці їх у динаміці.

Ускладнення. Найбільш небезпечними ускладненнями тіфо-паратіфозних захворювань (ТПЗ) є перфорація кишкових виразок, кишкова кровотеча і інфекційно-токсичний шок. Нерідко спостерігаються пневмонія і міокардит, рідше - інші ускладнення: холецистохолангіт, тромбофлебіт, менінгіт, паротит, артрити, пієлонефрити, інфекційний психоз, ураження периферичних нервів.