Псевдотуберкульозу

псевдотуберкульозу (далекосхідної скарлатиноподібної лихоманка) - гостре інфекційне захворювання, що характеризується поліморфізмом клінічних проявів з переважним ураженням шлунково-кишкового тракту, шкіри і опорно-рухового апарату.

Збудник псевдотуберкульозу відноситься до сімейства Enterobacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia pseudotuberculosis. Грамнегативні палички розміром 0,8-2x0 ,4-0, 6 мкм не вимоглива до живильних речовин. Росте на звичайних і збіднених середовищах, позбавлених азотовмісних речовин і органічних сполук вуглецю. Містить соматичний О-і жгутикових Н-антигени. За О-антигену виділяють 8 серологічних варіантів збудника псевдотуберкульозу. Захворювання у людини найчастіше викликають I і III, рідше II, IV, V та інші серовар. При руйнуванні мікробних клітин виділяється ендотоксин, у деяких штамів виявлена здатність до продукції екзотоксинів. Важливою властивістю збудника є здатність рости на поживних середовищах при низьких температурах. Так Yersinia pseudotuberculosis здатна розмножуватися при температурі +4- +8 оС. Вона стійка до повторного заморожування, здатна тривалий час існувати в грунті, воді, на різних харчових продуктах, а в умовах низької температури і підвищеної вологості - розмножуватися і накопичуватися. Збудник псевдотуберкульозу швидко гине при висиханні, дії прямого сонячного світла, високої температури, при кип'ятінні гине через 10-30 сек. Засоби для дезінфекції речовини (3% розчин хлораміну, 3-5% розчин карболової кислоти і лізолу, розчин сулеми 1:1000 та ін) вбивають псевдотуберкулезний мікроб протягом 1-2 ч.

Збудник псевдотуберкульозу поширений в природі надзвичайно широко. Він виділений з органів і фекалій багатьох видів ссавців, птахів, земноводних, членистоногих, а також з змивів з овочів, коренеплодів, з фуражу, грунту, пилу, води. Однак основним резервуаром збудника і джерелом захворювань людини є синантропні та інші гризуни. Вони високо сприйнятливі до псевдотуберкулезному мікроби, поширені практично повсюдно, завжди мають можливість інфікувати своїми виділеннями продукти харчування, воду і грунт, де збудник не тільки зберігається тривалий час, але за певних умов і розмножується. Іншим резервуаром псевдотуберкулезних бактерій є грунт. Часте виявлення в ній збудника пов'язано не тільки із забрудненням випорожненнями тварин, але і з наявністю у псевдотуберкулезного мікроба сапрофітіческіх здібностей. Людина, як правило, джерелом зараження псевдотуберкульозу не є.

Провідний шлях передачі інфекції - харчовий. До основних чинників передачі відносяться овочеві страви (салати з овочів) і молочні продукти, що вживаються в їжу без попередньої термічної обробки. Накопичення збудника в продуктах сприяє збереження їх в овочесховищах і холодильниках.

Друге місце займає водний шлях передачі. Він зазвичай реалізується при вживанні води з відкритих водойм. Можливі й інші шляхи передачі інфекції, але вони істотного значення в епідеміології псевдотуберкульозу не мають.

спорадична захворюваність псевдотуберкульозу людини спостерігається протягом усього року, хоча є чітко виражений сезонний підйом в зимово-весняний період, коли добова температура повітря коливається від -5 до +10 оС. Групові захворювання зустрічаються в організованих колективах та пов'язані з харчуванням із загального харчоблоку (дитячі установи, навчальні заклади, військові частини, інші установи).

Патогенез. Збудник псевдотуберкульозу потрапляє в шлунково-кишковий тракт з інфікованою їжею або водою. Подолавши захисний бар'єр шлунка, мікроби фіксуються в клітинах лімфоїдного апарату кишечнику, звідти проникають в регіонарні мезентеріальні лімфатичні вузли, викликаючи їх запалення. На цій стадії, як правило, клінічних проявів хвороби немає, захворювання протікає в латентній формі, а в разі неспроможності бар'єру регіонарних лімфатичних вузлів мікроби потрапляють у кров'яне русло і різні органи, відбувається їх масова загибель, що супроводжується вивільненням великої кількості ендотоксин, з'являються клінічні симптоми хвороби (лихоманка, інтоксикація, ураження органів). Збудник фіксується в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів. Ці патогенетичні чинники обумовлюють можливість розвитку генералізованої форми захворювання і пояснюють поліморфізм клінічної картини псевдотуберкульозу. Патологоанатомічна картина при тяжкому перебігу хвороби свідчить про поразку всіх органів і систем. У органах багатих макрофагальні елементами визначаються псевдотуберкулезние вогнища - "гранульоми", а іноді й мікроабсцеси, в інших органах відзначаються неспецифічні зміни дистрофічного характеру. При тривалому впливі псевдотуберкулезних мікробів та їх токсинів у хворих відбувається сенсибілізація організму з наступною появою ряду алергічних симптомів. Імунітет при псевдотуберкульозу розвивається повільно, зберігається короткий період, іноді не формується зовсім, у зв'язку з чим можливі загострення, рецидиви й повторні захворювання. Заключним ланкою патогенезу псевдотуберкульозу служить звільнення організму від збудника і одужання.

Симптоми і течія. Інкубаційний період від 3 до 18 днів, в середньому 10 днів. Захворювання починається гостро без вираженої продроми. З'являється озноб, головний біль, нездужання, біль у м'язах і суглобах, безсоння, першіння в горлі, кашель. Температура тіла підвищується до 38-40оС. Поряд із симптомами загальної інтоксикації у частини хворих на перший план виступають ознаки ураження шлунково-кишкового тракту (болі в животі різної локалізації, нудота, блювота, пронос). Шкіра суха та гаряча, нерідко спостерігаються одутлість і гіперемія обличчя і шиї - симптом "капюшона", блідий носогубний трикутник, обмежена гіперемія і набряклість кистей і стоп - симптоми "рукавичок" і "шкарпеток", ін'єкція судин кон'юнктів повік та очних яблук, дифузна гіперемія слизової оболонки ротоглотки іноді з точкової або мелкопятністой енантема. Мовою - білий наліт. Пульс відповідає температурі. Артеріальний тиск знижується, наголошується судинна лабільність. На 1-6-й, частіше на 2-4-й день хвороби з'являється яскраво-червона точкова висип на нормальному або субіктерічном тлі шкіри. Поряд з точкового, скарлатиноподібної спостерігається і мелкопятністая висип, у ряді випадків вся вона має макулезний характер. Окремі елементи або вся висип можуть носити геморагічний характер. Іноді висип з'являється лише на обмежених ділянках шкіри. Незалежно від характеру висипання та її кількості вона розташовується на симетричних ділянках. Визначаються позитивні симптоми Паста, Мозера, Кончаловського-румпель-Лееда. Висипання зберігається від декількох годин до 8 днів і зникає безслідно.

У період розпалу хвороби артралгії спостерігаються у 50-70% хворих. У ряді випадків артралгії настільки виражені, що призводять до знерухомлення пацієнтів. Мова очищується від нальоту, набуваючи яскраво-малинове забарвлення. Болі в животі локалізуються в ілеоцекального області, інтенсивність їх різна, іноді болі в животі є домінуючим симптомом. При пальпації живота в ілеоцекального області спостерігаються хворобливість і уручну. Крім того, у ряді випадків в правій здухвинній ділянці при перкусії укорочений перкуторний звук, спостерігаються напруга м'язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини. Цей симптомокомплекс обумовлений розвитком мезаденіта, термінального ілеїт або апендициту.

Нерідко хворі скаржаться на тяжкість і біль у правому підребер'ї. Визначається збільшена болюча печінка, жовтяничне забарвлення шкіри та склер, фіксується потемніння сечі, виявляється уробілінемія, гіпербілірубінемія, підвищена активність трансфераз. Селезінка збільшується у 10-18% хворих.

У гострому періоді можливе токсичне ураження нирок, яке характеризується скороминучим альбумінурія, мікрогематурії і циліндрурія. Гемограма свідчить про токсичне ураження кровотворних органів, визначається нейтрофільний лейкоцитоз (10-26o109/л), збільшення відсотка незрілих паличкоядерних нейтрофілів, еозинофілія (5-26%), тромбоцитопенія (60-130o109/л). Швидкість осідання еритроцитів 20-40 мм/год, рідше до 60 мм/год

псевдотуберкульозу може протікати із загостреннями і рецидивами. Загострення характеризується погіршенням загального стану, підвищенням температури тіла, появою нових органних уражень або посиленням згасаючих симптомів.

Рецидив виникає після періоду удаваного одужання. Через 1-3 тижнів знову з'являються типові ознаки хвороби. Рецидивів буває 1-2, рідше 3 і більше.

Відомо кілька клінічних класифікацій псевдотуберкульозу. У практиці залишається класифікація, відображає основні клінічні прояви, тяжкість і перебіг хвороби (табл. 1).

Клінічні форми виділені на підставі переважного синдрому ураження органів, при кожній з них можуть бути симптоми будь-якої іншої форми, але вони не є провідними. Кожна з клінічних форм дає орієнтацію в підході до етіотропної та патогенетичного лікування, дозволяє визначити комплекс лабораторних і функціональних досліджень. Виділяють черевної, жовтяничним, артралгіческую, екзантемную, катаральну, змішану, генералізовану, стерту та латентну форми.

Абдомінальна форма протікає з переважанням синдрому ураження шлунково-кишкового тракту (болі в животі, нудота, блювота, пронос, ознаки термінального ілеїт, мезаденіта, апендициту). Жовтяничне - болі у правому підребер'ї, потемніння сечі, желтушность шкіри та склер, збільшення печінки, білірубінемія, гіпертрансаміназемія. Артралгіческая - виражені артралгії, знерухомлених хворих. Екзантемная - екзантема, симптоми "капюшона", "рукавичок", "шкарпеток". Катаральна - кашель, нежить, першіння і болю в горлі, гіперемія і набряк слизової оболонки ротоглотки. Змішана - до неї відносяться захворювання, що протікають з чітко вираженими ознаками двох клінічних форм. Наприклад, абдомінальної та жовтяничній. Генералізована - все синдроми або принаймні три виражені настільки яскраво, що важко виявити переважання одного з них. Стерта і латентна форми - виявляються лише при цілеспрямованому лабораторному обстеженні в осередку псевдотуберкульозу.

Ускладнення. Найбільш частими ускладненнями псевдотуберкульозу є алергічні симптоми: кропив'янка, набряк Квінке, реактивні артрити, вузлувата еритема, синдром Рейтера. Рідше спостерігаються псевдотуберкулезний менінгіт і менінгоенцефаліт, нефрит, гостра ниркова недостатність, міокардит, пневмонія.

Діагноз і диференціальний діагноз. Клінічний діагноз грунтується на поєднанні характерних для псевдотуберкульозу ознак: гострий початок захворювання, синдром загальної інтоксикації, лихоманка, ураження шкіри (висип, симптоми "капюшона", "рукавичок", "шкарпеток"), катаральне запалення слизової оболонки ротоглотки, ознаки ураження шлунково-кишкового тракту, синдром гепатиту, ураження суглобів, алергічні симптоми, зміни крові та сечі. Допоміжне значення має епідеміологічний анамнез. У встановленні остаточного діагнозу вирішальну роль мають лабораторні методи - бактеріологічний і серологічний. Виділення збудника від хворого в гострому періоді хвороби можливо з фекалій, сечі, мазків слизу з ротоглотки, віддалених апендиксів і мезентеріальних лімфатичних вузлів. Використовують методику Паттерсона і Кука, засновану на здатності Y. pseudotuberculosis рости при зниженій температурі в середовищі підрощування (стерильний фосфатно-сольовий буфер рН 7,4, Середа Серова та ін.) При прямому посіві крові на живильні середовища отримати гемокультури не вдається, однак виділення збудника можливо шляхом біопробах на тваринах.

У серологічної діагностиці використовують реакції аглютинації (РА) та непрямої гемаглютинації (РНГА). Діагностичним титром може вважатися для РА 1:200, для РНГА 1:100. Вірогідним діагностичним критерієм при використанні даних методів є чотириразове наростання титру специфічних антитіл у динаміці захворювання при дослідженні парних сироваток. Використання серологічних методів, заснованих на виявленні специфічних антитіл до антигенів іерсіній, має ряд серйозних недоліків, основними з яких є невисока специфічність та пізні терміни підтвердження діагнозу.

Використання як діагностикуми очищеної псевдотуберкулезной гіперімунна сироватки дозволило створити кілька експрес-методів виявлення антигенів іерсіній в організмі хворих: РНГА, РНІФ (реакція непрямої иммунофлуоресценции), РКА (реакція коагглютінаціі), латекс-аглютинація, ІФА (імуноферментний аналіз). Ці методи дозволяють виявити антигени іерсіній в різних біологічних середовищах організму в перші дні захворювання.

В даний час апробовані і в найближчому майбутньому знайдуть широке практичне застосування для діагностики псевдотуберкульозу такі сучасні методи, як іммуноблотінга і полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Ці методи значно збільшують ймовірність правильного лабораторного діагнозу вже при першому обстеженні хворого. Так, для постановки діагнозу за допомогою ПЛР досить кілька молекул ДНК іерсіній в досліджуваному матеріалі.