Інфекційний мононуклеоз

Інфекційний мононуклеоз (синоніми: хвороба Філатова, залозиста лихоманка, моноцитарна ангіна, хвороба Пфейфера та ін; infectious mononucleosis - англ.; infectiose Mononukleos - нім.) - хвороба, зумовлена вірусом Епстайна-Барра, характеризується лихоманкою, генералізованої лімфаденопатією, тонзиліт, збільшенням печінки і селезінки, характерними змінами гемограми, у ряді випадків може приймати хронічний перебіг.

Збудник - вірус Епстайна-Барра - є В-лімфотропних вірус людини, що відноситься до групи вірусів герпесу (родина - Gerpesviridae, підродину Gammaherpesvirinae). Це вірус герпесу людини типу 4. У цю групу, крім того, входять 2 типи вірусу простого герпесу, вірус вітряної віспи - зостер і цитомегаловірус. Вірус містить ДНК; віріон складається з капсида діаметром 120-150 нм, оточеного оболонкою, яка містить ліпіди. Вірус Епстайна-Барра володіє тропізмом до В-лімфоцитів, які володіють поверхневими рецепторами для цього вірусу. Крім інфекційного мононуклеозу, цей вірус грає етіологічну роль у лімфомі Беркіта, при назофарингеальної карциномі і при деяких лімфомах в осіб з ослабленим імунітетом. Вірус може тривалий час персистувати в клітинах хазяїна у вигляді латентної інфекції. Він має антигенні компоненти, спільні з іншими вірусами групи герпесу. Тим штамами вірусу, виділеними від хворих різними клінічними формами мононуклеозу, немає істотних відмінностей.

Джерело інфекції - хвора людина, в тому числі і хворі стертими формами хвороби. Захворювання малоконтагіозно. Передача інфекції відбувається повітряно-крапельним шляхом, але частіше зі слиною (наприклад, при поцілунках), можлива передача інфекції при переливанні крові. Вірус виділяється в зовнішнє середовище протягом 18 місяців після первинної інфекції, що доведено дослідженнями матеріалу, взятого з ротоглотки. Якщо взяти змиви з ротоглотки у серопозитивних здорових осіб, то у 15-25% також виявляється вірус. За відсутності клінічних проявів віруси виділяються в зовнішнє середовище періодично. При зараженні добровольців змивами із зіву хворих інфекційним мононуклеозом у них виникали виразні лабораторні зміни, характерні для мононуклеозу (помірний лейкоцитоз, збільшення числа одноядерних лейкоцитів, підвищення активності амінотрансфераз, гетерогемагглютінація), проте розгорнутої клінічної картини мононуклеозу не було ні в одному випадку. Мала контагіозність пов'язана з високим відсотком імунних осіб (понад 50%), наявністю стертих та атипових форм мононуклеозу, які зазвичай не виявляються. Близько 50% дорослого населення переносять інфекцію у підлітковому віці. Максимальна частота інфекційного мононуклеозу у дівчаток відзначається у віці 14-16 років, у хлопчиків - у 16-18 років. Дуже рідко хворіють особи старше 40 років. Однак у ВІЛ-інфікованих реактивація вірусу Епстайна-Барра може наступати в будь-якому віці.

Патогенез. При потраплянні вірусу Епстайна-Барра зі слиною воротами інфекції і місцем його реплікації служить ротоглотки. Продуктивну інфекцію підтримують В-лімфоцити, які є єдиними клітинами, що мають поверхневі рецептори для вірусу. Під час гострої фази хвороби специфічні вірусні антигени виявляють в ядрах більш 20% циркулюючих В-лімфоцитів. Після стихання інфекційного процесу віруси можна виявити лише в одиничних В-лімфоцитах і епітеліальних клітинах носоглотки. Частина уражених клітин гине, що вивільняється вірус інфікує нові клітини. Порушується як клітинний, так і гуморальний імунітет. Це може сприяти суперінфекції і нашарувань вторинної інфекції. Вірус Епстайна-Барра має здатність вибірково вражати лімфоїдну і ретикулярну тканину, що виражається в генералізованої лімфаденопатія, збільшення печінки та селезінки. Посилення мітотичної активності лімфоїдної і ретикулярної тканини призводить до появи у периферичній крові атипових мононуклеарів. Інфільтрація одноядерними елементами може спостерігатися в печінці, селезінці та інших органах. З гіперплазією ретикулярної тканини пов'язані гіпергаммаглобулінемія, а також підвищення титру антитіл гетерофільних, які синтезуються атиповими мононуклеарами. Імунітет при інфекційному мононуклеозі стійкий, реінфекція призводить лише до підвищення титру антитіл. Клінічно виражених випадків повторних захворювань не спостерігається. Несприйнятливість пов'язана з антитілами до вірусу Епстайна-Барра. Інфекція має широке поширення у вигляді безсимптомних і стертих форм, тому що антитіла до вірусу виявляються у 50-80% дорослого населення. Тривалий персистирование вірусу в організмі обумовлює можливість формування хронічного мононуклеозу і реактивації інфекції при ослабленні імунітету. У патогенезі інфекційного мононуклеозу грає роль нашарування вторинної інфекції (стафілокок, стрептокок), особливо у хворих з некротичними змінами в зіві.

Симптоми і течія. Інкубаційний період від 4 до 15 днів (найчастіше близько тижня). Захворювання, як правило, починається гостро. До 2-4-го дня хвороби лихоманка і симптоми загальної інтоксикації досягають найвищої виразності. З перших днів з'являються слабкість, головний біль, міалгія і артралгія, дещо пізніше - біль у горлі при ковтанні. Температура тіла 38-40 ° С. Температурна крива неправильного типу, іноді з тенденцією до хвилеподібно, тривалість лихоманки 1-3 тижнів, рідше довше.

Тонзиліт з'являється з перших днів хвороби або з'являється пізніше на тлі лихоманки та інших ознак хвороби (з 5-7-го дня). Він може бути катаральним, лакунарним або виразково-некротичним з утворенням фібринозних плівок (нагадують іноді дифтерійні). Некротичні зміни в зіві виражені особливо сильно у хворих зі значним агранулоцитозом.

лімфаденопатія спостерігається майже у всіх хворих. Найчастіше вражаються углочелюстние і задньоийні лімфатичні вузли, рідше - пахвові, пахові, кубітальние. Уражаються не тільки периферичні лімфатичні вузли. У деяких хворих може спостерігатися досить виражена картина гострого мезаденіта. У 25% хворих відзначається висип. Терміни появи і характер висипки змінюються в широких межах. Найчастіше вона з'являється на 3-5-й день хвороби, може мати макулопапульозний (коре подібна) характер, мелкопятністий, розеолезний, папульозний, петехіальні. Елементи висипки тримаються 1-3 дні і безслідно зникають. Нових висипань зазвичай не буває. Печінка і селезінка збільшені у більшості хворих. Гепатоспленомегалія з'являється з 3-5-го дня хвороби і тримається до 3-4 тижні і більше. Особливо виражені зміни печінки при жовтяничних формах інфекційного мононуклеозу. У цих випадках збільшується вміст сироваткового білірубіну і підвищується активність амінотрансфераз, особливо АсАТ. Дуже часто навіть при нормальному зміст білірубіну підвищується активність лужної фосфатази.

В периферичній крові відмічається лейкоцитоз (9-10o109/л, іноді більше). Число одноядерних елементів (лімфоцити, моноцити, атипові мононуклеари) до кінця 1-го тижня досягає 80-90%. У перші дні хвороби може спостерігатися нейтрофилез з палочкоядерним зрушенням. Мононуклеарних реакція (в основному за рахунок лімфоцитів) може зберігатися 3-6 місяців і навіть кілька років. У реконвалесцентів після інфекційного мононуклеозу інше захворювання, наприклад, гостра дизентерія, грип та інші, може супроводжуватися значним збільшенням числа одноядерних елементів.

Єдиної класифікації клінічних форм інфекційного мононуклеозу немає. Деякі автори виділяли до 20 різних форм і більше. Існування багатьох з цих форм викликає сумнів. Слід враховувати, що можуть бути не тільки типові, але і атипові форми захворювання. Останні характеризуються або відсутністю будь-якого основного симптому хвороби (тонзиліту, лімфаденопатії, збільшення печінки та селезінки), або переважанням і незвичайною виразністю одного із проявів її (екзантема, некротичний тонзиліт), або виникненням незвичних симптомів (наприклад, жовтяниці при жовтяничній формі мононуклеозу), або інших проявів, які в даний час відносять до ускладнень.

Хронічний мононуклеоз (хронічна хвороба, зумовлена вірусом Епстайна-Барра). Тривалий персистирование збудника інфекційного мононуклеозу в організмі не завжди проходить безсимптомно, у деяких хворих з'являються клінічні прояви. Враховуючи, що на тлі персистуючої (латентної) вірусної інфекції можуть розвиватися самі різні хвороби, необхідно чітко визначити критерії, що дозволяють відносити прояви хвороби до хронічного мононуклеозу. До таких критеріїв можна віднести за даними S. Е. Straus (1988) наступні:

I. Перенесене не більше ніж за 6 міс важке захворювання, діагностували як первинне захворювання інфекційним мононуклеозом або асоційоване з незвичайно високими титрами антитіл до вірусу Епстайна-Барра (антитіла класу IgM) до капсидного антигену вірусу в титрі 1:5120 і вище або до раннього вірусного антигену в титрі 1:650 і вище.

II. Гістологічно підтверджене залучення до процесу ряду органів:
1) інтерстиціальна пневмонія;
2) гіпоплазія елементів кісткового мозку;
3) увеїт;
4) лімфаденопатія;
5) персистуючий гепатит;
6) спленомегалія.

III. Наростання кількості вірусу Епстайна-Барра в уражених тканинах (доведене методом антікомплементарной иммунофлуоресценции з ядерним антигеном вірусу Епстайна-Барра).

Клінічні прояви хвороби у пацієнтів, відібраних за цими критеріями, досить різноманітні. Майже в усіх випадках загальна слабкість, швидка стомлюваність, поганий сон, головний біль, біль у м'язах, у деяких помірне підвищення температури тіла, збільшення лімфатичних вузлів, пневмонія, увеїти, фарингіти, нудота, болі в животі, діарея, іноді блювота. Далеко не у всіх хворих було збільшення печінки і селезінки. Інколи з'являлася екзантема, трохи частіше спостерігалася герпетична висип як у вигляді орального (26%), так і генітального (38%) герпесу. При дослідженні крові відзначалася лейкопенія, тромбоцитопенія. Ці прояви схожі з проявами багатьох хронічних інфекційних хвороб, від яких часом важко диференціювати хронічний мононуклеоз, крім того, можуть бути і поєднані захворювання.

На тлі латентної інфекції вірусом Епстайна-Барра може відбутися ВІЛ-інфікування, що зустрічається досить часто. ВІЛ-інфікування призводить до активізації мононуклеозной інфекції. При цьому частіше починає виявлятися вірус Епстайна-Барра в матеріалі, взятому з носоглотки, змінюються титри антитіл до різних компонентів вірусу. Допускається можливість виникнення лімфом у ВІЛ-інфікованих, обумовлених вірусом Епстайна-Барра. Однак генералізації інфекції з тяжким ураженням центральної нервової системи та внутрішніх органів на відміну від інших інфекцій, спричинених вірусами групи герпесу, при мононуклеозі звичайно не спостерігається.

Злоякісні новоутворення, пов'язані з вірусом Епстайна-Барра, не можна відносити до варіантами перебігу мононуклеозу. Це самостійні нозологічні форми, хоча й обумовлені тим же збудником, що і інфекційний мононуклеоз. До таких хвороб відноситься лімфома Беркіта. Хворіють переважно діти старшого віку, хвороба характеризується появою внутрішньочеревно пухлин. У Китаї поширена апластична карцинома носоглотки. Встановлено зв'язок цієї хвороби з інфекцією вірусом Епстайна-Барра. З цим вірусом пов'язують і виникнення лімфатичних лімфом в осіб з ослабленим імунітетом.

Ускладнення. При інфекційному мононуклеозі ускладнення виникають не дуже часто, але можуть бути дуже важкими. До гематологічним ускладнень відноситься аутоіммунна гемолітична анемія, тромбоцитопенія і гранулоцитопенія. Однією з частих причин смерті хворих мононуклеозом є розрив селезінки. Різноманітні неврологічні ускладнення: енцефаліт, паралічі черепних нервів, у тому числі параліч Белла або прозопоплегія (параліч мімічної мускулатури, обумовлений ураженням лицьового нерва), менінгоенцефаліт, синдром Гійена-Барре, поліневрит, поперечний мієліт, психоз. Може розвинутися гепатит, а також кардіологічні ускладнення (перикардит, міокардит). З боку органів дихання іноді спостерігається інтерстиціальна пневмонія та обструкція дихальних шляхів.

Гемолітична анемія триває 1-2 міс. Невелика тромбоцитопенія зустрічається при мононуклеозі досить часто і не є ускладненням, до останнього слід відносити лише різко виражену тромбоцитопенія, так само як гранулоцитопенія є звичайним проявом хвороби, а ускладненням можна вважати лише важку гранулоцитопенії, яка може привести до загибелі хворого. З неврологічних ускладнень частіше спостерігається енцефаліт і параліч черепних нервів. Зазвичай ці ускладнення проходять мимоволі. Поразка печінки є обов'язковим компонентом клінічної картини інфекційного мононуклеозу (збільшення печінки, підвищення активності сироваткових ферментів та ін.) Ускладненням можна вважати гепатит, що протікає з вираженою жовтяницею (жовтяничним форми мононуклеозу). Збільшення лімфатичних вузлів, розташованих в області глотки або близько трахейне лімфатичних вузлів, може викликати обструкцію дихальних шляхів, що вимагають іноді хірургічного втручання. Мононуклеозние вірусні пневмонії спостерігаються дуже рідко (у дітей). Причинами смерті при мононуклеозі можуть бути енцефаліт, обструкція дихальних шляхів і розрив селезінки.

Діагноз і диференціальний діагноз. Розпізнавання грунтується на провідних клінічних симптомах (лихоманка, лімфаденопатія, збільшення печінки та селезінки, зміни периферичної крові). Велике значення має гематологічне дослідження. Характерні збільшення числа лімфоцитів (понад 15% в порівнянні з віковою нормою) і поява атипових мононуклеарів (понад 10% всіх лейкоцитів). Однак не слід переоцінювати діагностичне значення лейкоцитарної формули. Збільшення числа одноядерних елементів і поява атипових одноядерних лейкоцитів можуть спостерігатися при ряді вірусних хвороб (цитомегаловірусна інфекція, кір, краснуха, гострі респіраторні захворювання та ін.)

З лабораторних методів використовують ряд серологічних реакцій, що представляють собою модифікації реакції гетерогемагглютінаціі. Найбільш поширеними є:

- реакція Пауля-Буннеля (реакція аглютинації баранячих еритроцитів), діагностичний титр 1:32 і вище (часто дає неспецифічні результати);
- реакція ХД/ПБД (реакція Хенгенуціу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давідсона) вважається позитивною, коли в сироватці крові хворого є антитіла, аглютинативна баранячі еритроцити, причому ці антитіла адсорбуються (виснажуються) при обробці сироватки екстрактом з еритроцитів бика і не адсорбуються при обробці сироватки екстрактом нирки морської свинки;
- Реакція Ловріка; на скло наносять 2 краплі сироватки хворого; до однієї краплі додають нативні еритроцити барана, до іншої - еритроцити барана, оброблені папаїном; якщо сироватка хворого аглютинативна нативні і не аглютинативна оброблені папаїном еритроцити, або аглютинативна їх значно гірше, то реакція вважається позитивною;
- реакція Гоффа і Бауера - аглютинація сироваткою крові хворого формалінізірованних кінських еритроцитів (4% суспензія), реакція проводиться на склі, результати враховують через 2 хв;
- Реакція Лі-Давідсона - аглютинація формалінізірованних еритроцитів барана в капілярах; був запропонований ряд інших модифікацій, але вони не знайшли широкого застосування.

Специфічні методи дозволяють лабораторно підтвердити первинну інфекцію. Для цієї мети найбільш інформативним є визначення антитіл до вірусного капсид, пов'язаних з імуноглобулінами класу IgM, які з'являються одночасно з клінічними симптомами і зберігаються протягом 1-2 міс. Однак технічно їх виявити досить складно. Реакція ця позитивна у 100% хворих. Антитіла до ядерних антигенів вірусу Епстайна-Барра з'являються лише через 3-6 тижні від початку захворювання (у 100% хворих) і зберігаються протягом усього життя. Вони дозволяють виявити сероконверсії при первинній інфекції. Визначення антитіл, що відносяться до імуноглобулінів класу IgG, в основному використовується для епідеміологічних досліджень (вони з'являються у всіх, які перенесли інфекцію вірусом Епстайна-Барра і зберігаються протягом всі?? життя). Виділення вірусу досить складно, трудомістке й діагностичної практиці зазвичай не використовується.

Інфекційний мононуклеоз необхідно диференціювати від ангіни, локалізованої форми дифтерії зіва, цитомегаловірусної інфекції, від початкових проявів ВІЛ-інфекції, від ангінозний форм лістеріозу, вірусного гепатиту (жовтяничним форми), від кору (при наявності рясної макуло-папульозний висипки), а також від захворювань крові, що супроводжуються генералізованої лімфаденопатією. Вірусні діареї (diarrhea virale)         Додатково:                 Посилання    Інфекційні хвороби (для фахівців)                             

Вірусні діареї - гострі захворювання, обумовлені групою різних вірусів, що характеризуються помірно вираженою інтоксикацією і переважним ураженням органів травлення.

Діареї і гастроентериту можуть бути обумовлені різними вірусами. Ця група так званих дрібних круглих вірусів (smol roundviruses), до якої входять віруси:  Норфолк (Norwalk) і споріднені йому віруси      (Hawaii, Snow Mountain, Taunton).  Кальцівіруси (Calciviruses).  Астровіруси (Astroviruses).  Інші дрібні круглі віруси (Wollan, Ditchling,      Cockle).

Вони відрізняються округлої формою, невеликими розмірами (20-35 нм), мають загальні властивості, культивування цих вірусів поки не розроблено. Крім того, діареї можуть бути обумовлені аденовірусами (типи 40 і 41), коронавірусу, ентеровірусу. Етіологія цих хвороб найчастіше залишається нерозшифровані, тому що захворювання відрізняються короткочасністю і доброякісний перебіг. Про цю групу захворювань можна думати, якщо виключена бактеріальна (шигельоз, ешеріхіоз, сальмонельоз, кампілобактеріоз), ротавірусна і паразитарна (лямбліоз) природа збудників, особливо якщо мова йде про групових захворюваннях у дитячих колективах.

Епідеміологія. Захворювання цієї групи широко поширені у всіх країнах світу. Наприклад, у 58-70% дорослих людей, які проживають як у що розвиваються, так і в розвинених країнах, є в сироватці крові антитіла до вірусу Норфолк. У розвинених країнах з цим вірусом пов'язано близько 30% всіх епідемій небактеріальних гастроентеритів. Поширення подібних до нього вірусів (Гавайська вірус, вірус Сніжних гір і ін) вивчена недостатньо.

Захворювання, обумовлені кальцівірусамі, частіше виявлялися у Великобританії і в Японії. Вони були причиною проносів у дітей в 0,2-6,6% випадків. Крім клінічно виражених форм відзначався більш широке поширення безсимптомного перебігу інфекції кальцівірусамі. Так, у Хаустон антитіла до кальцівірусам виявлені у 25% дітей у віці 4-11 місяців і у 100% дітей у віці 4 років. З астровірусамі пов'язано близько 8% гастроентеритів у дітей і близько 2% діарейним захворювань без ознак гастроентериту. Антитіла до цих вірусів виявлені у 64% дітей у віці до 4 років і у 87% - у віці до 10 років. Кишкові аденовіруси (типи 40 і 41) відносно рідко викликають гастроентериту (2,6%). Поширення інших дрібних вірусів і коронавірусів вивчено недостатньо. Зараження відбувається аліментарним шляхом (забруднені продукти, що не піддаються термічній обробці - салат, морозиво і т. п.).

Патогенез. Відсутність виражених проявів загальної інтоксикації і ознак генералізації інфекції свідчить, що основні зміни відбуваються в області воріт інфекції. Віруси порушують структуру тонкого кишечника, при цьому коротшають ворсинки клітин, відбувається гіперплазія крипт. У шлунку і товстому кишечнику морфологічних змін не виникає. Відзначається помірна стеаторея, порушення всмоктування вуглеводів, зниження активності деяких ферментів. Змін аденілатціклазной активності не виявлялося. Перенесена в дитинстві інфекція (клінічно виражена або інаппарантная) призводить до розвитку стійкого імунітету.

Симптоми і течія. Інкубаційний період у більшості випадків триває від 18 до 72 ч. Захворювання може протікати у вигляді гастроентериту і ентериту. Захворювання починається гостро з появи болю в животі, нудоти, потім з'являється блювота і пронос або тільки діарея без ознак ураження шлунка. Температура тіла підвищується приблизно у 50% хворих, інфікованих вірусом Норфолк, і у 80% при інфекції астровірусамі, температура звичайно субфебрильна і спостерігається протягом 1-2 днів. Стілець рідкий, водянистий, при астровірусной інфекції в екскрементах може бути домішка слизу (у 55%) і навіть крові (у 7%); дегідратація понад 5% маси тіла спостерігається рідко (у 5% хворих).