Кліщовий енцефаліт

Кліщовий енцефаліт - природно-осередкова трансмісивна (що передається кліщами) вірусна інфекція, що характеризується переважним ураженням центральної нервової системи. Захворювання відрізняється поліморфізмом клінічних проявів і важкістю перебігу (від легких стертих форм до важких прогредієнтності).

Перше клінічний опис хвороби дали у 1936-1940 рр.. вітчизняні вчені А. Г. Панов, А. Н. Шаповал, М. Б. Кроль, І. С. Глазунов. Збудник кліщового енцефаліту - фільтрівний вірус - був також відкритий вітчизняними вченими Л. А. Зільбером, Е. Н. Левкович, А. К. Шубладзе, М. П. Чумаковим, В. Д. Соловйовим, А. Д. Шеболдаевой в 1937 р.

В даний час кліщовий енцефаліт реєструється в Сибіру, на Далекому Сході, на Уралі, в Білорусі, а також в центральних областях країни.

Етіологія. Вірус кліщового енцефаліту (КЕ) відноситься до роду Flavivirus (група В), що входить до сімейство тогавірусов екологічної групи арбовірусов. Виділяють три різновиди збудника - далекосхідний підвид, центрально-європейський підвид і збудник двохвильовому менінгоенцефаліту. Віріони вірусу кліщового енцефаліту мають сферичну форму з діаметром 40-50 нм. Внутрішнім компонентом є нуклеокапсид. Він оточений зовнішньої липопротеидной оболонкою, в яку занурені шипи, що складаються з глікопротеїдів, що володіє гемагглютінірующімі властивостями. Нуклеокапсид містить однонитчатим РНК. Вірус тривалий час зберігається при низьких температурах (оптимальний режим мінус 60 ° С і нижче), добре переносить ліофілізацією, у висушеному стані зберігається багато років, але швидко інактивується при кімнатній температурі. Кип'ятіння інактивує його через 2 хв, а в гарячому молоці при 60 ° С вірус гине через 20 хв. Інактивуючої дією володіють також формалін, фенол, спирт та інші дезинфікуючі речовини, ультрафіолетове випромінювання.

Епідеміологія. Кліщовий енцефаліт відноситься до групи природно-вогнищевих хвороб людини.                      Тайговий кліщ - переносник КЕ.                   

Основним резервуаром і переносником вірусу в природі є іксодові кліщі - Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus з трансоваріальной передачею. Додатковим резервуаром вірусу є гризуни (заєць, їжак, бурундук, польова миша), птиці (дрізд, щиглик, чечітка, зяблик), хижаки (вовк). Для захворювання характерна сувора весняно-літня сезонність захворювання. Динаміка захворюваності знаходиться в тісному зв'язку з видовим складом кліщів і найбільшою їх активністю. Найчастіше хворіють особи у віці 20-40 років. Основним шляхом інфікування людини є трансмісивна передача через укуси кліщів. Можлива також передача інфекції аліментарним шляхом при вживанні в їжу сирого молока кіз і корів, а також при роздавлюванні кліща у момент його видалення з тіла людини і, нарешті, повітряно-крапельним шляхом при порушенні умов роботи в лабораторіях. При аліментарному зараженні звертає на себе увагу наявність сімейно-групових випадків хвороби.

Патогенез. Інфекційний процес розвивається внаслідок впровадження нейротропної вірусу і його взаємодії з організмом людини. Ці взаємини визначаються шляхом впровадження, властивостями і дозою збудника, а також резистентністю і реактивністю макроорганізму. Вірус кліщового енцефаліту проникає в організм людини в природних умовах через шкіру при присмоктування кліща або через сире молоко домашніх тварин.

Після присмоктування кліща вірус поширюється гематогенно і швидко проникає в мозок, фіксуючись тут клітинами. Паралельно з накопиченням вірусу розвиваються запальні зміни судин і оболонок мозку. Відповідність місця укусу кліща подальшої локалізації сегментарних розладів вказує на можливість лімфогенного шляху проникнення вірусу в центральну нервову систему (ЦНС). В окремих випадках переважає той чи інший шлях, що відбивається в клінічних особливості кліщового енцефаліту. Виникнення менінгеальних і менінгоенцефаліческіх синдромів відповідає гематогенному, а поліоміелітіческіх і радікулоневрітіческіх - лімфогенним шляхи поширення вірусу. Інвазія нервової системи можлива також і невральної шляхом, шляхом доцентровий поширення вірусу через нюховий тракт. Рідкість ураження нижніх кінцівок при кліщовий енцефаліт не відповідає частоті присмоктування кліщів у шкірних областях, іннервіруемих поперекових і крижовий сегментами спинного мозку, що вказує на відому тропність вірусу до клітин шийних сегментів і їх аналогів в бульбарних відділах довгастого мозку.

вірусемія при кліщовий енцефаліт має двохвильовому характер: короткочасна первинна вірусемія, а потім повторна (наприкінці інкубаційного періоду), що збігається у часі з розмноженням вірусу у внутрішніх органах і появою його в центральну нервову систему.

Можливо тривалий вірусоносійство, яке може бути різним за своїм проявам і наслідків: латентна інфекція (вірус інтегрований з кліткою або існує в дефектної формі), персистентності інфекція (вірус репродукується, але не викликає клінічних проявів), хронічна інфекція (вірус репродукується і викликає клінічні прояви з рецидивуючим, прогресуючим або регресуючим плином), повільна інфекція (вірус репродукується після тривалого інкубаційного періоду, викликає клінічні прояви з неухильним прогресуванням, що призводить до смерті).

Симптоми і течія. Виділяють наступні клінічні форми хвороби: 1) гарячкову; 2) менінгеальні; 3) менінгоенцефалітіческую; 4) поліоміелітіческую; 5) полірадікулоневрітіческую. При менингеальной, менінгоенцефалітіческой, поліоміелітіческой, полірадікулоневрітіческой формах кліщового енцефаліту і у випадках з двохвильовому перебігом хвороби можуть спостерігатися гіперкінетичний і епілептиформні синдроми.

Незалежно від клінічної форми у хворих спостерігаються загальні інфекційні прояви хвороби, характеризуються гарячкою та іншими ознаками синдрому загальної інфекційної інтоксикації. Інкубаційний період кліщового енцефаліту триває в середньому 7-14 на добу з коливаннями від однієї доби до 30 днів. У деяких хворих на початку захворювання передує продромальний період, що триває 1-2 дні і проявляється слабкістю, нездужанням, розбитістю; іноді відзначаються легкі болі в області м'язів шиї і плечового пояса, біль у ділянці нирок у вигляді ломоти і відчуття оніміння, головний біль.

гарячкова форма характеризується сприятливим перебігом без помітних уражень нервової системи і швидким одужанням. Ця форма складає приблизно 1/3 від загального числа захворювань кліщовим енцефалітом. Гарячковий період триває від кількох годин до кількох діб (в середньому 3-5 днів). Іноді відзначається двохвильовому лихоманка. Початок, як правило, гостре, без продромального періоду. Раптовий підйом температури до 38-39 ° С супроводжується слабкістю, головним болем, нудотою. У рідкісних випадках при цій формі захворювання можуть спостерігатися явища менінгізма. Найчастіше симптоми, що характеризують локальне ураження головного й спинного мозку, відсутні. У цереброспинальной рідини змін не виявляється.

менінгеальна форма кліщового енцефаліту є найбільш частою. Початкові прояви захворювання при менингеальной формі майже нічим не відрізняються від гарячкової. Однак значно більше виражені ознаки загальної інфекційної інтоксикації. Визначаються ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга і Брудзинського. Менінгеальні синдром виражений, ліквор прозорий, іноді злегка опалесцентну, тиск його підвищений (200-350 мм вод. Ст.). При лабораторному дослідженні цереброспінальновой рідини виявляється помірний лімфоцитарний плеоцітоз (100-600 клітин в 1 мкл, рідко більше). У перші дні хвороби іноді переважають нейтрофіли, які часто повністю зникають до кінця першого тижня хвороби. Підвищення білка відзначається не постійно і звичайно не перевищує 1-2 г/л. Зміни в лікворі тримаються порівняно довго (від 2-3 тижнів до декількох місяців) і не завжди супроводжуються менингеальной симптоматикою. Загальна тривалість лихоманки 7-14 днів. Іноді спостерігається двохвильовому перебіг даної форми кліщового енцефаліту. Вихід завжди сприятливий.

Менінгоенцефалітіческая форма спостерігається рідше, ніж менінгеальна, - в середньому по країні 15% (на Далекому Сході до 20-40%). Відрізняється більш важким перебігом. Нерідко спостерігаються марення, галюцинації, психомоторне збудження з втратою орієнтування в місці і в часі. Можуть розвиватися епілептичні напади. Розрізняють дифузний і вогнищевий менінгоенцефаліт. При дифузному менінгоенцефаліті виражені загальмозкові порушення (глибокі розлади свідомості, епіпріпадкі аж до епілептичного статусу) і розсіяні вогнища органічного ураження мозку у вигляді псевдобульбарних розладів (порушення дихання у вигляді бради-або тахікардії, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля тощо), серцево-судинної системи, нерівномірності глибоких рефлексів, асиметричних патологічних рефлексів, центральних парезів мімічної мускулатури і м'язів мови. При осередковому менінгоенцефаліті швидко розвиваються капсулярних геміпарези, парези після джексонівські судом, центральні монопарези, міоклонії, епілептичні напади, рідше - підкіркові і мозжечкові синдроми. В окремих випадках (як наслідок порушення вегетативних центрів) може розвиватися синдром шлункової кровотечі з кривавою блювотою. Характерні вогнищеві ураження черепних нервів III, IV, V, VI пар, трохи частіше VII, IX, X, XI і XII пар. Пізніше може розвинутися кожевніковская епілепсія, коли на тлі постійного гіперкінези з'являються общеепілептіческіе напади з втратою свідомості.

Поліоміелітіческая форма. Спостерігається майже в 1/3 хворих. Характеризується продромальний період (1-2 дні), протягом якого відзначаються загальна слабкість і підвищена стомлюваність. Потім виявляються періодично виникають посмикування м'язів фібрилярні або фасцікулярного характеру, що відбивають роздратування клітин передніх рогів довгастого і спинного мозку. Раптово може розвинутися слабкість в будь-якій кінцівки або поява відчуття оніміння в ній (в подальшому в цих кінцівках нерідко розвиваються виражені рухові порушення). У подальшому на тлі фебрильною лихоманки (1-4-й день першого гарячкової хвилі або 1-3-й день другого гарячкової хвилі) і загальномозкових симптомів розвиваються мляві парези шийно-плечовий (шийно-грудний) локалізації, які можуть наростати протягом декількох днів, а іноді до 2 тижнів. Спостерігаються симптоми, описані А. Г. Пановим: "звисає на груди голови", "горда постава", "згорблена сутулуватий поза", прийоми "тулубної закидання рук і запрокідиванія голови". Поліоміелітіческіе порушення можуть поєднуватися з провідникової, звичайно пірамідними: мляві парези рук і спастичні - ніг, комбінації аміотрофія і гіперфлексіі в межах однієї паретичних кінцівки. У перші дні хвороби у хворих цією формою кліщового енцефаліту часто різко виражений больовий синдром. Найбільш характерна локалізація болю - в області м'язів шиї, особливо по задній поверхні, в області надплечій і рук. Наростання рухових порушень триває до 7-12 днів. Наприкінці 2-3-й тиждень хвороби розвивається атрофія уражених м'язів.                      Резидуальних явища КЕ.                   

Полірадікулоневрітіческая форма. Характеризується ураженням периферичних нервів і корінців. У хворих з'являються болі по ходу нервових стовбурів, парестезії (відчуття "повзання мурашок", поколювання). Визначаються симптоми Лассега і Вассермана. З'являються розлади чутливості в дистальних відділах кінцівок по поліневральному типу. Як і інші нейроінфекції, кліщовий енцефаліт може протікати по типу висхідного спинального паралічу Ландрі. Мляві паралічі в цих випадках починаються з ніг і поширюються на м'язи тулуба і рук. Сходження може починатися і з м'язів плечового поясу, захоплювати шийні м'язи і каудальному групу ядер довгастого мозку.

Ускладнення і ураження нервової системи. При всіх вищеописаних клінічних формах кліщового енцефаліту можуть спостерігатися епілептиформні, гіперкінетичний синдроми і деякі інші ознаки ураження нервової системи. Це залежить від епідемічного вогнища (західний, західний), від способу зараження (трансмісивний, аліментарний), від стану людини в момент інфікування і від методів терапії.

гіперкінетичний синдром реєструється порівняно часто (у 1/4 хворих), причому переважно у осіб до 16 років. Синдром характеризується появою спонтанних ритмічних скорочень (міоклонію) в окремих м'язових групах паретичних кінцівок вже в гострому періоді хвороби.

прогредієнтності форми. З моменту інфікування і у подальшому, навіть після гострого періоду, вірус кліщового енцефаліту може зберігатися в ЦНС в активній формі. У цих випадках інфекційний процес не завершується, а переходить у фазу хронічної (прогредієнтності) інфекції. Хронічна інфекція при кліщовий енцефаліт може протікати в латентній формі і виявлятися через кілька місяців і років під дією провокують факторів (фізичні і психічні травми, раннє курортне та фізіотерапевтичне лікування, аборт та ін.) Можливі наступні типи прогредієнтності течії: первинне і вторинне прогредієнтності, і підгострий перебіг.

Діагноз і диференціальний діагноз. правомірна клінікоепідеміологіческій діагноз. Враховується перебування хворого в ендемічних районах, вказівки в анамнезі на відвідування лісу, факт присмоктування кліща, відповідність сезону (активність кліщів у весняно-літньому періоді для середньоєвропейських і східних вогнищ і у весняно-літній і літньо-осінній - для Прибалтійського регіону, України, Білорусі) і початку хвороби, вживання сирого козячого молока. Ранніми діагностичними ознаками хвороби є головний біль, що наростає по своїй інтенсивності у міру підвищення температури тіла, нудота, блювання, безсоння, рідше - сонливість. Нерідко головний біль супроводжується запамороченням. У клінічній картині звертають на себе увагу різко виражена млявість хворих і адинамія. При огляді відзначаються гіперемія шкіри обличчя, зіва, ін'єкція судин склер і кон'юнктиви. Іноді на шкірі в місці присмоктування кліща відзначається запальна еритема невеликих розмірів. У подальшому розвиваються оболочечные і энцефалические симптоми.

Діагностичне значення має виявлення в периферичній крові помірного нейтрофільної лейкоцитозу, прискорення ШОЕ. Лабораторним підтвердженням діагнозу служить наростання титру антитіл, що виявляється за допомогою РСК, РТГА, РПГА, РДНА і реакції нейтралізації. Діагностичним є наростання титру антитіл в 4 рази. При відсутності наростання титру антитіл хворих досліджують тричі: в перші дні хвороби, через 3-4 тижні і через 2-3 міс, від початку хвороби. Слід мати на увазі, що у хворих, яких лікували імуноглобуліном в перші 5-7 днів хвороби, наголошується тимчасове пригнічення активного імуногенезу, тому необхідно проводити додаткове серологічне дослідження через 2-3 міс. Третє обстеження значно підвищує кількість серологічних підтверджень діагнозу кліщового енцефаліту.

Перспективним методом є виділення вірусу на культурі тканини. Вірус і його антигени виявляються в перші 7 днів хвороби. Останнім часом апробовано і добре зарекомендував себе імуноферментний метод (ІФА) діагностики кліщового енцефаліту. За допомогою ІФА виявляють антитіла до вірусу кліщового енцефаліту раніше і в більш високих розведеннях сироваток, ніж у РТГА і РСК, а також частіше визначають зміна напруженості специфічного імунітету, необхідне для підтвердження клінічного діагнозу.

Лікування хворих кліщовим енцефалітом проводять за загальними принципами незалежно від проведених раніше профілактичних щеплень або застосування з профілактичною метою специфічного гама-глобуліну. У гострому періоді хвороби, навіть при легких формах, хворим слід призначати постільний режим до зникнення симптомів інтоксикації. Майже повне обмеження руху, щадне транспортування, зведення до мінімуму больових подразнень виразно поліпшують прогноз захворювання. Не менш важливу роль у лікуванні має раціональне харчування хворих. Дієта призначається з урахуванням функціональних порушень шлунка, кишечнику, печінки. Беручидо уваги що спостерігаються в ряду хворих порушення вітамінного балансу, необхідне призначення вітамінів групи В і С. Аскорбінова кислота, що стимулює функцію надниркових залоз, а також поліпшує антитоксичну і пігментну функції печінки, має впроваджуватися в кількості від 300 до 1000 мг на добу.

Етіотропна терапія полягає у призначенні гомологічною гамма-глобуліну, титровані проти вірусу кліщового енцефаліту. Препарат виявляє чіткий терапевтичний ефект, особливо при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби. Гамма-глобулін рекомендують вводити по 6 мл внутрішньом'язово, щодня протягом 3 діб. Лікувальний ефект настає через 12-24 годин після введення гамма-глобуліну - температура тіла знижується до норми, загальний стан хворих поліпшується, головні болі і менінгеальні явища зменшуються, а іноді і повністю зникають. Чим раніше вводиться гамма-глобулін, тим швидше настає лікувальний ефект. В останні роки для лікування кліщового енцефаліту застосовують сироватковий імуноглобулін і гомологічних поліглобулін, які отримують з плазми крові донорів, що проживають у природних вогнищах захворювання. У першу добу лікування сироватковий імуноглобулін рекомендують вводити 2 рази з інтервалами 10-12 годин по 3 мл при легкому перебігу, по 6 мл - при середньотяжкому і по 12 мл - при важкому. У наступні 2 дні препарат призначають по 3 мл одноразово внутрішньом'язово. Гомологічних поліглобулін вводять внутрішньовенно по 60-100 мл. Вважається, що антитіла нейтралізують вірус (1 мл сироватки пов'язує від 600 до 60 000 смертельних доз вірусу), захищають клітину від вірусу, зв'язуючись з її поверхневими мембранними рецепторами, знешкоджують вірус всередині клітини, проникаючи в неї шляхом зв'язування з цитоплазматичними рецепторами.

Для специфічного противірусного лікування кліщового енцефаліту використовується також Рибонуклеаза (РНК-аза) - ферментний препарат, що готується з тканин підшлункової залози великої рогатої худоби. РНК-аза стримує розмноження вірусу в клітинах нервової системи, проникаючи через гематоенцефалічний бар'єр. Рибонуклеазу рекомендують вводити внутрішньом'язово у фізіологічному розчині натрію хлориду (препарат розводять безпосередньо перед виконанням ін'єкції) у разовій дозі 30 мг через 4 ч. Першу ін'єкцію виконують після десенсибілізації по Безредка. Добова доза вводиться в організм ферменту становить 180 мг. Лікування продовжують протягом 4-5 днів, що зазвичай відповідає моменту нормалізації температури тіла.

Сучасним способом лікування вірусних нейроінфекцій є застосування препаратів інтерферону (реаферон, лейкінферона тощо), які можна вводити внутрішньом'язово, внутрішньовенно, ендолюмбально і Ендолімфатичний. Слід враховувати, що великі дози інтерферону (ІФН) 1-3-6o106 ME - володіють імунодепресивною властивістю, а стійкість клітин до проникнення вірусу не прямопропорційна титрів ІФН. Тому доцільно використовувати відносно невеликі дози препарату, або застосовувати індуктори інтерферону (двуспіральная РНК фага 2, аміксин, камедони і ін), що забезпечують невисокі титри ІФН і що володіють імуномодулюючим властивістю. Двуспіральную РНК фага (ларіфан) вводять внутрішньом'язово по 1 мл з інтервалом 72 год від 3 до 5 разів. Аміксин в дозі 0,15-0,3 г призначають перорально з інтервалом 48 год від 5 до 10 разів.

Патогенетична терапія при гарячкової і менингеальной формах кліщового енцефаліту, як правило, полягає в проведенні заходів, спрямованих на зменшення інтоксикації. З цією метою проводять пероральне і парентеральне введення рідини з урахуванням водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану.

При менінгоенцефалітіческой, поліоміелітіческой і полірадікулоневрітіческой формах хвороби додаткове призначення глюкокортикоїдів є обов'язковим. Якщо у хворого немає бульбарних порушень і розладів свідомості, то преднізолон застосовують у таблетках із розрахунку 1,5-2 мг/кг на добу. Призначають препарат рівними дозами в 4-6 прийомів протягом 5-6 днів, потім дозу поступово знижують (загальний курс лікування 10-14 днів). Одночасно хворому призначають солі калію, щадну дієту з достатнім вмістом білків. При бульбарних порушення і розладах свідомості преднізолон вводять парентерально при збільшенні зазначеної вище дози в 4 рази. При бульбарних порушеннях (з розладом ковтання і дихання) з моменту появи перших ознак дихальної недостатності повинні бути забезпечені умови для перекладу хворого на ШВЛ. Люмбальна пункція при цьому протипоказана і може бути проведена тільки після усунення бульбарних пристроїв. Для боротьби з гіпоксією доцільно систематичне введення зволоженого кисню через носові катетери (по 20-30 хв щогодини), проведення гіпербаричної оксигенації (10 сеансів під тиском р 02-0,25 МПа), використання нейроплегіков і антигіпоксантів: внутрішньовенне введення натрію оксибутират по 50 мг/кг маси тіла на добу або седуксену по 20-30 мг на добу. Крім того, при психомоторному порушення можна використовувати Літичні суміші.

Центральні паралічі лікують протиспастичних засобами (мідокалм, мелліктін, баклофен, ліорезал або ін), препаратами, що поліпшують мікроциркуляцію в судинах і трофіку мозку у вогнищах поразки і клітинах, що беруть на себе функцію загиблих структур (СЕРМІОН, трентал, кавінтон, стугерон, нікотинова кислота на глюкози внутрішньовенно) у звичайних дозах. Міорелаксуючої дією володіють седуксен, скутаміл Ц, сибазон.

Судорожний синдром вимагає тривалого (4-6 міс) прийому протиепілептичних коштів: при джексонівські епілепсії - фенобарбітал, гексамідин, бензонал або конвулекс; при генералізованих нападах - поєднання фенобарбіталу, дефініна, суксілепа; при кожевніковской епілепсії - седуксен, іпразід або фенобарбітал. При поліморфних нападах з несудорожним компонентом приєднуються финлепсин, тріметін або пікнолепсін в загальноприйнятих дозах.

гіперкінетичний синдром лікують за допомогою ноотропил або пірацетаму, в гострому періоді або при міоклонічних нападах використовують натрію оксибутират і літій внутрішньовенно. При кидкових гіперкінезів, схожих на синдром Жиль де ла Туретта, рекомендують комбінацію Меллера, еленіум і седуксену у звичайних дозах. При поліоміелітіческой формі можуть використовуватися живі ентеровірусний вакцини (в Зокрема, полівалентної протівополіоміелітіческая вакцина по 1 мл на мову триразово з інтервалом 1-2 тижні). У результаті підсилюється індукція інтерферону, стимулюються фагоцитоз і функціональна активність імму некомпетентних клітин.

Прогноз. При менингеальной і гарячковою формі сприятливий. При менінгоенцефалітіческой, поліоміелітіческой і полірадікулоневрітіческой істотно гірше. Летальні результати до 25-30%. У реконвалесцентів тривалий час (до 1-2 років, а іноді і довічно) зберігаються виражені органічні зміни центральної нервової системи (судомні синдроми, атрофії м'язів, ознаки деменції та ін.)

Профілактика та заходи в осередку. Знищення і запобігання укусів кліщів. Протягом першої доби після присмоктування кліща -- екстрена профілактика: донорський імуноглобулін (титр 1:80 і вище) внутрішньом'язово в дозі 0,1 мл/кг ваги дорослим. Групам ризику показана вакцинація.