Епідемічний паротит

Епідемічний паротит (синоніми: свинка, завушниця; mumps - англ.; Mumps - нім.; parotidite epidemique - франц.) - гостра вірусна хвороба; характеризується лихоманкою, загальною інтоксикацією, збільшенням однієї або декількох слинних залоз, нерідко ураженням інших органів та центральної нервової системи.

Збудник відноситься до параміксовірусів (родина Раrатуxoviridae, рід Paramyxovirus). Віріони поліморфні, округлі віріони мають діаметр 120-300 нм. Вірус містить РНК, має гемагглютінірующей, нейрамінідазной і гемолітичної активністю. Вірус аглютинативна еритроцити курей, качок, морських свинок, собак та ін У лабораторних умовах вірус культивується на 7-8-денних курячих ембріонів і клітинних культурах. До вірусу чутливі первинно тріпсінізірованние культури клітин нирки морської свинки, мавп, сирійського хом'яка, фібробласти курячих ембріонів. Лабораторні тварини малочутливі до вірусу паротиту, тільки у мавп вдається відтворити захворювання, схоже з паротит людини. Вірус нестійкий, інактивується при нагріванні, при ультрафіолетовому опроміненні, при контакті з жірорастворітелямі, 2% розчином формаліну, 1% розчином лізолу. Аттенуірованних штам вірусу (Л-З) використовують як живої вакцини. Антигенна структура вірусу стабільна. Він містить антигени, здатні викликати утворення нейтралізують і комплементсвязивающіх антитіл, а також алерген, який можна використовувати для постановки внутрішньошкірної проби.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є тільки людина (хворі маніфестних і інаппарантнимі формами паротиту). Хворий стає заразним за 1-2 дні до появи клінічних симптомів і в перші 5 днів хвороби. Після зникнення симптомів хвороби пацієнт незаразен. Вірус передається повітряно-крапельним шляхом, хоча повністю не можна виключити можливість передачі через забруднені предмети (наприклад, іграшки). Сприйнятливість до інфекції висока. Найчастіше хворіють діти. Особи чоловічої статі хворіють на паротит в 1,5 рази частіше, ніж жінки. Захворюваність характеризується вираженою сезонністю (індекс сезонності 10). Максимум захворюваності припадає на березень-квітень, мінімум - на серпень-вересень. Через 1-2 роки спостерігаються періодичні підйоми захворюваності. Зустрічається у вигляді спорадичних захворювань і у вигляді епідемічних спалахів. У дитячих установах спалахи тривають від 70 до 110 днів, даючи окремі хвилі (4-5) з проміжками між ними, рівними інкубаційному періоді. У 80-90% дорослого населення в крові можна виявити протівопаротітние антитіла, що свідчить про широке розповсюдження цієї інфекції (у 25% інфікованих інфекція протікає інаппарантно). Після введення в практику імунізації живою вакциною захворюваність на епідемічний паротит значно знизилася.

Патогенез. воротами інфекції є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів (можливо, мигдалики). Збудник проникає в слинні залози не через привушних (стенонов) протока, а гематогенним шляхом. Вірусемія є важливою ланкою патогенезу паротиту, що доводиться можливістю виділення вірусу з крові вже на ранніх етапах хвороби. Вірус розноситься по всьому організму і знаходить сприятливі умови для розмноження (репродукції) в залізистих органах, а також в нервовій системі. Ураження нервової системи та інших залізистих органів може наступати не тільки після поразки слинних залоз, але й одночасно, раніше і навіть без ураження їх (дуже рідко). Вдавалося виділити вірус паротиту не тільки з крові і слинних залоз, а й з тестикулярною тканини, з підшлункової залози, з молока хворий паротит жінки. В залежності від локалізації збудника та вираженості змін того або іншого органу клінічні прояви захворювання можуть бути дуже різноманітними. При паротиті в організмі виробляються специфічні антитіла (нейтралізуючі, комплементсвязивающіе та ін), які виявляються протягом декількох років, і розвивається алергічна перебудова організму, зберігається дуже довго (можливо, протягом всього життя).

Симптоми і течія. Інкубаційний період триває від 11 до 23 днів (частіше 15-19 днів). У деяких хворих за 1-2 дні до розвитку типової картини хвороби спостерігаються продромальний явища у вигляді розбитості, нездужання, болю у м'язах, головного болю, познабліванія, порушення сну й апетиту. З розвитком запальних змін слинній залози всі симптоми інтоксикації стають більш вираженими, відзначаються ознаки, пов'язані з ураженням слинних залоз, - сухість у роті, болі в області вуха, що підсилюються при жуванні, розмові.

Епідемічний паротит може протікати в різних клінічних формах, що особливо важливо при діагностиці даного захворювання. Загальноприйнятою класифікації клінічних форм епідемічного паротиту немає. Рядом авторів (С. Д. Носов, Н. І. Нісевіч та ін) пропонувалися класифікації хвороби, проте вони мали суттєві недоліки і не знайшли широкого практичного застосування. Більш вдалою була класифікація В. Н. Реморова.

Ми пропонуємо наступну класифікацію клінічних форм епідемічного паротиту.
А. маніфестних форми:
1. Неускладнені: поразка тільки слинних залоз, однієї або декількох.
2. Ускладнені: ураження слинних залоз та інших органів (менінгіт, менінгоенцефаліт, панкреатит, орхіт, мастит, міокардит, артрити, нефрит).
По тяжкості течії:
- легкі (у тому числі стерті та атипові);
- середньотяжкі;
- Важкі.
Б. Інаппарантная форма інфекції.
В. резидуальних явища епідемічного паротиту:
- Атрофія яєчок;
- безпліддя;
- діабет;
- глухота;
- порушення функцій центральної нервової системи.

У класифікації маніфестних форм епідемічного паротиту використано два критерії: наявність або відсутність ускладнень і тяжкість захворювання. Далі вказана можливість інаппарантного (безсимптомного) перебігу інфекції і вперше виділені в класифікації резидуальних явища, які тривалий час (частіше довічно) зберігаються після елімінації вірусу паротиту з організму хворого. Необхідність цього розділу визначається тяжкістю наслідків паротиту (безпліддя, глухота тощо), про які практичні лікарі часто забувають.

До неускладнених форм віднесені ті випадки хвороби, коли уражені тільки слинні залози (один або декілька). При ускладнених формах ураження слинних залоз також є обов'язковим компонентом клінічної картини, але, крім того, розвивається ураження інших органів, найчастіше залоз (статевих, підшлункової, молочних і інших), а також нервової системи (менінгіт, енцефаліт, синдром Гійена-Барре), міокарда, суглобів, нирок.

Критерії тяжкості перебігу хвороби пов'язані з вираженістю лихоманки, ознак інтоксикації, а також наявністю або відсутністю ускладнень. Неускладнений епідемічний паротит протікає зазвичай легко, рідше буває середньої тяжкості, а при важких формах завжди відзначаються ускладнення (нерідко їх багато).

До легких форм паротиту відносяться захворювання, що протікають з субфебрильной температурою тіла, з відсутністю або слабо вираженими ознаками інтоксикації, без ускладнень. Середньотяжкі форми епідемічного паротиту характеризуються фебрильною температурою (38-39,9 ° С), тривалою лихоманкою і виражених симптомів загальної інтоксикації (озноб, головний біль, артралгія і міалгія), значним збільшенням слинних залоз, частіше - двостороннім паротит, наявністю ускладнень. Важкі форми епідемічного паротиту характеризуються високою температурою тіла (40 ° С і вище), тривалим її підвищенням (до 2 тижнів і більше), різко вираженими ознаками загальної інтоксикації: астенізація, різка слабкість, тахікардія, зниження артеріального тиску, порушення сну, втрата апетиту та ін Паротит майже завжди двосторонній, ускладнення, як правило, множинні. Токсикоз і лихоманка протікають у вигляді хвиль, кожна нова хвиля пов'язана з появою чергового ускладнення. Іноді важкий перебіг спостерігається не з перших днів хвороби.

У типових випадках лихоманка досягає максимальної виразності на 1-2-й день хвороби і триває 4-7 днів, зниження температури частіше відбувається політично. Характерний симптом хвороби - поразка слинних залоз (у більшості хворих привушних). Область збільшеної залози болюча при пальпації. Біль особливо виражена в деяких точках: попереду мочки вуха, позаду мочки вуха (симптом Філатова) і в області соскоподібного відростка. Велике діагностичне значення має симптом Мурса - запальна реакція слизової оболонки в області вивідної протоки ураженої привушної залози. При збільшеною слинної залозі відзначається і ураження шкіри над нею (в залежності від ступеня збільшення). Шкіра стає напруженою, лисніє, припухлість може поширитися і на шию. Збільшення слинній залози швидко прогресує і протягом 3 днів досягає максимуму. На цьому рівні припухлість тримається 2-3 дні і потім поступово (протягом 7-10 днів) зменшується.

Ускладнення. При епідемічному паротиті ускладнення частіше виявляються у поразці залізистих органів і центральної нервової системи. При захворюваннях дітей одним із частих ускладнень є серозний менінгіт. Частота цього ускладнення перевищує 10%. На паротитної менінгіт припадає близько 80% всіх серозних менінгітів у дітей. У осіб чоловічої статі менінгіт розвивається в 3 рази частіше, ніж у жінок. Як правило, симптоми ураження нервової системи з'являються після запалення слинних залоз, але можливо й одномоментне ураження слинних залоз та нервової системи (в 25-30%). У 10% хворих на менінгіт розвивається раніше запалення слинних залоз, а в окремих хворих паротит менінгеальні ознаки не супроводжуються вираженими змінами слинних залоз (ймовірно, до моменту розвитку менінгіту не різко виражені зміни слинних залоз вже пройшли). Менінгіт починається гостро, нерідко бурхливо (частіше на 4-7-й день хвороби): з'являється озноб, знову підвищується температура тіла (до 39 ° С і вище), турбує сильний головний біль, блювота, незабаром розвивається виражений менингеальный синдром (ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського). Цереброспінальної рідина прозора, витікає під тиском, вміст білка підвищується до 2,5 г/л, цитоз до 1000 в 1 мкл, вміст хлоридів і цукру зазвичай не змінено, іноді може випасти плівка фібрину. Симптоми та менінгіт лихоманки зникають через 10-12 днів, санація ліквору відбувається повільно (до 1,5-2 міс).

У деяких хворих, крім менінгеальних симптомів, розвиваються ознаки енцефаліту (менінгоенцефаліт) або енцефаломієліту. У хворих спостерігається порушення свідомості, млявість, сонливість, нерівномірність сухожильних і періостальних рефлексів, парези лицьового нерва, млявість зрачкових рефлексів, пірамідні знаки, геміпарези.

Орхіт частіше спостерігаються у дорослих. Частота їх залежить від тяжкості хвороби (при середньо-і важких формах орхіт виникають приблизно у половини хворих). Ознаки орхіту відзначаються на 5-7-й день від початку захворювання і характеризуються новою хвилею лихоманки (до 39-40 ° С), появою сильного болю в області мошонки і яєчка, іноді иррадиирующие в нижні відділи живота. Яєчко збільшується, досягаючи розмірів гусячого яйця. Лихоманка тримається 3-7 днів, збільшення яєчка - 5-8 днів. Потім болі проходять, і яєчко поступово зменшується в розмірах. Надалі (через 1-2 місяців) можуть з'явитися ознаки атрофії яєчка, які відзначаються у 50% хворих, які перенесли орхіт (якщо не призначалися кортикостероїди на початку розвитку ускладнення). При паротитної орхіті в якості рідкісного ускладнення спостерігався інфаркт легені, як наслідок тромбозу вен простати і тазових органів. Ще більш рідкісним, але вкрай неприємним ускладненням паротитної орхіту є пріапізм (тривала хвороблива ерекція статевого члена з наповненням кров'ю печеристих тел, не пов'язана з статевим збудженням).

Гострий панкреатит розвивається на 4-7-й день хвороби. З'являються різкі болі в епігастральній області, нудота, багаторазова блювота, лихоманка, при огляді у деяких хворих відзначається напруга м'язів живота і симптоми подразнення очеревини. Характерно підвищення активності амілази сечі, що зберігається до місяця, тоді як інші симптоми панкреатиту спостерігаються протягом 7-10 днів.

Ураження органу слуху іноді призводить до повної глухоти. Першою ознакою є поява шуму і дзвону у вухах. Про лабіринти свідчать запаморочення, блювота, порушення координації рухів. Зазвичай глухота буває односторонньою (на стороні поразки слинній залози). У періоді реконвалесценції слух не відновлюється.

Артрити розвиваються приблизно у 0,5% хворих, частіше у дорослих, причому у чоловіків частіше, ніж у жінок. Спостерігаються вони вперше 1-2 тижні після поразки слинних залоз, хоча можлива поява їх і до зміни залоз. Уражаються частіше великі суглоби (лучезапястные, ліктьові, плечові, колінні і гомілковостопні). Суглоби опухають, стають болючими, у них може з'явитися серозний випіт. Тривалість артриту частіше 1-2 тижнів, в окремих хворих симптоми артриту зберігаються до 1-3 міс.

В даний час встановлено, що вірус паротиту у вагітних може призвести до ураження плоду. Зокрема, у дітей відзначається своєрідне зміна серця - так званий первинний фіброеластоз міокарда.

Інші ускладнення (простатити, оофоріти, мастити, тиреоїдити, бартоніліти, нефрити, міокардити, тромбоцитопенічна пурпура) спостерігаються рідко.

Діагноз і диференціальний діагноз. У типових випадках розпізнавання епідемічного паротиту труднощів не представляє. Поразка привушних слинних залоз при інших інфекційних захворюваннях є вторинним і має характер гнійного ураження. Інші захворювання залоз (рецидивуючий алергічний паротит, хвороба Микуличі, камені проток слинних залоз, новоутворення) характеризуються відсутністю лихоманки і тривалим перебігом. Найбільшу небезпеку становлять випадки, коли лікар приймає за паротит токсичний набряк шийної клітковини при токсичної або субтоксіческой дифтерії зіву. Однак уважний огляд хворого, зокрема фарінгоскопія, дозволяє без праці диференціювати ці захворювання.

Великі труднощі представляє диференціальна діагностика ускладнених форм епідемічного паротиту, особливо якщо ураження слинних залоз виражене не різко або відсутній.

паротитної серозний менінгіт слід диференціювати від серозних менінгітів іншої етіології, перш за все від туберкульозного і ентеровірусного. Допомагає в діагностиці ретельне обстеження слинних залоз та інших залізистих органів (дослідження амілази сечі), наявність контакту з хворим на епідемічний паротит, відсутність захворювання паротит в минулому. Туберкульозний менінгіт характеризується наявністю продромальних явищ, щодо поступовим початком і прогресуючим наростанням неврологічної симптоматики. Ентеровірусний менінгіти зустрічаються в кінці літа або на початку осені, коли захворюваність на епідемічний паротит різко знижена.

Гострий панкреатит доводиться диференціювати від гострих хірургічних захворювань черевної порожнини (гострий холецистит, апендицит та ін.) Орхіт диференціюють від туберкульозного, бруцеллезного, гонорейного і травматичного орхіту.

З лабораторних методів підтвердження діагнозу найбільш доказовим є виділення вірусу паротиту з крові, змивів з глотки, секрету привушної слинній залози, цереброспинальной рідини та сечі. Імунофлюоресцентний методи дозволяють виявити віруси на клітинній культурі вже через 2-3 дні (при стандартному методі дослідження - лише через 6 днів). Імунофлюоресцентний метод дозволяє виявити вірусний антиген безпосередньо в клітинах носоглотки, що дає можливість найбільш швидко отримати відповідь. Серологічні методи дозволяють виявити наростання титру антитіл тільки через 1-3 тижнів від початку захворювання, для чого використовують різні методи. Найбільш інформативним є твердофазного імуноферментного аналізу, більш пізні результати одержують за допомогою більш простих реакцій (РСК і РТГА). Досліджують парні сироватки; перший береться на початку хвороби, друге - через 2-4 тижні. Діагностичним вважається наростання титру в 4 рази і більше. Може бути використана Внутрішньошкірна проба з антигеном (алергеном). Діагностичним вважається перехід негативної проби у позитивну. Якщо шкірна проба буде позитивною вже в перші дні хвороби, то це свідчить про те, що человек раніше переніс паротит.