Цитомегаловірусна інфекція

Цитомегаловірусна інфекція (синоніми: цитомегалія, вірусна хвороба слинних залоз, інклюзіонная цитомегалія, хвороба з включеннями; salivarygland virus disease - англ., Speicheldrusenviruskrankheit - нім.) - широко поширена вірусна інфекція, що характеризується різноманітними проявами від безсимптомного течії до важких генералізованих форм з ураженням внутрішніх органів і центральної нервової системи. Можлива трансплацентарний передача вірусу з внутрішньоутробним ураженням плода.

Етіологія. Збудник (Cytomegalovirus hominis) відноситься до вірусів герпесу (родина Herpesviridae). Діаметр віріона близько 180 нм, вірус містить ДНК, при розвитку вірусу в ядрах інфікованих клітин утворюються включення. Може розвиватися на культурах фібробластів людини. Під впливом вірусу нормальні клітини перетворюються на цитомегалічний, діаметр яких досягає 25-40 мкм. У культурі тканин не виявлено суттєвих порушень хромосомного апарату. Можливість онкогенного дії вірусу остаточно не вивчена. Є антигенні відмінності між окремими штамами вірусу. Володіє властивостями, спільними для всіх вірусів групи герпесу.

Епідеміологія. Резервуаром і джерелом інфекції є тільки людина. Вірус може знаходитися в слині, молоці, сечі, екскрементах, насіннєвий рідини, в секреті шийки матки. Інфекція передається повітряно-крапельним, контактним, статевим шляхом і трансплацентарно від матері до плоду. Можлива також передача інфекції при трансплантації нирок і при переливанні крові інфікованого донора. Про широке розповсюдження цитомегаловірусної інфекції свідчить наявність специфічних антитіл у 50-80% дорослих людей. Будучи інфікованим, людина залишається вірусоносієм протягом усього життя, частіше за все це латентний персистирование вірусу. Близько 1% новонароджених у США інфіковано цитомегаловірусом. У країнах, що розвиваються цей відсоток вище. При дослідженні померлих дітей (новонароджених та раннього віку) генералізована цитомегалія виявляється в 5-15% і локалізована - у 10-30% до загальної кількості обстежених.

Патогенез. У залежності від шляхів передачі воротами інфекції можуть служити слизові оболонки верхніх відділів респіраторного тракту, органів травлення і статевих органів. Яких-небудь змін на місці воріт інфекції не відзначається. Чи не позначається характер інфікування і на клінічних проявах хвороби. Вірус має Тропізм до тканини слинних залоз і при локалізованих формах виявляється тільки в цих залозах. Вірус персистує в організмі довічно. У відповідь на первинне впровадження розвивається імунна перебудова організму. Перехід латентної цитомегаловірусної інфекції у клінічно виражені форми зазвичай провокується якими-небудь ослабляють факторів, наприклад, інтеркурентних захворюваннями, призначенням цитостатиків та інших імунодепресантів. В останні роки особливо актуальною стала проблема загострення цитомегаловірусної інфекції у ВІЛ-інфікованих осіб. У вагітних з латентної цитомегаловірусної інфекцією плід уражається далеко не завжди. Необхідною умовою для цього є загострення у матері латентної інфекції з розвитком вірусемії з наступним зараженням плода. Ймовірність зараження плода буде значно вище при інфікуванні матері під час вагітності. Під час фази вірусемії за відсутності антитіл у матері (а отже, у плода) передача інфекції плоду здійснюється значно легше, ніж в імунній організмі раніше інфікованої матері.

Симптоми і течія. Інкубаційний період невідомий, тому що частіше цитомегаловірусна інфекція протікає в латентній формі, а клінічно виражені форми хвороби виникають після впливу якого-небудь послабляє фактора. Загальноприйнятою класифікації клінічних форм цитомегалії не існує. Ми вважаємо за доцільне виділити наступні клінічні форми цитомегаловірусної інфекції:

А. Придбана цитомегалія:  латентна (локалізована) форма;  гостра мононуклеозная форма  генералізована форма цитомегалії.

Б. Вроджена цитомегалія:  гостра форма;  хронічна цитомегалія.

В. Цитомегалія у ВІЛ-інфікованих та інших осіб з ослабленим імунітетом.

Про широке поширення латентної цитомегаловірусної інфекції говорить факт наявності антитіл у здорових осіб. Наприклад, у донорів їх виявляли у 63-68% до загальної кількості обстежених. Латентна цитомегаловірусна інфекція триває довічно і клінічно не проявляється, проте під впливом яких-небудь причин активізується і переходить в маніфестних (клінічно виражені) форми. Найчастіше спостерігається первинно-латентна цитомегаловірусна інфекція, але у частини інфікованих розвивається клінічно виражена гостра фаза, за стиханні якої процес переходить у вторинно-латентну цитомегалії.

Гостра форма придбаної цитомегалії за своїми клінічними проявами дещо нагадує інфекційний мононуклеоз, але з негативними реакціями гетерогемагглютінаціі (реакції Пауля-Буннеля, ХД/ПБД, Ловріка, Гоффа і Бауера, Лі-Давідсона). Ця форма може розвинутися після переливання крові або у сексуально активних молодих людей. Тривалість інкубаційного періоду досить велика (від 20 до 60 днів). Захворювання триває від 2 до 6 тижнів. Хвороба проявляється в підвищенні температури тіла і появі ознак загальної інтоксикації. Температурна крива неправильна, нерідко відзначаються озноби, відзначається слабкість, головний біль, біль у м'язах. Можливе збільшення селезінки. При дослідженні периферичної крові відзначається відносний лімфоцитоз, кількість атипових мононуклеарів більше 10%. Кількість лейкоцитів може бути нормальним, зниженим і рідше кілька підвищеним. На відміну від інфекційного мононуклеозу відсутній тонзиліт, а також генералізована лімфаденопатія.

Ускладнення: інтерстиціальна або сегментарна пневмонія, плеврит, міокардит, артрит, енцефаліт, синдром Гійена-Барре, але спостерігаються вони відносно рідко. Гострої Після фази протягом багатьох тижнів зберігається астенізація, іноді вегетативно-судинні розлади.

Генералізовані форми цитомегалії перебігають важко і зазвичай виникають на фоні якого-небудь іншого захворювання, різко знижує імуногенезу (новоутворення, лейкемія). Нерідко в цих випадках, крім основного захворювання та генералізованої цитомегалії, нашаровується септична бактеріальна інфекція. Все це ускладнює чітке відмежування симптоматики, характерної тільки для цитомегалії. Можна відзначити загальну інтоксикацію, лихоманку, збільшення печінки, лімфаденопатія. Типовою є поява своєрідної мляво поточної пневмонії, причому в мокроті вдається виявити характерні для цитомегалії клітини. Генералізовані форми придбаної цитомегалії зустрічаються рідко.

Вроджена цитомегаловірусна інфекція. Характер ураження плоду, як і при інших інфекційних хворобах, залежить від термінів інфікування. При інфікуванні плода на ранніх термінах вагітності можливі загибель плоду і мимовільні аборти. При інфікуванні у перші 3 місяці вагітності можливо тератогенна дію цитомегаловірусу. При інфікуванні в більш пізні терміни у дитини може бути вроджена цитомегалія, не супроводжується вадами розвитку. Безумовно вродженим захворюванням цитомегалії можна розглядати при виявленні симптомів хвороби з перших днів життя дитини, тоді як виявлення ознак хвороби в більш пізні терміни можна вважати придбаної цитомегалії. Зараження новонароджених відбувається під час пологів; 40-60% новонароджених заражаються через грудне молоко серопозитивних матерів. Може настати зараження і після переливання крові новонародженим. У цих випадках симптоми хвороби проявляються не одразу, у дітей поступово розвивається анемія, лімфоцитоз, збільшується печінка, діти схильні до інтерстиціальна пневмонія, погано прибуває маса тіла.

Для вродженої цитомегалії характерна жовтяниця, збільшення печінки та селезінки, тромбогеморрагіческій синдром, зменшення числа тромбоцитів, прогресуюча анемія, збільшення числа ретикулоцитів. З перших днів життя відзначається жовтяничне фарбування шкірних покривів, геморагічні елементи висипки на шкірі (геморагічна пурпура). Можуть бути крововиливи в слизові оболонки, кривава блювота, домішка крові в калі, кровотечі з пупка. Рідко зустрічаються крововиливу в мозок та інші органи. Значно знижується число тромбоцитів (до 50o109/л). Відзначається збільшення печінки і особливо селезінки, яке зберігається іноді протягом року, тоді як геморагічний синдром і тромбоцитопенія зникають через 2-3 тижнів. Інтенсивність жовтяниці наростає протягом перших 2 тижнів, а потім повільно, іноді хвилеподібно, знижується на протягом 2-6 міс. Крім жовтяниці і збільшення печінки, відзначається підвищення активності сироваткових ферментів (амінотрансфераз, лужної фосфатази), а в біоптаті печінки можна виявити характерні цитомегалічний клітини. При вродженої цитомегалії часто розвивається енцефаліт (при придбаної цитомегаловірусної інфекції у більш старших дітей енцефаліт майже не зустрічається). Вогнища енцефаліту частіше розташовуються в периваскулярних зонах великих півкуль. Тут можуть виникати ділянки некрозу з подальшим утворенням кальцінатов. Наслідком внутрішньоутробного енцефаліту можуть бути мікроцефалія, гідроцефалія та ін Зміни центральної нервової системи часто поєднуються з ураженням очей (хоріоретініти, катаракта, атрофія зорового нерва). Дуже часто при вродженої цитомегалії спостерігаються пневмонії і ураження нирок, значно рідше змінюється серцево-судинна система. Важливо відзначити, що вроджена цитомегаловірусна інфекція завжди має генералізований характер, хоча при ній обов'язково уражаються і слинні залози. Придбана цитомегалія може бути локалізованої з ізольованим ураженням слинних залоз.

Цитомегаловірусна інфекція у ВІЛ-інфікованих та осіб з ослабленим імунітетом. Цитомегаловірусна інфекція є важливою патогенетичною фактором у хворих на СНІД. Деякі розглядають цитомегаловірусну інфекцію в якості постійного супутника синдрому набутого імунодефіциту, який часто призводить до генералізації цитомегалії, що і є причиною його загибелі. Цитомегаловірусна інфекція в осіб з імунодефіцитами починається з тривалої лихоманки, нездужання, анорексії, нічних потів, міалгії і артралгії. Розвивається тромбоцитопенія, лейкопенія, з `являються атипові мононуклеари, порушуються функції печінки. Постійно уражаються органи дихання, що проявляється в задишки, гіпоксії, хворих турбує сухий кашель. Рентгенологічно виявляються інтерстиціальні, рідше інфільтративні зміни, звичайно двосторонні, локалізуються переважно в нижніх частках. Однак етіологічну роль цитомегаловірусом можна виявити тільки шляхом дослідження біоптатів легень. Подібні зміни можуть спостерігатися при ураженні легенів іншими вірусами, пневмоцистами, а також грибами (аспергільоз та ін.)

У ослаблених осіб цитомегаловірус викликає ураження шлунково-кишкового тракту. Можуть розвинутися виразки стравоходу, шлунка, кишечнику (товстого й тонкого). Виразки можуть призводити до кровотеч, при перфорації розвивається перитоніт. Нерідко розвивається цитомегаловірусної гепатит. У хворих на СНІД цитомегаловірусна інфекція часто призводить до розвитку хронічного енцефаліту або до появи підгострій енцефалопатії. Посилюється апатія і через кілька тижнів або місяців переходить в деменції. Вірус цитомегалії може обумовлювати розвиток ретиніту, який призводить до сліпоти хворих на СНІД, а також осіб, які перенесли операцію з трансплантації органів. На сітчастої оболонці з'являються ділянки некрозу, які поступово розширюються.

Ураження очей необхідно диференціювати від подібних змін, які спостерігаються при токсоплазмозі, кандидозі та герпетичної інфекції.

Крім ВІЛ-інфікованих цитомегаловірусна інфекція є важливою патогенетичною чинником, який ускладнює операції по трансплантації органів. При трансплантації нирок, серця, печінки цитомегаловірус викликає лихоманку, лейкопенію, гепатит, пневмонію, коліт, ретиніт. Найчастіше це відбувається протягом 1-4 місяців після операції. Слід зазначити, що при первинному інфікуванні ускладнення протікає важче, ніж при активізації латентної цитомегаловірусної інфекції. Тяжкість перебігу та клінічні прояви залежать і від ступеня імунодепресії і від використовуваних іммунодепрессантних препаратів.

Цитомегаловірусна пневмонія розвивається приблизно у 20% хворих, які перенесли операцію з пересадки кісткового мозку. Смертність у цій групі хворих дорівнює 88%. Максимальний ризик розвитку хвороби спостерігається з 5-ї по 13-у тижні після трансплантації. Більш важко цитомегалія протікає в осіб похилого віку. В осіб, які перенесли трансплантацію нирки, цитомегаловірусна інфекція може зумовити дисфункцію трансплантата.

Діагноз і диференціальний діагноз. Клінічна діагностика вродженої цитомегалії представляє великі труднощі. Подібну клінічну картину можуть спричинити багато хвороб, зокрема, гемолітична хвороба, природжений токсоплазмоз, лістеріоз, сифіліс, сепсис і ін Діагноз може бути підтверджений виділенням вірусу з клінічного матеріалу або 4-кратним підвищенням титрів антитіл. Для виділення вірусу використовують культури фібробластів ембріона і культури диплоїдних клітин людини. Для виявлення антитіл застосовують РСК, РНГА, реакцію иммунофлюоресценции, а також твердофазного імуноферментного аналізу. Одноразове виявлення навіть високого титру антитіл не може бути доказом через широке розповсюдження латентної інфекції. Для ранньої діагностики цитомегалії у новонароджених можна визначати наявність антитіл, пов'язаних з імуноглобуліном класу IgM.