Лихоманка цуцугамуші

Синоніми: цуцугамуші, краснотелковий рикетсіоз, чагарниковий тиф, берегова лихоманка, тропічний кліщовий висипний тиф, японська річкова лихоманка, лихоманка кедані, акамуші, кліщовий лихоманка Суматри, малайська сільський тиф, лихоманка Нової Гвінеї; tsutsugamushi diseases, scrubtyphus, Japanese fever, Japanese river fever, tropical typhus, chigger-bornerickettsiosis - англ.; Tsutsugarnuschikrankheit, Tsutsugainuschifieber - нім.; Fievretsutsugamushi - франц.

Лихоманка цуцугамуші - гостра риккетсіозних хвороба, що характеризується наявністю первинного афекту, лімфаденопатії і макулопапульозний висипки. Передається личинками краснотелкових кліщів.

Етіологія. Клінічна симптоматика хвороби була відома давно, відкриття та опис збудника було зроблено японськими дослідниками в 1923-1931 рр.. (Hayashi та ін.) Збудник отримав назву - Rickettsia tsutsugamushi (R. orientalis). Збудник має ті ж властивості, що й інші рикетсії. Розмножується рикетсії цуцугамуші внутрішньоклітинно і тільки в цитоплазмі, здатна виробляти токсичні речовини. У антигенному відношенні окремі штами істотно розрізняються. Виділяють 3 серологічних типу збудника (Gilliam, Karp, Kato). Окремі штами суттєво відрізняються за вірулентності і по антигенних властивостях. Є високопатогенні штами, що вбивають 80-100% піддослідних білих мишей, і штами, які обумовлюють у них тільки легкі клінічні прояви, але при цьому розвивається імунітет навіть до високопатогенним штамів. Рикетсії цуцугамуші нестійкі у зовнішньому середовищі, швидко гинуть при нагріванні, під впливом деззасобів; висушування призводить до різкого зниження активності збудника. Штами рикетсії, виділені в Росії (Приморський край), в більшості опинилися маловірулентнимі, високопатогенні штами рикетсії цуцугамуші виділялися в південному Примор'я, південному Сахаліні і на о. Шикотан.

Епідеміологія. Лихоманка цуцугамуші відноситься до зоонози з природною осередкових. Джерелом інфекції є личинки краснотелкових кліщів пологів Leptotrombidium і Neofroinbicula, які нападають на людей і тварин для кровосмоктанні. Додатковим резервуаром інфекції є прокормітелі личинок кліщів (дрібні гризуни, комахоїдні та ін.) Зараження людей пов'язане з перебуванням у вогнищах, заселених краснотелковимі кліщами. Зазвичай це чагарникові і трав'янисті зарості. На хребетних паразитують тільки шестиногі личинки краснотелок (дрібні істоти червоного кольору). Зараження можливо при кровосмоктанні. Дорослі кліщі живуть у грунті і харчуються соками коріння рослин. На хребетних вони не нападають. Личинка харчується лише один раз і тільки на одному господаря. Отже, вона передати інфекцію також не може. Від заражених личинок рикетсії передаються німфам, а від них - дорослим кліщів, останні передають їх новому поколінню трансоваріально. У результаті тільки в наступному сезоні це покоління личинок може передати інфекцію тваринам або людині. Рівень і сезонність захворюваності залежить від активності кліщів. У Приморському краї захворювання зустрічаються з квітня по грудень, з найбільшою числом хворих у травні та вересні-жовтні. У Японії на липень-вересень припадає понад 90% хворих. Місцеве населення в ендемічних вогнищах імунно, і найбільша захворюваність (у вигляді епідемічних спалахів) спостерігається серед приїжджих, тоді як серед місцевого населення зустрічаються лише спорадичні захворювання.

Патогенез. Воротами інфекції є шкіра; на місці проникнення збудника утворюється первинний афект у вигляді місцевого вогнищевого поразки шкіри. Далі інфекція характеризується просуванням рикетсії по лімфатичних шляхах, в результаті виникають лімфангіти і регіонарні лімфаденіти. Потім рикетсії потрапляють в кров, розмножуються в ендотелії судин. У результаті розмноження рикетсій і десквамації уражених ендотеліальних клітин розвивається масивна ріккетсіемія і риккетсіозних інтоксикація. Судинні зміни сходи з гранульоми, що розвиваються, при епідемічному висипному тифі. Осередкові васкуліти і періваскуліти локалізуються в різних органах - центральної нервової системи, серце, нирках, легенях. Тромбоемболічні процеси менш виражені, ніж при епідемічному висипному тифі. Для лихоманки цуцугамуші в порівнянні з іншими рикетсіозу характерна більш виражена алергічна перебудова. Після перенесеного захворювання розвивається строго специфічний імунітет, але можливі повторні захворювання (звичайно не раніше ніж через 3 роки).

Симптоми і течія . Інкубаційний період триває від 5 до 21 дня (частіше 7-11 днів). Хоча в цей час немає виражених клінічних проявів, людина вважає себе здоровим, але при ретельному огляді можна виявити первинний афект на місці воріт інфекції та збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Хвороба починається раптово, швидко підвищується температура тіла, у більшості хворих це підвищення супроводжується ознобом (у 83%) або познабліваніем. З'являються головний біль, артралгія і міалгія, біль у попереку. У наступні 2-3 дні стан погіршується, всі ознаки інтоксикації наростають, температура досягає 40-41 ° С; надалі температурна крива постійного типу, рідше реміттірующая. У ці дні велика диференційно-діагностичне значення має наявність первинного афекту на місці воріт інфекції та регіонарного лімфаденіту. Однак виявити їх можна лише при ретельному цілеспрямованому огляді. Кровосмоктанні незаражених личинками не призводить до будь-яких змін шкіри. Після укусу інфікованої личинкою відразу ж починає розвиватися первинний афект. Він являє собою ділянку запально-інфільтративного поразки шкіри, розміри якої поступово збільшуються. Спочатку утворюється ущільнення і почервоніння шкіри діаметром від 0,3 до 1 см, на верхівці його з'являється везикул, яка потім розкривається, перетворюється на виразки, покриту струпом. Діаметр виразки коливається від 2 до 6 мм, краї виразки кілька підносяться над рівнем шкіри. Зона гіперемії навколо ранки 5-6 мм, а діаметр всієї ділянки зміненої шкіри може досягати 2-3 см. Звичайно первинний афект одиничний, але іноді буває їх 2-3. Неприємних відчуттів в області первинного афекту хворі не відзначають, навіть при пальпації болючість відсутня. Частота виявлення первинного афекту, за даними різних авторів, у різних регіонах коливається від 5-6 до 100%. Відносно рідко первинний афект розвивається у хворих місцевих жителів і майже у всіх хворих, які нещодавно прибули в ендемічний район, що, імовірно, обумовлено наявністю великої кількості імунних осіб серед постійних жителів ендемічного вогнища. Локалізація первинного афекту сама різна: на шиї, тулубі, пахвових і пахових областях, на сідницях, нижніх кінцівках. Отже, для виявлення його необхідний ретельний огляд усього тіла. Загальна тривалість збереження первинного афекту (до зникнення або рубцювання) - близько 3 тижнів. Діагностичне значення цієї ознаки зберігається протягом усього захворювання, а не тільки в початковому періоді.

Інтоксикація і загальна слабкість швидко наростають, і вже через 24 годин від початку захворювання хворі змушені лягти в ліжко. Головний біль стає дуже сильною і не знімається призначенням анальгетиків. Виникає безсоння, хворі стають дратівливими. Досить сильний біль у всьому тілі і особливо в попереку. У більшості хворих протягом перших 2-3 днів хвороби з'являється гіперемія шкіри обличчя і шиї, ін'єкція судин склер, а в окремих хворих можна виявити кон'юнктивальну висип, схожу з плямами Кіарі-Авцина. На відміну від епідемічного висипного тифу гіперемія зіва при лихоманці цуцугамуші обумовлена не тільки ін'єкцією судин, а й запальними змінами слизової оболонки. Наявність фарингіту і трахеобронхіту обумовлює появу наполегливої кашлю. У легенях, як правило, змін не виявляють. Збільшення печінки і селезінки спостерігається з 3-4-го дня хвороби.

Лихоманка цуцугамуші відрізняється від інших рикетсіозів розвитком генералізованої лімфаденопатії. Першим з'являється регіонарний лімфаденіт, локалізація його залежить від місця розташування первинного афекту. Якщо в області первинного афекту хворий не зазнає неприємних відчуттів, то в області запалених регіонарних лімфатичних вузлів, як правило, відзначається біль, на яку хворий звертає увагу. Це дозволяє більш цілеспрямовано шукати і первинний афект (в початковому періоді хвороби він може бути дуже невеликим). Уражені лімфатичні вузли досягають діаметру 1,5-2 см, вони болючі при пальпації, але не спаяні з шкірою або підшкірної клітковиною, контури їх чіткі, консистенція помірно еластична, нагноєння вузлів не спостерігається. Шкіра над збільшеними вузлами не змінена. Через кілька днів крім ураження регіонарних лімфатичних вузлів розвивається генералізована лімфаденопатія, що також є відзнакою лихоманки цуцугамуші від інших рикетсіозів. Цей симптом спостерігається майже у всіх хворих, що підвищує його діагностичне значення. На відміну від регіонарного лімфаденіту, інші групи лімфатичних вузлів безболісні при пальпації і збільшення їх менш виражено. Розміри лімфатичних вузлів (шийних, пахових та ін) зазвичай не перевищують 1 см. генералізована лімфаденопатія починає виявлятися з 4-5-го дня хвороби. Характерною ознакою є висип, що спостерігається практично у всіх хворих. Висипання з'являється на 4-7-й день хвороби. Екзантема характеризується поліморфізмом. Спочатку з'являються плями (діаметром 5-10 мм) і Розеола діаметром 3-5 мм, які не піднімаються над рівнем шкіри і зникають при натисканні або розтягуванні шкіри. Потім на плямах з'являються папули, що підносяться над рівнем шкіри. У важких випадках можливо геморагічної перетворення висипу і при розтягуванні шкіри повністю елементи висипки не зникають. Висипання спочатку локалізується на грудях і животі, потім поширюється на всі тулуб, верхні та нижні кінцівки, а у частини хворих елементи висипки з'являються і на обличчі. На шкірі стоп і долонь висип звичайно відсутня. Висип, як правило, рясна. При важких формах можлива поява нових елементів висипу ( "подсипанія"). Висипання зникає через 3-6 днів, на місці висипу можливо лущення шкіри, а за наявності геморагічного перетворення висипки - пігментація.

Зміни серцево-судинної системи характеризуються брадикардією в початковому періоді хвороби, а при розвитку міокардиту, який спостерігається досить часто, брадикардія змінюється вираженою тахікардією (до 120-140 уд/хв). АТ, як правило, знижений, на ЕКГ виявляють зміни, характерні для ураження міокарда, причому вони зберігаються і в періоді реконвалесценції (протягом 3-4 тижнів).

Зміни органів дихання характеризуються розвитком трахеїту і трахеобронхіту в початковому періоді хвороби. При тяжких формах захворювання в періоді розпалу з'являються ознаки ураження легень у вигляді своєрідної інтерстиціальної пневмонії. Це обумовлено специфічним ураженням дрібних судин інтерстиціальної тканини легень, розвиваються малі риккетсіозних гранульоми, подібні по патоморфології з гранульома при епідемічному висипному тифі. Однак при лихоманці цуцугамуші легкі уражаються значно частіше, ніж при висипному тифі. Крім специфічних риккетсіозних пневмоній можуть бути і пневмонії, зумовлені нашаруванням вторинної бактеріальної інфекції. Ці пневмонії характеризуються більш обширної запальною інфільтрацією (вогнищеві і навіть часткові).

Збільшення печінки відзначається відносно рідко, хоча в окремих хворих можуть бути виражені зміни печінки з розвитком жовтяниці. Селезінка збільшується значно частіше починаючи з 3-4-го дня хвороби (приблизно у 50% хворих).

Зміни центральної нервової системи схожі із змінами, спостерігаються у хворих на епідемічний висипний тиф. Турбує сильний головний біль, хворі дратівливі, збуджені, порушується свідомість, можуть з'явитися галюцинації, частіше зорові, деліріозні стан, марення. У багатьох хворих (у 20%) в періоді розпалу з'являється гикавка, часто спостерігається загальний тремор, м'язові посмикування, а іноді і судоми. Поява останніх у прогностичному відношенні вкрай несприятливо. Менінгеальні симптоми спостерігаються відносно рідко.

Ускладнення - гостра пневмонія, міокардит, енцефаліт.

Діагноз і диференціальний діагноз. Характерна клінічна симптоматика та епідеміологічні особливості лихоманки цуцугамуші дозволяють поставити діагноз (а отже, і почати терапію) до отримання результатів специфічних лабораторних досліджень. Велике діагностичне значення має факт перебування в ендемічної місцевості під час сезону активності краснотелкових кліщів, можливі вказівки на укуси кліщів, захворюваність серед інших осіб, які перебували в тій же місцевості, та ін З клінічних проявів діагностичне значення має гостре або навіть раптовий початок хвороби з високою температурою, ознобом, різкого головного болю, гіперемія обличчя, ін'єкція судин кон'юнктів, поява рясної поліморфної (плями, Розеола, папули) висипки на 4-7-й день хвороби. Велике значення має виявлення первинного афекту з регіонарним лімфаденітом і розвиток надалі генералізованої лімфаденопатії. Характерний також болісний кашель та наявність трахеїту і трахеобронхіту.

Диференціювати потрібно з іншими рикетсіозу (епідемічний висипний тиф, кліщовий висипний тиф Північної Азії, марсельська лихоманка та інші), скарлатиноподібної формою псевдотуберкульозу, інфекційними еритема.

Лабораторним підтвердженням діагнозу є виявлення специфічних антитіл за допомогою серологічних реакцій, а також виділення культури збудників в дослідах на білих мишах. З серологічних реакцій використовують реакцію аглютинації з протеєм ОХк (реакція з протея ОХ19 і ОХ2 залишається негативною). Специфічною є РСК з діагностикою з рикетсій цуцугамуші. Титри РСК наростають до 3-го тижня хвороби, потім починають знижуватися. Більш точної (і рекомендованої ВООЗ) є непряма реакція иммунофлюоресценции.