Захворювання висипний тиф Північній Азії

Синоніми: кліщовий рикетсіоз, кліщовий рикетсіоз Сибіру, приморський кліщовий рикетсіоз, сибірський кліщовий висипний тиф, далекосхідна висипний кліщові лихоманка, східний висипний тиф; sibirian tick typhus, tick-borne rickettsiosis of North Asia -- англ.

Кліщовий висипний тиф Північної Азії - гостра риккетсіозних хвороба, що характеризується доброякісним перебігом, наявністю первинного афекту, регіонарного лімфаденіту і поліморфної висипки.

Етіологія . Збудник - Rickettsia sibirica був відкритий в 1938 р. О.С. Коршунової. Як і інші збудники групи плямистих лихоманок, паразитує як в цитоплазмі, так і в ядрі уражених клітин. У антигенному відношенні відрізняється від інших рикетсій цієї групи. Містить у своєму складі токсичну субстанцію. Характеризується властивостями, спільними для всіх рикетсій. Чи здатна тривалий час зберігатися у зовнішньому середовищі при низьких температурах (до 3 років). Добре зберігається у висушеному стані. Вірулентність окремих штамів істотно відрізняється.

Епідеміологія. Захворювання відноситься до зоонози з природною осередкових. Природні вогнища виявлено в Приморському, Хабаровському і Красноярському краях, в ряді областей Сибіру (Новосибірська, Читинська, Іркутська та ін), а також у Казахстані, Туркменії, Вірменії, Монголії. Резервуаром рикетсій в природі є близько 30 видів різних гризунів (миші, хом'яки, бурундуки, ховрахи і пр.). Передача інфекції від гризуна до гризунів здійснюється іксодових кліщів (Dermacentor nuttalli, D. silvarum та ін.) Зараженість кліщів у вогнищах досягає 20% і більше. Захворюваність в зоні перебування кліщів коливається від 71,3 до 317 на 100 000 населення в рік. Імунна прошарок населення в природних вогнищах коливається від 30 до 70%. Рикетсії зберігаються в лещатах тривалий час (до 5 років), здійснюється трансоваріальная передача рикетсій. У передачі інфекції людині беруть участь не тільки дорослі кліщі, а й німфи. Передача рикетсій від кліщів гризунів відбувається при кровосмоктанні. Людина інфікується під час перебування його в місцевостях природного проживання кліщів (чагарники, луки і т. д.), під час нападу на нього інфікованих кліщів. Найбільша активність кліщів наголошується у весняно-літній час (травень-червень), чим і обумовлена сезонність захворюваності. Захворюваність має спорадичний характер і зустрічається переважно серед дорослих. Хворіють не тільки сільські жителі, але і виїжджають за місто (садові ділянки, відпочинок, рибалка і т. д.). У останні роки в Росії щорічно реєструють близько 1500 захворювань кліщовим рикетсіозів.

Патогенез . Воротами інфекції є шкіра в місці укусу кліща (рідко зараження відбувається при втиранні рикетсій в шкіру або кон'юнктиву). На місці проникнення утворюється первинний афект, далі рикетсії просуваються по лімфатичних шляхах, обумовлюючи розвиток лімфангоїту і регіонарного лімфаденіту. Лімфогенно рикетсії проникають в кров і потім в ендотелій судин, викликаючи зміни такого ж характеру, як при епідемічному висипному тифі, хоча вони значно менш виражені. Зокрема, відсутня некроз судинної стінки, рідко виникають тромбози і тромбогеморрагіческій синдром. Ендоперіваскуліт і специфічні гранульоми найбільш виражені в шкірі і значно меншою мірою в головному мозку. Алергічна перебудова більше виражена, ніж при епідемічному висипному тифі. Перенесене захворювання залишає стійкий імунітет, повторних захворювань не спостерігається.

Симптоми і течія. Інкубаційний період коливається від 3 до 7 днів, рідко - до 10 днів. Продромальний явища відсутні (за винятком первинного афекту, який розвивається незабаром після укусу кліща). Як правило, захворювання починається гостро, з ознобом підвищується температура тіла, з'являється загальна слабкість, сильний головний біль, біль у м'язах і суглобах, порушується сон і апетит. Температура тіла в перші 2 дні хвороби досягає максимуму (39-40 ° С) і далі зберігається як гарячка постійного типу (рідко реміттірующего). Загальна тривалість лихоманки (без лікування антибіотиками) частіше буває від 7 до 12 днів, хоча в окремих хворих вона затягується до 2-3 тижнів.

При огляді хворого відзначається неявно виражена гіперемія і одутлість особи. У частини хворих спостерігається гіперемія слизової оболонки м'якого піднебіння, язичка, мигдаликів. Найбільш типовими проявами є первинний афект і висип. При укусі незаражених кліщів первинний афект ніколи не розвивається, наявність його вказує на початок інфекційного процесу. Первинний афект являє собою ділянка інфільтрованою помірно ущільненої шкіри, в центрі якого видно некроз або невелика ранка, вкрита темно-коричневою скоринкою. Первинний афект підноситься над рівнем шкіри, зона гіперемії навколо некротизованого ділянки або виразки досягає до 2-3 см в діаметрі, але бувають зміни всього 2-3 мм в діаметрі і виявити їх досить важко. Далеко не всі хворі відзначають сам факт укусу кліща. Загоєння первинного афекту відбувається через 10-20 днів. На місці його може бути пігментація або лущення шкіри.

Характерним проявом хвороби є висип, що спостерігається майже у всіх хворих. З'являється вона зазвичай на 3-5-й день, рідко на 2-й або 6-й день хвороби. Спочатку вона з'являється на кінцівках, потім на тулубі, обличчі, шиї, сідницях. На стопах і долонях висипання спостерігається рідко. Висипання рясна, поліморфна, складається з Розеола, папул і плям (до 10 мм у діаметрі). Геморагічні перетворення елементів висипки і поява петехій спостерігається рідко. Іноді є "подсипаніе" нових елементів. Висипання поступово зникає до 12-14-го дня від початку хвороби. На місці плям може бути лущення шкіри. За наявності первинного афекту зазвичай вдається виявити і регіонарний лімфаденіт. Лімфатичні вузли збільшені до 2-2,5 см в діаметрі, болісні при пальпації, не спаяні зі шкірою і навколишніми тканинами, нагноєння лімфатичних вузлів не відзначається.

З боку серцево-судинної системи відзначається брадикардія, зниження артеріального тиску, аритмії та зміни серцевого м'яза за даними ЕКГ відзначаються рідко. Зміни центральної нервової системи відзначаються у багатьох хворих, але не досягають такої міри, як це буває при епідемічному висипному тифі. Хворих турбує сильний головний біль, безсоння, хворі загальмовані, збудження відзначається рідко і лише в початковий період хвороби. Дуже рідко виявляються не різко виражені менінгеальні симптоми (у 3-5% хворих), при дослідженні цереброспінальної рідини цитоз звичайно не перевищує 30-50 клітин в 1 мкл. З боку органів дихання виражених змін немає. Збільшення печінки спостерігається у половини хворих, селезінка збільшується рідше (у 25% хворих), збільшення виражено помірно.

Перебіг хвороби доброякісний. Після зниження температури до норми стан хворих швидко поліпшується, одужання наступає швидко. Ускладнень, як правило, не спостерігається. Навіть до застосування антибіотиків летальність не перевищувала 0,5%.

Діагноз і диференціальний діагноз. Епідеміологічні передумови (перебування в ендемічних вогнищах, сезонність, укуси кліщів тощо) і характерна клінічна симптоматика у більшості випадків дозволяють діагностувати захворювання. Найбільше діагностичне значення мають первинний афект, регіонарний лімфаденіт, рясна поліморфна висип, помірно виражена лихоманка і доброякісний перебіг.

Диференціювати необхідно від кліщового енцефаліту, геморагічної лихоманки з нирковим синдромом, черевного та висипного тифів, лихоманки цуцугамуші, сифілісу. Іноді в перші дні хвороби (до появи висипки) ставлять хибний діагноз грипу (гостре початок, лихоманка, головний біль, гіперемія особи), однак відсутність запальних змін верхніх дихальних шляхів і поява висипки дозволяють відмовитися від діагнозу грипу або ГРЗ. Епідемічний висипний тиф і лихоманка цуцугамуші протікають значно важче з вираженими змінами центральної нервової системи, з геморагічним перетворенням елементів висипу, що не характерно для кліщового висипного тифу Північної Азії. При сифілісі відсутній лихоманка (іноді може бути субфебрильна температура), ознаки загальної інтоксикації, висип рясна, поліморфна (Розеола, папули), що зберігається тривалий час без особливої динаміки. Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом відрізняється вираженим ураженням нирок, болями в животі, геморагічним характером висипки. Для підтвердження діагнозу використовують специфічні серологічні реакції: РСК і РНГА з діагностикумами з рикетсій. Комплементсвязивающіе антитіла з'являються з 5-10-го дня хвороби, зазвичай в титрах 1:40-1:80 і надалі наростають. Після перенесеного захворювання вони зберігаються до 1-3 років (у титрах 1:10-1:20). В останні роки найбільш інформативною вважається непряма реакція иммунофлюоресценции.