актиномікоз (ACTINOMYCOSIS)

актиномікоз (синоніми: лучістогрібковая хвороба; Aktinomykose-ньому.; actinomycose -- франц.) - хронічна хвороба, що викликається різними видами актиноміцетів. Характеризується ураженням різних органів і тканин з утворенням щільних інфільтратів, які потім нагноюються з появою свищів і своєрідним ураженням шкіри.

Етіологія.Основними з них є наступні: Actinomyces israelu, Actinomyces bovis, Actinomyces albus, Ac. violaceus. Актиноміцети добре ростуть на поживних середовищах, утворюючи колонії неправильної форми, нерідко з променистими краями. Патогенних для багатьох видів сільськогосподарських та лабораторних тварин. У патологічному матеріалі зустрічаються у вигляді друз, які являють собою жовтуваті грудочки діаметром 1-2 мм. При мікроскопії в центрі друз виявляється скупчення ниток міцелію, а по периферії - колбовідние здуття. При забарвленні гематоксилін-еозином центральна частина друзи забарвлюється в синій колір, а колби в рожевий. Актиноміцети чутливі до бензилпеніциліну (20 ОД/мл), стрептоміцину (20 мкг/мл), тетрацикліну (20 мкг/мл), левоміцетину (10 мкг/мл) і еритроміцину (1,25 мкг/мл).

Епідеміологія. Актиномікоз розповсюджений у всіх країнах. Їм хворіють люди і сільськогосподарські тварини. Однак випадків зараження людини від хворих людей або тварин не описано. Збудники актиномікоз широко поширені в природі (сіно, солома, грунт та ін.) Актиноміцети часто виявляють у здорових людей в ротовій порожнині, зубний наліт, лакунах мигдаликів, на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Має значення як екзогенні, так і ендогенний способи зараження.

Патогенез. Найбільш частим є ендогенний шлях інфекції. Актиноміцети широко поширені в природі, зокрема на рослинах, можуть потрапляти з рослинами в організм і перебувати на слизових оболонках як сапрофіти. Переходу актиноміцетів з сапрофітіческого в паразитичне стан сприяють запальні захворювання слизових оболонок порожнини рота, респіраторного і шлунково-кишкового тракту. На місці проникнення актиноміцетів утворюється інфекційна гранульома, яка проростає в навколишні тканини. У грануляція виникають абсцеси, які, прориваючись, утворюють свищі. Ураження шкіри має вторинний характер.

В освіті нагноєнь відіграє роль і вторинна, переважно стафілококова інфекція. Антигени променистих грибів призводять до специфічної сенсибілізації і алергічної перебудови організму (гіперсенсибілізація уповільненої або туберкулінової типу), а також до утворення антитіл (комплементсвязивающіе, аглютиніни, преціпітіни та ін.)

Симптоми і течія. Тривалість інкубаційного періоду не ізвестна.Он може коливатися в широких межах і доходити до декількох років (від часу інфікування до розвитку маніфестних форм актиномікоз). Основні клінічні форми актиномікоз: 1) актиномікоз голови, мови та шиї; 2) торокальний актиномікоз; 3) абдомінальний; 4) актиномікоз сечостатевих органів; 5) актиномікоз шкіри; 6) міцетома (Мадурська стопа); 7) актиномікоз центральної нервової системи. Актиномікоз відноситься до первинно-хронічним інфекціям з тривалим прогресуючим перебігом. При розростанні інфільтрату в процес втягується шкіра. Спочатку визначається дуже щільний і майже безболісний інфільтрат, шкіра стає ціанотичний-червоною, з'являється флуктуацій, а потім розвиваються довгостроково незагойні свищі. У гної виявляють біло-жовтуваті дрібні грудочки (друзи).

шийно-щелепно-лицьова форма зустрічається найчастіше. За вираженості процесу можна виділити глибоку (м'язову) форму, коли процес локалізується в міжм'язової клітковині, підшкірну і шкірну форми актиномікоз. При м'язової формі процес локалізується переважно в жувальних м'язах, під покриває їх фасцією, утворюючи щільний, хрящової консистенції інфільтрат в області кута нижньої щелепи. Особа стає асиметричною, розвивається тризм різної інтенсивності. Потім у інфільтраті з'являються осередки розм'якшення, що самостійно розкриваються, утворюючи свищі, що відокремлюють гнійну або кров'яні-гнійна рідина, іноді з домішкою жовтих крупинок (друзі). Синюшна забарвлення шкіри навколо свищів довгостроково зберігається і є характерним проявом актиномікоз. На шиї утворюються своєрідні зміни шкіри у вигляді поперечно розташованих валиків. При шкірної формі актиномікоз інфільтрати кулясті або напівкуляста, що локалізуються в підшкірній клітковині. Тризм і порушень процесів жування не спостерігається. Шкірна форма зустрічається рідко. Актіномікозний процес може захоплювати щоки, губи, язик, мигдалики, трахею, очниці, гортань. Перебіг щодо сприятливе (порівняно з іншими формами).

торакальний актиномікоз (актиномікоз органів грудної порожнини та грудної стінки), або актиномікоз легенів. Початок поступове. З'являються слабкість, субфебрильна температура, кашель, спочатку сухий, потім з слизисто-гнійної мокротою, нерідко з домішкою крові (мокротиння має запах землі і смак міді). Потім розвивається картина перібронхіта. Інфільтрат розповсюджується від центру до периферії, захоплює плевру, грудну стінку, шкіру. Виникає припухлість з надзвичайно вираженою пекучим болем при пальпації, шкіра стає багряно-синюшною. Розвиваються свищі, в гною виявляються друзи актиноміцетів. Свищі повідомляються з бронхами. Вони розташовуються не тільки на грудній клітці, але можуть з'явитися на попереку і навіть на стегні. Перебіг важкий. Без лікування хворі вмирають. За частотою торокальний актиномікоз займає друге місце.

Абдомінальний актиномікоз також зустрічається досить часто (займає третє місце). Первинні вогнища частіше локалізуються в ілеоцекального області й в області апендикса (понад 60%), потім йдуть інші відділи товстої кишки і дуже рідко уражується первинно шлунок або тонкий кишечник, стравохід.

Черевна стінка уражається вдруге. Первинний інфільтрат найчастіше локалізується в ілеоцекального області, що нерідко імітує хірургічні захворювання (апендицит, непрохідність кишечнику та ін.) Поширюючись, інфільтрат захоплює і інші органи: печінку, нирки, хребет, може досягти черевної стінки. В останньому випадку виникають характерні зміни шкіри, нориці, сполучені з кишечником. Розташовані звичайно в пахо-вої області. При актиномікоз прямої кишки інфільтрати зумовлюють виникнення специфічних парапроктітов, свищі розкриваються в перианальной області. Без етіотропного лікування летальність досягає 50%.

актиномікоз статевих та сечових органів зустрічається рідко. Як правило, це вторинні ураження при поширенні інфільтрату при абдомінальному актиномікоз. Первинні актіномікозние ураження статевих органів зустрічаються дуже рідко.

актиномікоз кісток і суглобів зустрічається рідко. Ця форма виникає або в результаті переходу актіномікозного інфільтрату з сусідніх органів, або є наслідком гематогенного заносу гриба. Описано остеомієліти кісток гомілки, тазу, хребта, а також ураження колінного та інших суглобів. Нерідко процесу передує травма. Остеомієліти протікають з деструкцією кісток, освітою секвестрів. Звертає на себе увагу, що незважаючи на виражені кісткові зміни, хворі зберігають здатність пересуватися, при ураженнях суглобів функція серйозно не порушується. При утворенні нориць виникають характерні зміни шкіри.

актиномікоз шкіри виникає, як правило, вдруге при первинній локалізації в інших органах. Зміни шкіри стають помітними, коли актіномікозние інфільтрати досягають підшкірної клітковини і особливо характерні при утворенні нориць.

Міцетома (мадуроматоз, Мадурська стопа) - своєрідний варіант актиномікоз. Ця форма була відома давно, досить часто зустрічалася в тропічних країнах. Захворювання починається з появи на стопі, переважно на підошві, одного або декількох щільних відокремлених вузлів величиною від горошини і більше, покритих спочатку нормальною шкірою, надалі над ущільненнями шкіра стає червоно-фіолетовим або бурою. По сусідству з первинними вузлами з'являються нові, шкіра набрякає, стопа збільшується в обсязі, змінює свою форму. Потім вузли розм'якшуються і розкриваються з утворенням глибоко йдуть нориць, що виділяють гнійну або серозно-гнійна, іноді кров'янисті рідина, нерідко з поганим запахом. У відокремлюваному помітні дрібні крупинки зазвичай жовтуватого кольору (друзи). Вузли майже безболісні. Процес повільно прогресує, вся підошва пронизує вузлами, пальці ноги повертаються догори. Потім вузли та Свищева ходи з'являються і на тил стопи. Вся стопа перетворюється на деформовану і пігментовану масу, пронизану норицями порожнинами. Процес може переходити на м'язи, сухожилля і кістки. Іноді спостерігається атрофія м'язів гомілки. Звичайно процес захоплює тільки одну стопу. Захворювання триває дуже довго (10-20 років). Ускладнення. Нашарування вторинної бактеріальної інфекції.

Діагноз і диференціальний діагноз. У деяких випадках з утворенням нориць і характерних змін шкіри діагноз труднощів не представляє. Найважче діагностувати початкові форми актиномікоз.

Деяке значення для діагностики має Внутрішньошкірна проба з актінолізатом. Однак до уваги слід приймати лише позитивні і різко позитивні проби, так як слабоположітельние внутрішньошкірні проби часто бувають у хворих з захворюваннями зубів (наприклад при альвеолярної Піоро). Негативні результати проби не завжди дозволяють виключити актиномікоз, так як у хворих з важкими формами вони можуть бути негативними внаслідок різкого пригнічення клітинного імунітету, вони завжди негативні у ВІЛ-інфікованих. Виділення культури актиноміцетів з харкотиння, слизової оболонки зіва, носа не має діагностичного значення, так як актиноміцети нерідко виявляються і у здорових осіб. Діагностичне значення має РСК з актінолізатом, яка буває позитивною у 80% хворих. Найбільше діагностичне значення має виділення (виявлення) актиноміцетів в гною з нориць, в біоптату уражених тканин, у друзів, в останніх іноді мікроскопічно виявляються лише нитки міцелію. У цих випадках можна спробувати виділити культуру актиноміцетів шляхом посіву матеріалу на середу Сабуру.

актиномікоз легень необхідно диференціювати від новоутворень легень, абсцесів, інших глибоких мікозів (аспергільозі, нокардіоз, гистоплазмоза), а також від туберкульозу легенів. Абдомінальний актиномікоз доводиться диференціювати від різних хірургічних захворювань (апендициту, перитоніту тощо). Ураження кісток і суглобів-від гнійних захворювань.

Лікування. Кращі результати дає поєднання етіотропної терапії (антибіотики) та імунотерапії (актінолізат). При шийно-щелепно-лицевої формі призначають всередину феноксіметілпеніціллін по 2 г на добу і при тривалості курсу не менше 6 тижнів. Можна також призначати тетрациклін у великих дозах (по 0,75 г 4 рази на день протягом 4 тижнів або по 3 г на добу лише в перші 10 днів, а потім по 0,5 г 4 рази на добу протягом останніх 18 днів). Еритроміцин призначають по 0,3 г 4 рази на добу протягом 6 тижнів. При абдомінальних формах і при актиномікоз легенів призначають великі дози пеніциліну (10000000 ОД/добу і більше) внутрішньовенно протягом 1-1,5 міс з наступним переходом на феноксіметілпеніціллін в добовій дозі 2-5 г протягом 2-5 міс. При нашаруванні вторинної інфекції (стафілококи, анаеробна мікрофлора) призначають тривалі курси діклоксацілліна або антибіотики тетрациклінової групи, при анаеробної інфекції - метронідазол. Для імунотерапії актінолізат можна вводити підшкірно або внутрішньошкірно, а також внутрішньом'язово. Під шкіру і внутрішньом'язово вводять по 3 мл актінолізата 2 рази на тиждень. На курс 20-30 ін'єкцій, тривалість курсу 3 міс. При абсцесі, емпіємі проводять хірургічне лікування (розтин і дренування). При великих ушкодженнях легеневої тканини іноді вдаються до лобектомія. З антибіотиків найбільш ефективними є тетрациклін, потім йдуть феноксіметілпеніціллін і менш ефективний еритроміцин. Резистентних до цих антибіотиків штамів актиноміцетів не зустрічалося.

Прогноз. Без етіотропного лікування прогноз серйозний. При абдомінальному актиномікоз вмирало 50% хворих, при торакальному гинули всі хворі. Щодо легше протікав шийно-щелепно-лицевої актиномікоз. Все це обумовлює необхідність ранньої діагностики та початку терапії до розвитку важких анатомічних ушкоджень. З огляду на можливість рецидивів, реконвалесценти повинні перебувати під тривалим спостереженням (6-12 міс).

Профілактика та заходи в осередку. Гігієна порожнини рота, своєчасне лікування зубів, запальних змін мигдаликів і слизової оболонки порожнини рота. Специфічна профілактика не розроблена. Заходи в осередку не проводять.