аспергільозі (ASPERGILLOSIS)

аспергільозі - хвороба, що викликається різними видами цвілевих грибів роду Aspergillus. Найчастіше протікає з переважним ураженням легень, вулиць з імунодефіцитами приймає важкий септичний (генералізований) перебіг.

Етіологія. Збудники - різні види роду Aspergillus. Найбільше значення в патології людини мають A. niger, A. flavus, зустрічаються і другіевіди (A. fumigatus, A. nidulans). Морфологічно складаються з однотипного міцелію (шириною 4-6 мкм), іноді виявляються "головки" з конідіями. При посіві на середу Сабуро швидко ростуть, утворити плоскі колонії, спочатку білі, злегка пухнасті або оксамитові, потім беруть синювату, коричневу, жовтувату та іншого забарвлення (в залежності від виду), при цьому поверхня їх стає борошнистої, порошковатой. Аспергілли володіють великою біохімічної активністю, утворять різні ферменти (протеолітичний, сахаролітіческій, липолитический), а деякі види містять ендотоксини, при введенні яких експериментальним твариною розвиваються паралічі і настає їх загибель. Мають аллергізуючим дією. З дезінфікуючих засобів на аспергілли найбільш активно діють розчини карболової кислоти і формалін.

Епідеміологія. Аспергілли широко поширені в природі. Їх постійно можна знайти в грунті, зерні, борошні, сіні (особливо запліснявілого), у пилу приміщень, де обробляються шкіри, вовна, прядиво. Виявлялися аспергілли навіть у пилу лікувальних установ, що зумовлювало внутрішньолікарняної інфікування. Збудник проникає в організм, як правило, через повітря з пилом. З професійних груп частіше уражаються працівники сільського господарства, працівники ткацьких і бумагопрядільних підприємств. Захворювання в ослаблених осіб може виникнути і як ендогенна інфекція, тому що на слизовій оболонці зіва здорових людей іноді виявляються аспергілли. За останні роки актуальною проблемою став аспергільоз в осіб з різними імунодефіцитами. Зокрема, у 20% таких хворих розвиваються мікози, а серед останніх більш 70% припадає на аспергільоз. Спостерігаються внутрішньолікарняні зараження імунодефіцитних пацієнтів пилом, що містить аспергілли (повітряно-пилова передача інфекції). Випадків зараження людини від хворих людей не спостерігається.

Патогенез. Збудник аерогенним шляхом потрапляє на слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Може наставати інфікування через шкіру, звичайно змінену яким-небудь іншим патологічним процесом. Провідну роль у патогенезі аспергільозі грає зниження імунного захисту організму. Аспергільоз ускладнює різні патологічні процеси шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів. У Зокрема, легеневі форми аспергільозі виникали на тлі бронхоектатичної хвороби, абсцесів легені, туберкульозу легень, раку легенів, хронічного бронхіту та ін В останні роки аспергільоз став особливо часто спостерігатися в осіб з імунодефіцитами (вроджені імунодефіцити, особи, які отримують протипухлинну хіміотерапію, імунодепресанти, а також ВІЛ-інфіковані). Він зустрічається значно частіше, ніж інші глибокі мікози. У ослаблених осіб спочатку грибом уражаються легені, потім до процесу залучаються плеври, лімфатичні вузли. Потоком крові аспергілли можуть заноситися в інші органи, утворюючи там специфічні гранульоми, які зазвичай абсцедуючі. З легеневого аспергільоз перетворюється на генералізований (септичний) і нерідко (понад 50%) закінчується смертю хворого. Врятувати вдається тих хворих, у яких збереглися в якійсь мірі функції імунної системи. При масивної інгаляції суперечка аспергілл в осіб з нормальною імунною системою може виникнути гостра дифузна пневмонія, що закінчується самовиздоровленіем.

Симптоми і течія. Інкубаційний період точно не встановлено. Аспергілли можуть уражати будь-які органи і тканини. До клінічних проявів можна віднести наступні форми: 1) бронхолегеневої аспергільоз; 2) генералізований (септичний) аспергільоз; 3) аспергільоз ЛОР-органів; 4) аспергільоз очі; 5) аспергільоз шкіри; 6) аспергільоз кісток; 7) інші форми аспергільозі (ураження слизових оболонок рота, геніталій, міко-токсикоз і ін.)

бронхолегеневої аспергільоз може проявлятися спочатку як аспергіллезний бронхіт або трахеобронхіт. Спочатку аспергілли знаходяться в поверхневих шарах слизової оболонки бронхів, потім процес поширюється глибше, утворюються поверхневі і більш глибокі виразки. Захворювання протікає хронічно, хворого турбує загальна слабкість, кашель з виділенням сірого кольору мокротиння, іноді з прожилками крові. У мокроті можуть виявлятися грудочки, в яких містяться аспергілли. Процес зазвичай прогресує, захоплює легені, розвивається аспергіллезная пневмонія. Легенева форма мікозу може бути гострою і хронічною. При гострих формах підвищується температура тіла, лихоманка зазвичай неправильного типу, нерідко відзначаються повторні озноби, з'являється кашель з рясним в'язкої слизисто-гнійної або кров'яною мокротою. У деяких хворих харкотиння містить зеленувато-сірі грудочки, у яких при мікроскопії виявляються скупчення міцелію і спор гриба. З'являються задишка, біль у грудях, нічні поти, наростає слабкість, схуднення. При вислуховуванні відзначаються мелкопузырчатые вологі хрипи, іноді шум тертя плеври. У крові лейкоцитоз (до 20х109/л), еозинофілія, ШОЕ збільшена. При рентгенологічному дослідженні виявляється запальна інфільтрація у вигляді овальних або округлих інфільтратів, схильних до розпаду. Навколо утворюються порожнин видно широкий інфільтративний вал.

Хронічні форми легеневого аспергільозі звичайно вторинні і нашаровуються на різні поразки легень (бронхоектази, каверни, абсцеси). Клінічна картина складається із симптомів основного захворювання і поразок, обумовлених аспергіллезной інфекцією. Іноді хворі відзначають запах цвілі з рота, в мокроті можуть з'явитися зеленуваті грудочки, що складаються з скупчень гриба. Рентгенологічно характерним є заповнення порожнин, що виникають в результаті основного захворювання, своєрідною тінню у вигляді кулі з повітряним прошарком між тінню кулі і стінками порожнини. Цей прошарок газу виявляється у вигляді своєрідної серповидної порожнини ( "ореолу"). Летальність при легеневому аспергільозі коливається від 20 до 37%.

Септичні (генералізовані) форми аспергільозі розвиваються на фонерезкого гноблення імунітету (хворі на СНІД та ін.) Ця форма характеризується гематогенним розповсюдженням аспергілл з утворенням метастазів в різних органах і тканинах. Можуть спостерігатися ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, запах цвілі з рота, рідкий пінистий стілець, який містить велику кількість аспергілл), абсцеси головного мозку, специфічні увеїти, множинні ураження шкіри у вигляді своєрідних вузлів. Спостерігаються і зміни органів дихання, з яких зазвичай і починається аспергіллезний сепсис. У хворих на СНІД ознаки аспергільозі поєднуються з проявами основного захворювання і опортуністичних інфекцій (пневмоцістоз, саркома Капоші, кріптоспороідоз, кандидоз, генералізована герпетична інфекція та ін). На цьому тлі аспергіллезний сепсис, або генералізований аспергільоз, призводить до летального результату.

аспергільозі ЛОР-органів проявляється у вигляді зовнішнього та середнього отиту, після операцій на внутрішньому вусі, аспергільозі з ураженням слизової оболонки носа і придаткових порожнин, аспергільозі гортані. Може бути аспергіллезное ураження шкіри і нігтів. Професійний аспергільоз може розвиватися в осіб, які мають контакт зі спорами різних видів аспергіллов (ткацькі фабрики, шпагатно-прядильні, виробництво солоду та ін.) Аспергільоз частіше протікає у них у вигляді хронічного бронхіту, іноді з симптомами бронхоспазму.

Перебіг аспергільозі у хворих на СНІД. Аспергільоз є найбільш частим мікозів, що розвиваються, на тлі імунодефіциту. Він виникає або в кінці предСПІДа, найчастіше вже при розгорнутою клінічною симптоматикою СНІДу. Інфікування настає екзогенно повітряно-пиловим шляхом, що може відбуватися і під час перебування в лікувальному відділенні. Захворювання розвивається швидко, спочатку у вигляді легеневого аспергільозі, який потім переходить в септичну (генералізовану) форму і супроводжується ураженням багатьох органів і систем. Протікає важко.

Діагноз і диференціальний діагноз. При розпізнаванні аспергільозі враховуються епідеміологічні передумови (професія, наявність хвороб, що послаблюють імунітет, та ін.) З уражень бронхів і легенів діагностичне значення має тривалий перебіг хвороби, утворення характерних інфільтратів з наступним розпадом, характер мокротиння, лейкоцитоз, еозинофілія. Підтвердженням діагнозу служить виділення збудника (з мокротиння, матеріалу, взятого з бронхів, біоптатів уражених органів). З крові аспергілли виділяються дуже рідко навіть при генералізованих формах аспергільозі. Діагностичне значення має поява антитіл до збудника, що виявляються за допомогою серологічних реакцій (РСК та ін.) Шкірні проби зі специфічним аспергіллезним антигеном можна використовувати лише при відносно доброякісно що протікає мікозів у ліцс нормальною імунною системою. Слід враховувати, що у ВІЛ-інфікованих вже в стадії предСПІДа реакції гіперчутливості уповільненого типу стають негативними. По клінічних і рентгенологічних даними аспергільоз необхідно диференціювати з іншими мікозами (нокардіоз, гістоплазмоз, кандидоз), а також з туберкульозом легень, абсцесами легенів, новоутвореннями, хронічний бронхіт.

Лікування. Лікування легеневого і генералізованого аспергільозі представляє важку задачу. Хіміотерапія мало ефективна. Для терапії легеневого аспергільозі з обмеженим інфільтратом в останні роки успішно застосовують хірургічні методи (лобектомія з резекцією уражених ділянок легені). У більшості хворих операція протікає без ускладнень і дає добрі віддалені результати (рецидивів не спостерігається). При поширенні процесу на багато органів хірургічні методи використовуються в комплексі з консервативним лікуванням. Призначають препарати йоду всередину в наростаючих дозах. Використовують йодид калію (або натрію): спочатку 3% розчин, потім 5 і 10% розчин по 1 столовій ложці 3-4 рази на день; 10% настоянку йоду в молоці від 3 до 30 крапель 3 рази на день. З протівомікозних антибіотиків амфотерицин В. Препарат застосовують внутрішньовенно в 5% розчині глюкози (50 000 ОД амфотерицину В в 450 мл розчину глюкози), вводять крапельно протягом 4-6 годин. Добова доза призначають з розрахунку 250 ОД/кг. Препарат вводять 2-3 рази на тиждень. Тривалість курсу залежить від клінічної форми аспергільозі і коливається від 4 до 8 тижнів (у ВІЛ-інфікованих довше). При легеневих формах аспергільозі показані інгаляції розчинів йодиду натрію, ністатин натрієвої солі (10000 ОД в 1 мл), 0,1% розчин діамантового зеленого (5 мл). При нашаруванні вторинної інфекції (зазвичай стафілококової) можна застосовувати оксацилін (по 1 г 4 рази на день) або еритроміцин (по 0,25 г 4 рази на день). Антибіотики тетрациклінової групи і левоміцетин протипоказані, тому що вони сприяють виникненню аспергільозі. Призначають вітаміни і загальнозміцнюючу лікування.

При лікуванні аспергіллезних уражень шкіри і слизових оболонок використовують місцево протизапальні і протівомікозние препарати.

Прогноз. При легеневих формах летальність становить 20-35% (у осіб з імунодефіцитами, не пов'язаними з ВІЛ-інфекцією,-близько 50%). При генералізованої (септичній) формі прогноз несприятливий. При аспергільозі шкіри і слизових оболонок прогноз сприятливий.

Профілактика та заходи в осередку. Боротьба з пилом і травматизмом на виробництві. Носіння респіраторів робітниками на млинах, зерноскладах, овочесховищах, ткацьких підприємствах. У лікувальних установах для осіб з імунодефіцитами вдається значно зменшити частоту екзогенного інфікування аспергільозі шляхом очищення що надходить у палати повітря спеціальними повітряними фільтрами. Для попередження вторинних (легеневих) аспергільозі важливо раннє розпізнавання та лікування основного захворювання.