гістоплазмоз (HISTOPLASMOSIS)

гістоплазмоз (синоніми: хвороба Дарлінга, ретикуло-ендотеліоз, ретикуло-ендотеліальний цітомікоз; Histoplasmose -Ньому.; Histoplasmose-франц.) Відноситься до глибоких мікозів, характеризується поліморфізмом клінічних проявів від легких і латентних форм до прогресуючих захворювань, що закінчуються смертю хворого. Переважають легеневі форми гистоплазмоза.

Етіологія. Збудник - Histoplasma capsulatum - диморфний гриб, що існує в тканинної і культуральної формах. Тканинна форма розташовується в клітинах органів ретикулоендотеліальної системи (печінка, селезінка, лімфатичні вузли). За формою і розмірами (2-4 мкм) цей мікроорганізм нагадує лейшманіі або токсоплазми. Міцеліальних форма гриба ніколи не зустрічається в тканинах. Вона добре розвивається на поживних середовищах при температурі нижче 30 ° С. Гістоплазми в обох фазах є патогенними для білих мишей, щурів, морських свинок, золотистих хом'ячків, собак. Гриб тривало зберігається у вологому грунті (6 тижнів) і у воді. Швидко гине під впливом різних дезінфікуючих препаратів.

Епідеміологія. Збудник хвороби зберігається в грунті. У забрудненні (зараженні) грунту має певне значення виділення гриба інфікованими тваринами та птахами (кажани, коти, собаки, кури, шпаки та ін). Інфікування людей відбувається повітряно-пиловим шляхом. Випадків зараження людини від хворих людей і тварин не спостерігалося.

гістоплазмоз широко поширений в різних країнах Африки та Америки, зустрічається також у Європі та Азії, поодинокі випадки гистоплазмоза описані в нашій країні, можливі й завізні випадки. Найбільш інфікованими є області, розташовані від 45 "до 30" на північ. Важливу роль в епідеміології гистоплазмоза грає грунт. У період дощів гістоплазма розмножується в грунті. Одна колонія гриба діаметром 2,5 см може нести мільйони суперечка. Після закінчення періоду дощів суперечки розсіюються в зовнішньому середовищі. Зараження відбувається при вдиханні суперечка, в Зокрема при проведенні різного роду земляних робіт (риття траншей, будівництво і т. д.). Інфекція від хворих людей здоровим не передається навіть при тривалих тісних контактах.

Патогенез. Воротами інфекції частіше є органи дихання. Спори гриба з пилом потрапляють у бронхи і альвеоли, там вони перетворюються на паразитичні дріжджоподібні форми, впроваджуються в тканини і обумовлюють виникнення первинного легеневого вогнища. З струмом лімфи збудник проникає в регіонарні лімфатичні вузли, викликаючи в них запальний процес. Наявність гриба в тканини обумовлює формування гранулематозного процесу, який дозволяється некрозом, виразкою або петрифікацією легеневої тканини та лімфатичних вузлів, рідше абсцедуванням. Ця форма нагадує первинний туберкульоз легенів. Антигени гістоплазм проникають у загальне коло кровообігу і призводять до алергічної перебудови організму (що виявляється внутрішньошкірної пробою з гістоплазміном) та вироблення специфічних антитіл. На цьому процес може закінчитися, не даючи вираженої симптоматики, іноді процес протікає у вигляді інаппарантной форми. В інших же випадках наступає гематогенна дисемінація гриба по всьому організму з ураженням багатьох органів. Процес швидко прогресує і часто призводить до летального результату. У виникненні подібної форми велике значення має стан імунної системи. Таке протягом, як правило, спостерігається у ВІЛ-інфікованих осіб.

Симптоми і течія. Інкубаційний період триває від 4 до 30 днів (частіше 7-14 днів). Чим коротше інкубаційний період, тим важче протікає захворювання. За клінічним перебігом виділяють такі форми: 1. Гострий гістойлазмоз легень: а) безсимптомна (інаппарантная) форма, б) клінічно виражені форми (легка, середньої важкості, важка). 2. Хронічний прогресуючий (кавернозний) гістоплазмоз легенів. 3. Гострий дисемінований гістоплазмоз (доброякісний, прогресуючий). 4. Хронічний дисемінований гістоплазмоз (з ураженням слизових оболонок і шкіри). Найчастіше зустрічається гострий гістоплазмоз легенів, що обумовлено аерогенним інфікуванням.

Гострі форми легеневого гистоплазмоза можуть протікати безсимптомно і виявлятися лише при постановці внутрішньошкірної проби з гістоплазміном, за позитивними результатами серологічних реакцій, іноді по петрифікати в легенях і прикореневих лімфатичних вузлах. При легких формах, які переважають, самопочуття хворих залишається гарним, нерідко вони продовжують працювати, лихоманка відсутній або буває короткочасної (3-4 дні), а загальна тривалість лікування 2 - 3 тижні. При рентгенологічному дослідженні виявляють посилення малюнка і збільшення тіні коренів легень, лише в окремих хворих спостерігаються дрібновогнищевий тіні, переважно в нижніх відділах легень.

Важкі форми гострого гистоплазмоза легень характеризуються раптовим початком, швидким підвищенням температури тіла до 40-41 ° С. Температурна крива неправильного типу з великим добовим розмахом. Приголомшливі озноби змінюються дифузним потовиділенням. Хворі скаржаться на сильний головний біль, слабкість, біль у м'язах і кістках, кашель, біль у грудях. У деяких хворих відзначаються нудота, блювота, пронос, болі в животі. Загальна тривалість лихоманки 2-6 нед. У періоді реконвалесценції тривалий час спостерігається субфебрилітет, астенізація, різке зниження працездатності, пітливість. Ці явища зберігаються до 1 року. При перкусії легень можна відзначити деяке вкорочення звуку, при аускультації -- мелкопузырчатые вологі хрипи, переважно в нижніх відділах легень.

Рентгенологічно виявляють крупно-і среднеочаговие тіні у вигляді "ватних пластівців", які можуть зливатися. Надалі інфільтрати повністю зникають або на їх місці утворюються вогнища фіброзу та кальцинації.

При середньо формах клінічні та рентгенологічні прояви виражені не так різко, лихоманка зберігається близько 2 тижнів, а тривалість стаціонарного лікування близько місяця.

Хронічний гістоплазмоз легенів протікає у вигляді тривалої прогресуючої хвороби, періодично дає загострення. Спостерігається помірна лихоманка, кашель з мокротою, при рентгенологічному дослідженні виявляються каверни, фіброз і множинні кальциновані вогнища.

Гостра форма дисемінованого гистоплазмоза проявляється лихоманкою гектического або неправильного типу, повторними ознобами і потовиділенням, виражених симптомів загальної інтоксикації (головний біль, м'язові та суглобові болі, нудота, блювота, біль у животі, що наростає слабкість). На цьому тлі з'являються численні вторинні вогнища як результат дисемінації: різного роду екзантеми (макулопапульозний, фурункулоподобная, геморагічна, типу багатоформна або вузлуватою еритеми), лімфаденопатія, мезаденіт, збільшення печінки і селезінки, енцефаліт або менінгоенцефаліт, септичний ендокардит, виразковий коліт, перитоніт. Клінічні та рентгенологічні зміни можуть нагадувати міліарний туберкульоз (при аерогенним інфікуванні).

Хронічний дисемінований гістоплазмоз характеризується млявим перебігом, самопочуття хворих спочатку задовільний, лихоманка не виражена, типово залучення до процесу шкіри і слизових оболонок. Утворюються характерні виразки на язиці, слизових оболонках глотки і гортані. Надалі стан погіршується, з'являється лихоманка неправильного типу (септичного), спостерігається збільшення печінки, селезінки, усіх груп лімфатичних вузлів, ураження шлунка, очей (хоріоретініти) і т. д.

Особливості гистоплазмоза у дітей раннього віку. Гістоплазмоз може спостерігатися у дітей перших місяців життя (2-6 міс). Захворювання дітей характеризується лихоманкою (38-39 ° С), рідким пінистим стільцем з неприємним запахом, блідістю, а іноді й помірною желтушность шкірних покривів та слизових оболонок, значним збільшенням печінки (5-9 см нижче реберної дуги) і селезінки (3-5 см нижче реберного краю), у всіх випадках до процесу залучаються легені. При дослідженні крові відмічається прогресуюча анемізації, лейкопенія, підвищений вміст білірубіну, підвищується активність сироваткових ферментів (АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази та ін.) В периферичній крові відзначається пойкилоцитоз, анізоцитоз, поліхроматофілія, тромбоцитопенія. Хвороба протікає як дисемінований гістоплазмоз. У всіх випадках (до початку протівомікозной терапії) можна виділити гістоплазми з крові і з кісткового мозку.

гістоплазмоз у ВІЛ-інфікованих осіб. Зниження імунітету істотно підвищує ризик інфікування гістоплазмамі. Ця проблема особливо актуальна в регіонах, ендемічних по гістоплазмоз. У порівнянні з аспергільозі і кандидозом гістоплазмоз зустрічається рідше (у 0,5% хворих на СНІД). В ендемічних районах США цей відсоток значно вище. Гістоплазмоз у ВІЛ-інфікованих протікає як гематогенно дисемінований процес і характеризується лихоманкою, лімфаденопатією, значним збільшенням печінки та селезінки, постійними проявами служать кашель і інфільтрати в легенях. При дослідженні крові відзначається лейкопенія і анемія. Протікає важко, навіть в початкових стадіях ВІЛ-інфекції летальність понад 80% (при відсутності терапії), при ранньому призначенні протівомікозних препаратів летальність знижується до 15%. У хворих СНІДом летальність досягає 100%, і навіть великі дози амфатеріціна У не попереджають рецидивів хвороби. Діагностика ускладнюється негативними результатами як внутрішньошкірної проби з гістоплазміном, так і серологічних реакцій. За наявності гистоплазмоза (особливо дисимінованих форм) хворий має обов'язково перевірятися на ВІЛ-інфекцію.

Діагноз і диференціальний діагноз. Розпізнавання гистоплазмоза представляє значні труднощі, особливо в районах, не ендемічних для даного захворювання. Для підтвердження діагнозу використовують виділення збудника з харкотиння, зіскрібків з слизової оболонки, крові, пунктатів абсцесів, лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, кісткового мозку, мікроскопію мазка, виділення культури гриба, біопробах на тваринах. Для підтвердження діагнозу гистоплазмоза у дітей раннього віку та у ВІЛ-інфікованих найбільш інформативними були методи виділення культури з кісткового мозку, крові і легенів. Значно рідше гістоплазми вдавалося виявити в тканинах лімфатичних вузлів, шкіри, головного мозку, кишечника. При діагностиці гистоплазмоза в осіб з нормальною імунною системою можна використати серологічні реакції і внутрішньошкірної проби з гістоплазміном. Для виявлення специфічних антитіл в сироватці крові ставлять РСК, реакції преципітації і аглютинації часток латексу, навантажених гістоплазміном. Діагностичними титрами є 1: 16-1: 32. Краще проводити дослідження в динаміці, особливо при гострих формах гистоплазмоза, так як реакція стає позитивною лише з 2-4-го тижня хвороби. Дуже проста шкірна проба з гістоплазміном. Вводять 0,1 мл алергену, розведеного у співвідношенні 1: 1000, результати враховують через 24 і 48 ч. Реакція стає позитивною через 3-4 тижні від початку захворювання. Отже, найбільш швидким і достовірним способом лабораторного підтвердження діагнозу є виділення культури гриба.

Гострі форми гистоплазмоза необхідно диференціювати від орнітоз, гострих бактеріальних пневмоній, лихоманки Ку, мікоплазмозу, туберкульозу. Хронічні форми гистоплазмоза диференціюють від туберкульозу та легеневих форм глибоких мікозів (нокардіоз, аспергільоз, кокцидіоїдомікоз). Дисеміновані форми гистоплазмоза диференціюють від сепсису і міліарний туберкульоз.

Лікування. Хворі легкої та среднетяжелой формами гистоплазмоза не мають потреби в призначенні протівомікозних (досить токсичних) препаратів. Можна обмежитися лікувальним режимом, повноцінним харчуванням і симптоматичної терапією. При важких формах гострого гистоплазмоза призначають амфотерицин В з розрахунку 1000 ОД/кг маси тіла на добу. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно протягом 4 годин у 5% розчині глюкози. Для визначення індивідуальної переносимості перше введення роблять з розрахунку 100 ОД/кг маси тіла. При відсутності побічних реакцій і задовільною переносимості антибіотика вводять препарат із розрахунку 250 ОД/кг і потім поступово підвищують дозу до 1000 ОД/кг. Антибіотик вводять через день або 2 рази на тиждень. Тривалість лікування 4-8 тижнів. При введенні амфотерицину У спостерігаються побічні явища: тромбофлебіти, нудота, блювота, м'язові болі, судоми, кишкові кровотечі, анемія, токсичні ураження нирок.

При хронічних формах найкращі результати дає тривалий призначення амфотерицину В повторними 6-7-денними курсами в поєднанні з хірургічним лікуванням.

Можна використовувати також амфоглюкамін (Amphoglucaminum) - водорозчинний препарат амфотерицину В, призначений для прийому всередину. Він менш токсичний, з побічних реакцій відзначається лише порушення функцій нирок. Випускається у таблетках по 100 000 ОД (в упаковці 10 або 40 штук). Лікування призначають з 200 000 ОД 2 рази на день після їди. При гарній переносимості дозу підвищують до 500 000 ОД 2 рази на добу. Курс леченія3-4 тижнів. Слідкувати за станом нирок. З появою білка в сечі або підвищення рівня залишкового азоту вище 30 ммоль/л амфоглюкамін скасовують. При гістоплазмозі очей показані місцеве застосування кортикостероїдних препаратів, десенсибілізуюча терапія за допомогою гістоплазміна, а також фотокоагуляція.

Із зарубіжних препаратів можна використовувати кетоконазол (Ketoconazole) - див бластомікоз. Препарат можна використовувати при лікуванні гистоплазмоза у ВІЛ-інфікованих ізольовано або у поєднанні з амфотерицином В. З інших препаратів, які використовувалися при терапії ВІЛ-інфікованих, - флукондзол (fluconazole), який призначають по 50-100 мг на добу. Призначають антигістамінні препарати, вітаміни й інші патогенетичні засоби.

Прогноз. При гострому гістоплазмозі легких прогноз сприятливий, лише при відносно рідко зустрічаються важких формах процес може переходити в хронічний і давати рецидиви. При хронічному легеневому гістоплазмозі летальність сягала 60% (без протівомікознимі лікування антибіотиками). При поєднанні лікування амфотерицином В і хірургічної) лікування летальність вдається знизити до 10-15%. Прогноз при дисимінованих формах гистоплазмоза, як правило, поганий. У дітей молодшого віку гістоплазмоз, що протікає як дисемінований, піддається терапії амфотерицином В (у вікових дозах). Гістоплазмоз у ВІЛ-інфікованих протікає важко і навіть при лікуванні звичайно закінчується смертю хворого.

Профілактика та заходи в осередку. Специфічна профілактика тільки ще розробляється. Хіміопрофілактика малоефективна. Рекомендується всебічне запобігання запилення повітря в місцях розповсюдження в грунті гістоплазм, запобігання від вдихання зараженого грибами повітря в приміщеннях, на земляних роботах, в мікологічним лабораторіях, ретельне знезаражування повітря в цих лабораторіях. Контроль за рослинними матеріалами, фруктами, овочами, відповідна обробка запилених предметів і матеріалів, які прибули із зон, де поширене це захворювання. Хворий гістоплазмоз небезпеки для інших людей не становить.