Кандидози (CANDIDOSIS)

Кандидози (синоніми: кандидамикоза, кандідіаз) - хвороби, які викликаються дріжджоподібними грибами роду Candida. Крім щодо сприятливо протікають кандидозів слизових оболонок і шкіри, можливі важкі вісцеральні форми мікозу, частіше з переважним ураженням шлунково-кишкового тракту і органів дихання. Ці форми особливо часто розвиваються у ВІЛ-інфікованих осіб.

Етіологія. Збудниками частіше є наступні види: Candida albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. guillierinondii, С. krusei. Вони відносяться до дріжджоподібними грибами і відрізняються від справжніх дріжджів здатністю утворювати міцелій і відсутністю статевого способу відтворення, тобто відносяться до неспороутворюючих дріжджів. Чи можуть рости на агарових поживних середовищах. Антигени збудників володіють алергізуючих і антигенними властивостями, але титри антитіл високими бувають лише при вісцеральних кандидозах. Гриби роду кандида нерідко виявляються як сапрофіти в мікрофлору порожнини рота, кишечнику, вагіни.

Епідеміологія. Дріжджоподібні гриби роду Candida живуть на шкірі і слизових оболонках респіраторного та шлунково-кишкового тракту, входять до складу нормальної мікрофлори. Вони широко поширені також в природі (на фруктах, овочах, в молочних продуктах і т. д.). Захворювання виникає в основному в результаті ендогенної інфекції. Найчастіше це буває обумовлено Candida albicans.

Патогенез. Кандидози розвиваються внаслідок впровадження в тканині грибів, які є нормальними мешканцями слизових оболонок. Переходу Candida в паразитичне стан може сприяти дисбактеріоз, що виникає при призначенні антибіотиків широкого спектру дії, зниження захисних сил організму при тривалому призначення деяких препаратів (кортикостероїдів, імунодепресантів), наявність важких захворювань (рак, хвороби крові, діабет та ін.) Особливо часто кандидоз розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб. Аспергільоз і кандидоз є найбільш частими опортуністичними інфекціями мікозной природи у хворих на СНІД. Проникненню кандид в тканини може сприяти пошкодження шкіри і слизових оболонок, наприклад, пошкодження шлунково-кишкового тракту при перфорації, травмах, хірургічних операціях, введення катетерів в судини, при перитонеальному діалізі, внутрішньовенному введенні ліків і т. д. При вісцеральних формах кандидозу відзначаються осередки некрозу, нейтрофільної запальної інфільтрації. При вісцеральних формах найбільш часто уражаються нирки, мозок, серце, печінка, селезінка.

Симптоми і течія. Кандидоз слизової оболонки порожнини рота (молочниця) проявляється у вигляді білих нальотів (суцільних або у вигляді ізольованих ділянок) на слизовій оболонці щік, задньої стінки глотки, мовою. Уражені місця зазвичай безболісні, але при ущільненні нальоту, утворення тріщин може бути неявно виражена болючість в порожнині рота. При шкірному кандидозі відзначаються почервоніння, мацерація шкіри, можуть бути баланіти, свербіння в області заднього проходу, пароніхія. При локалізації на шкірі промежини або на мошонці можуть спостерігатися окремі пустульозні елементи. При хронічному шкірно-слизовому кандидозі можуть розвиватися ураження у вигляді гіперкератозу, ураження нігтів, гнездной облисіння в поєднанні з тривалими змінами слизових оболонок. Більш глибокі ураження слизових оболонок (що нерідко відзначається при діссемінірованих формах) виявляються у великих змінах, при яких нальоти поширюються на слизові оболонки стравоходу, шлунка, трахеї, бронхів. Це супроводжується порушенням ковтання і загрудинний болями. Може розвинутися масивне кандидозної ураження слизової оболонки після катетеризації сечового міхура.

Гематогенно дисеміновані форми кандидозу (кандидозний сепсис) характеризуються важким перебігом, високою лихоманкою й виражених симптомів загальної інтоксикації. Лихоманка неправильного типу з повторними ознобами, переміжними з рясним потовиділенням. Супроводжується ураженням різних органів (легень, шлунково-кишкового тракту, мозку, нирок та ін.) Характерна наявність декількох вогнищ уражень. Часто розвиваються ураження сітківки (один або декілька осередків), процес поширюється на склоподібне тіло. Відзначається біль у оці, порушення зору. Гематогенне ураження легень характеризується розвитком інфільтратів. Хворих непокоїть сильний кашель, спочатку сухий, потім з невеликою кількістю в'язкого слизисто-гнійної мокроти, іноді з прожилками крові. При рентгенологічному дослідженні виявляються інфільтрати, частіше в нижніх частках, схильні до злиття і нерідко спостерігається розпад з утворенням порожнин. У процес може бути залучена плевра; прикореневі лімфатичні вузли збільшені та ущільнені. При вторинному кандидозі легень (на тлі пневмонії, туберкульозу) необхідно враховувати зміну клінічної симптоматики (погіршення загального стану, поява гектического лихоманки та ін.) При кандидозі кишечника відзначаються болі в животі, здуття кишечнику, пронос, випорожнення часто містять домішки крові, можуть бути біль в області прямої кишки і свербіння в області заднього проходу. Кандидоз органів травлення зазвичай супроводжується суцільним ураженням слизових оболонок порожнини рота, стравоходу, шлунка. Кандіди можуть спричинити розвиток гнійного менінгіту та абсцесу мозку. При гематогенної дисемінації може розвинутися абсцес нирок з наступною азотемією. Ураження опорно-рухового апарату виявляється у вигляді артритів, остеомієлітів, міозитів.

Кандидоз у ВІЛ-інфікованих. Кандидоз є одним з найчастіших опортуністичних мікозів при ВІЛ-інфекції, тому поява і прогресування симптомів кандидозу може вказувати на необхідність обстеження хворого на ВІЛ-інфекцію. Починається кандидоз з ураження слизових оболонок ротової порожнини, задньої стінки глотки, стравоходу, у ВІЛ-інфікованих жінок дуже часто розвивається хронічний вагінальний кандидоз. Надалі розвивається гематогенно дисемінований кандидоз, що протікає дуже важко, який може привести до загибелі хворого.

Діагноз і диференціальний діагноз. Виділення культури з мокротиння, слизу зіва, випорожнень, мазків і зіскрібків з уражених слизових оболонок, шкіри, нігтів не може бути доказом дисемінованого (вісцерального) кандидозу. Діагностичне значення має виділення культури з крові, спинномозкової рідини, внутрішньосуглобової рідини або в біопсірованних тканинах. При ураженні шкіри і слизових оболонок діагностичне значення має виявлення (при мікроскопії) великої кількості кандид в мокроті, екскрементах, в слизу зіва, а також виявлення досить високих титрів антитіл у РСК і реакції аглютинації зі специфічним антигеном. Позитивними вважаються високі титри (1:160-1:1600) або наростання титрів антитіл у ході хвороби. У ВІЛ-інфікованих серологічні реакції залишаються негативними.

Кандидоз легень диференціюють від бактеріальних пневмоній, туберкульозу та від інших глибоких мікозів (актиномікоз, аспергільоз, нокардіоз, гістоплазмоз). Для кандидозу характерно відносно швидке зникнення інфільтратів і навіть каверн під впливом антімікозной терапії. Має значення і те, що перед розвитком вісцерального кандидозу відзначається поява і прогресування кандидозного ураження слизових оболонок.

Лікування. Усунення факторів, що сприяють виникненню кандидозу. Вітаміни групи В і аскорбінова кислота. При ураженні шкіри використовують мазі з протівомікознимі препаратами, лікування проводять відкритим способом. При ураженнях слизових оболонок (оральний, вагінальний кандидоз) використовують місцево суспензію, що містить ністатин. При ураженні слизової оболонки стравоходу застосовують кетоконазол (Ketoconazole) по 200-400 мг на день (ефективність близько 50%), якщо симптоми ураження стравоходу не зникають протягом 5-10 днів, то слід використовувати Diflucan (fluconazole). Його призначають внутрішньо по 100 мг на день протягом двох днів (ефективність близько 90%). У цих випадках можна також внутрішньовенне введення амфотерицину В по 0,3 мг/кг. При кандидозної ураженні сечового міхура протягом 5 днів проводять інстиляція розчину амфотерицину В по50 мкг/мл. При дисемінованому (системному, вісцеральні) кандидозі використовують амфотерицин В, його призначають внутрішньовенно в 5% розчині у вигляді крапельних вливань з розрахунку 250 ОД/кг маси тіла (0,3 мг/кг), курс лікування може зайняти кілька тижнів. Ефективним препаратом для лікування системного кандидозу є Diflucan, який призначають внутрішньо по 200 мг на день протягом двох днів. Побічні реакції відзначаються відносно рідко (2-4%) у вигляді нудоти, діареї, головного болю.