Вухереріоз і бругіоз (Wuchereriosis et brugiosis)

(Синоніми: filariasis bancrofti, filariasis Malayan - англ.; filariaoselimphatique -- франц., Filariosis, Filarienbefall - нім.)                      Нижні кінцівки хворого вухереріозом     

Вухереріоз і бругіоз - хронічно протікають гельмінтози - характеризуються в початковій стадії лихоманкою, лімфаденітом, ретроградним лімфангітом кінцівок, орхіт, фунікулітом і абсцесами в основному алергічної природи, а також розвитком слоновості кінцівок і грудних залоз, хілуріі або гідроцеле.

Етіологія. Збудники вухереріоза - Wuchereria bancrofti, бругіоза - Brugia inalayi - гельмінти-нематоди, що мають видовжену нитковидних форму з витонченими на кінцях. Довжина паразитів 22-100 мм, ширина 0,1-0,3 мм. Розвиток Філяр відбувається зі зміною господарів, остаточний хазяїн Brugiainalayi - Людина і деякі види мавп, проміжні господарі-різні види комарів пологів Culex, Aedes, Mansonia, Anopheles. Статевозрілі Філяр паразитують в лімфатичних вузлах і судинах.

Самки гельмінта народжують личинок - мікрофілярій, які в організмі людини не змінюються морфологічно і не ростуть. Мікрофілярій мають довжину 0,127-0,32 мм, ширину - 0,005-0,1 мм. Вони паразитують в кровоносну систему. По термінології, прийнятої Комітетом експертів з філяріатозам ВООЗ, розрізняють періодичність та субперіодічний штами мікрофілярій. Мікрофілярій Wuchereria bancrofti періодичного штаму (Microfilaria nocturna) днем знаходяться в судинах легенів, а вночі просуваються в периферичні судини. Мікрофілярій Wuchereria bancrofti субперіодічного штаму, виявленого в зоні Тихого океану і тому отримав назву W. pacifica, знаходяться у периферичній крові цілодобово, але днем число їх помітно зростає. Періодичні штам Brugia inalayi властивий тільки людині, у той час як субперіодічний зустрічається і в мавп. Обидва штаму Brugia inalayi характеризуються нічним піком мікрофіляріеміі, який у періодичного штаму зустрічається значно рідше.

Дорослі Філяр здатні паразитувати в організмі людини тривалий час (до 12, а по деякими даними ѕ до 17 років), мікрофілярій - около12 місяців.

Епідеміологія. Джерелом вухереріоза є хвора людина або паразітоносітель, джерелом бругіоза - людина і деякі мавпи. Безпосередніми переносниками інфекції є комарі.

Збудник вухереріоза Wuchereria bancrofti передається багатьма видами комарів, найбільш часто Culex fatigans, С. pipiens, Aedes polynesiensis. Збудник бругіоза (Brugia malayi) переноситься різними видами комарів пологів Mansonia і Anopheles. Розвиток мікрофілярій в комарах триває 8-35 днів в залежності від температури зовнішнього середовища. При укус комара інвазійні форми мікрофілярій потрапляють в шкіру, активно впроваджуються в кровоносне русло і током крові заносяться в тканини. Перетворення мікрофілярій в статевозрілі форми відбувається через 3-18 місяців після потрапляння їх в організм людини.

Вухереріоз ендемічен для ряду країн Африки, Азії, зустрічається в Індії, Китаї, Японії, Центральної та Південній Америці, на островах Тихого і Індійського океанів.

Бругіоз поширений у країнах Азії: в Індії, на о. Цейлон, в Таїланді, В'єтнамі, Лаосі, Камбоджі, Китаї, Японії, Індонезії, Малайзії.

Патогенез. В основі патогенезу вухереріоза і бругіоза лежать токсико-алергічні реакції, механічний вплив гельмінтів на лімфатичну систему і вторинна бактеріальна інфекція. Як і багато інших гельмінтози, вухереріоз і бругіоз в деяких випадках можуть не давати вираженої клінічної картини. Іноді немає взагалі жодних клінічних проявів інвазії. Бессимптомний вухереріоз або бругіоз мають місце в тих випадках, коли паразити не закупорює лімфатичні судини і не викликають запальних змін в навколишніх тканинах. Хворі з такими формами інфекції виявляються випадково при виявленні у них мікрофілярій у периферичній крові.

Вухереріі і Бруг в лімфатичних судинах, в тому числі і в грудному протоці, сплітаються між собою в клубки, які викликають уповільнення лімфотоку і лімфостаз. Паразити викликають запальне ущільнення стінок лімфатичних судин, що, в кінцевому рахунку, веде до закупорки судин в результаті стенозу або тромбозу. Тромбірованние лімфатичні судини часто розриваються. З-за тривалих лімфангітов і лімфаденітів в різних частинах тіла може розвинутися слоновість (елефантіаз). Змінений ендотелій лімфатичних судин, вогнища некрозів в лімфатичних вузлах і навколишніх тканинах є сприятливими місцями для розвитку кокової інфекції з утворенням абсцесів. У результаті життєдіяльності паразитів і, особливо при розпаді їх утворюються речовини, які ведуть до сенсибілізації організму з місцевими і загальними алергічними реакціями - еозинофілією, шкірними висипаннями та ін

Симптоми і течія. Алергічні прояви можуть розвинутися приблизно через 3 місяці після інфікування. Мікрофілярій виявляються в крові не раніше ніж через 9 місяців. Захворювання починається з різних алергічних проявів. На шкірі, особливо на руках, з'являються болючі елементи типу еритема, збільшуються лімфатичні вузли в пахових областях, на шиї і в пахвами, часто виникають хворобливі лімфангіти, фунікуліт, орхоепідідіміт, синовіт з виходом у фіброзний анкілоз, у жінок - мастит. При тривалому рецидивуючому протягом фунікуліта і орхоепідідіміта виникає гідроцеле. Характерна лихоманка, нерідко розвиваються бронхіальна астма і бронхопневмонія. Через 2-7 років після зараження хвороба вступає в другу стадію, яка характеризується в основному ураженнями шкірних і глибоких лімфатичних судин з розвитком варикозного розширення, порушенням лімфотоку, розривами цих судин. З'являються хворобливі лімфангіти з регіонарним лімфаденітом. У цей час протягом декількох днів у хворого відзначаються виражені явища загальної інтоксикації на тлі високої температури тіла і сильних головних болів. Часто спостерігається блювота, іноді розвивається деліріозні стан. Приступ звичайно закінчується сильним потовиділенням. У результаті розривів лімфатичних судин спостерігається закінчення лімфи і зменшення інтенсивності лімфаденіту.

Фази відносного благополуччя періодично змінюються черговими загостреннями хвороби. На місці лімфангітов залишаються щільні тяжі, уражені лімфатичні вузли також піддаються фіброзного ущільнення. Характерним є збільшення пахових і стегнових лімфатичних вузлів Початкове припухання лімфатичних вузлів болю не викликає, однак при подальшому розвитку лімфангітов з'являються сильні болі в вузлах. Поразка може бути одно-або двостороннім, розміри вузлів від невеликих до 5-7 см в діаметрі. Часто паралельно розвиваються так званий лімфоскротум (хілезное просякання tunica vaginalis) і хілурія. Лімфоскротум клінічно проявляється збільшенням мошонки. При обмацуванні шкіри мошонки легко визначаються розширені лімфатичні судини. При розривах цих судин випливає велика кількість швидко коагулююча лімфи. Закінчення лімфи з пошкоджених судин може тривати кілька годин.

У країнах Північної Африки, Індії та Китаї у хворих вухереріозом або бругіозом часто зустрічається хілурія або лімфурія. Хворий зауважує, що сеча набула молочно-білий відтінок. У деяких випадках сеча стає рожевою або навіть червоною, іноді вона буває білою вранці і червоною ввечері або навпаки. Присутність в сечі крові поряд з лімфою пояснюється, очевидно, розривами дрібних кровоносних розширених лімфатичних судин. Мікрофілярій виявляються в сечі тільки у нічний час. Іноді цього передують невеликі болі над лобком або в пахових областях. Характерною є затримка сечі внаслідок коагуляції лімфи і освіти пластівців в сечових шляхах. При лімфуріі в сечі є домішка лімфи, білок в значній кількості, можлива домішки крові, але немає слідів жиру. В осаді сечі виявляються лімфоцити.

Тіла загиблих Філяр зазвичай безслідно розсмоктуються або кальцініруются. Однак у деяких випадках загиблі паразити є причиною розвитку абсцесів, які призводять до тяжких ускладнень, таких як емпієма, перитоніт, гнійне запалення геніталій.

У зв'язку з пошкодженням стінок лімфатичних судин при вухереріозе мікроби можуть потрапляти в навколишні тканини і в кров, що може призвести до розвитку сепсису. У крові таких хворих часто виявляється гемолітичний стрептокок.

Третя (обструктивна) стадія хвороби характеризується слоновість. У 95% випадків розвивається слоновість нижніх кінцівок, дещо рідше-верхніх кінцівок, статевих органів, окремих ділянок тулуба і дуже рідко особи. Клінічно слоновість проявляється швидко прогресуючим лімфангітом з приєднанням дерматиту, целюліту в поєднанні з лихоманкою, яка в деяких випадках може служити основним симптомом захворювання і є наслідком приєднання бактеріальної інфекції. Шкіра з часом покривається бородавчатий і папілломатознимі розростаннями, з'являються ділянки екземоподобного зміни шкіри, незаживаючі виразки. Ноги можуть сягати величезних розмірів, вони набувають вигляду безформних брил з товстими поперечними складками ураженої шкіри. Вага мошонки зазвичай складає 4-9 кг, а в окремих випадках до 20 кг, описаний випадок, вага коли мошонки у хворого досяг 102 кг. У разі слоновості особи частіше уражається верхню повіку. При бругіозе слоновість виникає в основному тільки на кінцівках, ураження частіше одностороннє, шкіра залишається гладкою.

Діагноз і диференційний діагноз вухереріоза і бругіоза грунтується на епідеміологічних даних і характерній клінічній картині захворювання (алергічні прояви в ранній стадії хвороби, ураження лімфатичної системи і, нарешті, розвиток слоновості в третій стадії хвороби).

Остаточним підтвердженням діагнозу є виявлення мікрофілярій в крові. Кров для аналізу необхідно брати вночі. При підозрі на інвазію W. pacifica кров для аналізу краще брати вдень (денний пік філяріеміі). При перегляді під покривним склом свіжої краплі крові при малому збільшенні мікроскопа легко виявляються рухливі мікрофілярій. Для встановлення виду мікрофілярій досліджуються препарати крові (мазки або краплі), пофарбовані по Романовському. У третій стадії хвороби концентрація мікрофілярій в крові незначна. У цих випадках вдаються до методів збагачення (фільтрації Белла або концентрації). Один мл венозної крові вносять до 9 мл 2% розчину формаліну на дистильованої воді, суміш центріфугіруют 3-5 хв і отриманий осад досліджують під мікроскопом. Використовуються і більш складні методи збагачення. При хілуріі мікрофілярій іноді вдається виявити в сечі. Внутрішньошкірна алергічна проба з антигеном з Dirofilariaimitis (філяріати собаки), реакція зв'язування комплементу та реакція аглютинації з адсорбованими антигенами не є суворо специфічними.