реферат на тему " Адреногенітальний синдром "

Виконавець:

Клин. Ординатор

Агапарян Е. Р.

Москва 2001

При хворобах надниркових залоз Вірілізм найчастіше зумовлений надмірною продукцією андрогенів наднирковозалозної походження, що спостерігається, головним чином, при природженої дисфункції кори надниркових залоз (ВДКН), відомої лікарям, як природжений адреногенітальний синдром (АГС), уроджена гіперплазія надниркових залоз, помилковий жіночий гермафродитизм або передчасне статеве дозрівання дівчаток по гетеросексуальному типу.

Адреногенитальный синдром є спадковим вродженим захворюванням, зумовленим неповноцінністю ферментних систем, що беруть участь у синтезі стероїдних гормонів кори надниркових залоз і приводять в різному ступені до зниження вироблення кортизолу. При цьому, за механізмом зворотного зв'язку, збільшується секреція гіпофізом адрено-кортікотропного гормону (АКТГ), що зумовлює двосторонню гіперплазію кори надниркових залоз і активізацію синтезу гормонів, головним чином андрогенів.

Надлишкова продукція андрогенів становить головний патогенетичний механізм розвитку вірілізації жіночого організму, прояви якого залежить від ступеня секреції андрогенів та час початку патології.

Частота АГС варіює від 1 на 5000-10000 народжених (7). Повторюваність захворювання в сім'ях 20-25%. АГС успадковується по аутосомно-рецесивним типом успадкування. Змін у каріотипі не відзначається, рівень статевого хроматину залишається нормальним або злегка підвищений. Можливо виявлення гетерозигот серед батьків та родичів. При цьому, зміни до біосинтезі кортикостероїдів у гетерозигот такі ж, як і у хворих з АГС, але виражені значно слабше.

Залежно від дефекту ферментних систем виділяють 6 варіантів ВДКН. Спрощена схема синтезу стероїдів в наднирниках, що беруть участь у синтезі ферментних систем, представлена на малюнку.

1. При дефект ферменту 20, 22 - десмолази порушується синтез стероїдних гормонів з холестерину в активні стероїди (альдостерон, кортизолу і андрогени не утворюються). Це призводить до синдрому втрати солі, глюкокортикоїдної недостатності. Хворі гинуть у ранньому дитинстві.

2. Дефіцит 3-ол-дегідрогенази призводить до порушення синтезу кортизолу та альдостерону на ранніх стадіях їх освіти, внаслідок чого розвивається картина втрати солі. За рахунок часткового освіти дегидроэпиандростерона (ДГЕА), вірілізації організму у дівчаток виражена слабко.

3. Дефіцит 17 - гідроксилази викликає порушення синтезу статевих гормонів (андрогенів і естрогенів) і кортизолу, що призводить до статевого недорозвинення, артеріальної гіпертензії, гіпокаліємічний алкалоз.

4. Недостатність 11 - гідроксилази в організмі хворого приводить до істотного надлишку 11 - дезоксикортикостерону, що володіє вираженими мінералокортикоїдної властивостями. Різко збільшується виділення з сечею 11 - дезоксікортізола і кетопрегнантріола. При цьому варіанті захворювання поряд з вірілізації, менш вираженою, ніж при інших вроджених формах АГС, відзначається високий артеріальний тиск, затримка натрію і хлоридів.

5. Відсутність ферменту 18 - оксидази може призвести тільки до дефіциту альдостерону. Клінічно це виявляється важким сольтеряющім синдромом, що призводить до смерті в ранньому дитинстві.

6. При дефіциті 21 - гідроксилази клінічні прояви захворювання зумовлені ступенем повноти блоку ферментних систем.

Блок синтезу 21 - гідроксилази може бути повним і частковим. При абсолютному блоці життя організму неможлива. Частковий блок 21 - гідроксилювання (дефект локалізується на етапі перетворення 17 - гідроксіпрогестерона в 11 -- дезоксікортізон) викликає гіперпродукцію 17 - гідроксіпрогестерона і його основного метаболіту - прегнантріола (останній з'являється в сечі), а також стероїдів з андрогенами властивостями (зокрема, фізіологічних активних метаболітів тестостерону). Клінічно даний варіант порушення стероидогенеза проявляється ознаками вірілізації і трактується як "вирильного (або проста)" форма АГС без помітної глюкокортикоїдної або мінералокортикоїдної недостатності. Ця форма захворювання найбільш поширена і зустрічається у 90-95% всіх випадків вродженого АГС. Виражена недостатність 21 - гідроксилювання супроводжується, поряд з порушенням синтезу кортизолу, зниженням синтезу альдостерону. Дефект ферментативної системи виявляється на етапі перетворення прогестерону в 11 - дезоксикортикостерону. Розвивається сольтеряющая форма вродженого АГС, що характеризується вірілізації і порушенням водно-сольового обміну, аж до повного зневоднення організму.

Таким чином, в даний час описані дві форми дефіциту 21 - гідроксилази: класична або вроджена і м'яка, остання в свою чергу включає латентну форму і синдром з пізнім початком (АГС пубертатного періоду і АГС дорослих). Залежно від клінічного прояву вроджену форму АГС поділяють на сольтеряющую, гіпертонічну, вирильного.

Сольтеряющая форма.

Сольтеряющая форма ВДКН поряд з псевдогермафродітізмом у дівчаток, що є наслідком порушеного синтезу глюкокортикоїдів, характеризується зміною мінерального обміну за типом недостатності коркового речовини надниркових залоз. Ознаки надниркової недостатності (власне синдром втрати солі) проявляються у вигляді гіпонатріємії, гіперкаліємії, дегідратації, артеріальної гіпотензії і гіпоглікемії. Клінічно у дитини з перших днів життя виникає рясна блювота, не завжди пов'язана з прийомом їжі. При менш тяжкому перебігу, синдром втрати солі виявляється занепокоєнням, поганим апетитом, зупинкою збільшення маси тіла, відрижки. Потім виникає блювота, приєднується діарея, швидка втрата маси тіла, ознаки дегідрації. З'являється ціаноз навколо рота і очей, сухість шкірних покривів, м'язова гіпотонія змінюється судомами. Хворі на лікування Без гинуть від судинного колапсу. У більш легких випадках, у перші місяці життя дитина відстає у рості і розвитку, виявляється характерна для надниркової недостатності гіперпігментація шкіри. З віком з'являються такі ж вирильного зміни, як при «класичної» вирильного формі.

Деякі автори розрізняють наступні варіанти сольтеряющей форми: без андрогенізації і без вираженої вірілізації, які зазвичай пов'язані з дефіцитом ферментів 3-ол-дегідрогенази і 18 - гідроксилази (5).

Гіпертонічна форма.

При гіпертонічній формі ВДНК, крім звичайної вірілізації, розвивається порушення серцево-судинної системи, обумовлене тривалою артеріальною гіпертензією. Тривала артеріальна гіпертензія призводить до серцевої та ниркової декомпенсації, іноді ускладнюється інсультом. Ступінь гіпертензії залежить від вираженості дефекту біосинтезу гормонів кори надниркових залоз, яка визначається за кількістю виділяються 11 -- дезоксикортикостерону і 11 - дезоксікортізола.

Дві останні форми захворювання проявляються в перші дні постнатального періоду, супроводжуються загрозливими для життя дитини симптомами. Діти погано пристосовуються до зовнішнього середовища і гинуть у ранньому віці, тому до лікарів ендокринологів, як правило, не потрапляють.

Ендокринологи і гінекологи частіше спостерігають дітей з простою вірілізірующей формою АГС, що характеризується ознаками помилкового жіночого гермафродитизму. Виразність вирильного синдрому залежить від вікових проявів ферментних аномалій, інтенсивності і тривалості гіперандрогенізаціі.

Проста вирильного (вроджена) форма АГС.

Ступінь вірілізації при вродженої формі залежить від ембріонального періоду, до якого вона розвивається, і може бути різною - від гірсутизму до яскравого гетеросексуалізма. Якщо генетичний дефект ферментних систем, що беруть участь у синтезі кортизолу, виявляється вже в стадії ембріогенезу, то поряд з дефіцитом кортизолу в організмі формується спостерігається гіперпродукція андрогенів, гіпертрофія коркового речовини надниркових залоз і аномалії розвитку статевих органів.

Залежно від періоду онтогенезу, у якому порушується гормональна функція надниркових залоз, симптоми вірілізації різні. Чим раніше плід жіночої статі піддається дії андрогенів, тим грубіше вади розвитку зовнішніх статевих органів. Порушення статевий диференціювання виражається в гіпертрофії клітора і паталогічна зміну урогенітального синуса, аж до псевдогермафродітізма, тому що матка, труби і яєчники у таких дівчаток визначаються. Яєчники являють собою функціонально активні освіти, на морфологічному будовою наближаються до нормально функціонуючої яєчників. Збільшений клітор нагадує статевий член з гіспоспадіей, великі статеві губи через пігментації і складчастості -- мошонку. Скротолабіальние складки зростаються, і іноді піхву відкривається, як уретра, в урогенітальний синус, а синус, в свою чергу, відкривається у підстави клітора. У деяких випадках піхву впадає в уретру. Вирішити соціальні питання про стать, психологічної адаптації в суспільстві та сім'ї в таких випадках досить важко.

Після народження дівчинки гіперпродукція андрогенів не припиняється. У разі несвоєчасної діагностики захворювання і відсутності відповідного лікування вже до 3-4 років починається оволосіння лобка і пахвових западин, до 8-10 років волосся з'являються і на обличчі а до 12-14 розвивається гірсутизм. Молочні залози не розвиваються, спостерігається первинна аменорея. Анаболический ефект андрогенів виявляється швидким зростанням і розвитком м'язів. Кістковий вік випереджає паспортний-зазвичай у віці 10 років епіфізарних щілини закриваються, внаслідок припинення зростання довгих трубчастих кісток зазначається помірно виражена діспластіка-відносно короткі руки і ноги, довгий тулуб. Добре розвивається м'язова тканина, що ще більше підкреслює атлетична статура, діти виглядають як «маленькі геркулеси». Дорослі хворі зазвичай низького зросту (150-155), фізично добре розвинені, мають вирильного риси статури (вузький таз, широкі плечі).

Свідомість свого фізичного дефекту призводить до зміни особистості: нерідко дівчинки замкнуті, агресивні, у них можуть виявлятися еротичні потягу.

Виділено так звані «м'які» форми АГС, які характеризуються менш вираженими ознаками вірилізму.

АГС пубертатного періоду і АГС дорослих. В англомовній літературі ці форми АГС називаються пізніми. Серед жінок, які звернулися зі скаргами на гіпоменструальний синдром, безпліддя, невиношування, гіпертрихоз, такі хворі становлять 30%.

пубертатний форма АГС.

У розвитку пубертатної форми АГС провідну роль відіграє також дефіцит 21 - гідроксилази, але, на відміну від простий вродженої форми, дефект ферментативної системи неповний і проявляється тільки в період статевого дозрівання. Останній супроводжується значним напругою всіх регуляторних механізмів, і, природно, виявляються найбільш «вузькі місця», прихована неповноцінність різних систем, у тому числі генетична ферментативна недостатність стероидогенеза. У пубертатний період виникає підвищена потреба в гормональних фактори регуляції метаболічних процесів, тому чітко виявляється недостатність функціональних резервів.

До статевого дозрівання організм розвивається нормально, тому зовні хворі в достатній мірі жіночні. Дуже характерним для дівчаток є швидке зростання, що перевищує звичайний стрибок зростання, у зв'язку з чим дівчини з цією формою АГС вище своїх одноліток. Однак при антропометричних дослідженнях виявляється деяке збільшення ширини плечей, зменшення розмірів тазу, що свідчить про маскулінізації скелета в період ще незавершеного дозрівання кісток. Надлишок андрогенів, що володіють анаболічним дією, гарний розвиток мускулатури дозволяє дітям добиватися успіхів у тих видах спорту, які вимагають сили і витривалості.

З початком статевого дозрівання виявляються основні ознаки захворювання, обумовлені гіперпродукцією андрогенів. Як відомо, андрогени пригнічують ріст фолікулів, утворення жовтих тіл в яєчниках, проліферацію ендометрію, викликають зменшення в розмірах матки, іноді спостерігається помірна гіпертрофія клітора. Перша менструація може запізнюватися або бути своєчасною, але має нерегулярний характер і тенденцію до затримки. У міру пригнічення функції власних гонад припиняється подальший розвиток молочних залоз. Крім явищ дефемінізаціі, розвиваються і явища маскулінізації: з'являється оволосіння на обличчі, стегнах, навколо сосків, по білій лінії живота. На відміну від хворих з простою вирильного формою захворювання, гірсутизм у цієї групи хворих виражений помірно і тембр голосу залишається нормальним. Постійними клінічними синдромами є вугрі на обличчі, спині, грудях, сальності шкіри.

Адреногенитальный синдром дорослих.

АГС у дорослих також пов'язують з вродженим дефектом ензимних систем, однак недостатність неповна і виражена в меншій мірі. Порушення процесу біосинтезу стероїдів тривалий час може не проявлятися і компенсуватися за рахунок гіперплазії надниркових залоз. Клінічні явища гіпокортицизм в таких випадках не виявляються до тих пір, поки будь-якої стресорні фактор не спровокує перехід прихованої форми гіпокортицизм в явну. До причин такої пізньої реалізації ферментативної недостатності відносяться: первинне ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи, травми голови, інфекції, виражена інтоксикація, вагітність, пологи, тобто стану, що викликають максимальне напруження коркового речовини надниркових залоз.

Таким чином, перші прояви гіперпродукції андрогенів при АГС у дорослих виникають після завершення формування первинних і вторинних статевих ознак, а також розвитку скелета. Симптоми вірілізації у жінок виявляються вже після встановлення нормального менструального циклу, вагітності і навіть після встановлення нормального менструального циклу, вагітності і навіть до нормальної пологів. Хворі АГС дорослих мають добре виражений жіночий фенотип; за винятком гірсутизму, інших зовнішніх ознак вірілізації зазвичай не спостерігається. Відзначається надмірний ріст волосся на обличчі, навколо сосків, на кінцівках. Будова статевих органів, розвиток молочних залоз нормальне. Проте колишній раніше нормальним менструальний цикл порушується, стає ановуляторним, розвиваються гіпоолігоменорея, вторинне безпліддя. Часто при АГС дорослих вагітність переривається на ранніх стадіях розвитку до утворення плаценти і, хоча настає овуляція, відбувається запліднення яйцеклітини і її овуляція. Однак в умовах гиперандрогении жовте тіло неповноцінно і відбувається переривання вагітності. Частота невиношування вагітності при АГС досягає 26% (15). Типовою особливістю АГС у дорослих є прихована кортикальна недостатність, проявляється загальною слабкістю, головним і м'язовим болем, зниженням працездатності: на тлі виражених явищ вегето-судинної дистонії переважає схильність до артеріальної гіпотензії.

За останні роки описані випадки латентного АГС (без клінічних проявів вірілізації). Так, Motta і співавтори проводили скринінг для виявлення некласичної форми недостатності 21 - гідроксилази в популяції, позитивною за HLA-B-14, але без клінічних проявів АГС. У 15% обстежених виявлена реакція на пробу з АКТГ, характерна для типової форми недостатності 21 - гідроксилази (18).

Протягом 20-ти років у клініці Українського НДІ фармакотерапії ендокринних захворювань обстежено 225 хворих з адреногенітальний синдромом.

Проста вирильного форма АГС з помилковим жіночим гермафродитизм виявлена у 16 хворих, пубертатний - у 115, АГС дорослих - у 94. Найбільш важливі клінічні та диференціально-діагностичні ознаки захворювання за формами АГС представлені в таблиці.

діагнос?? ика.

Діагностика типових випадків АГС не становить особливих труднощів. Однак, незважаючи на ранній прояв захворювання при ВДКН, ця патологія в клінічній практиці діагностується досить пізно. За даними літератури, пізня діагностика вирильного форми АГС спостерігається у 43,3% хворих. Основну групу (40%) складають діти старше 4-5 років, у яких з'явився характерний для ВДКН ознака - раннє статеве дозрівання. Особливу тривогу викликає пізня діагностика захворювання у дівчаток дитячого та юнацького віку, частота якого становить 16,6%.

У ряді випадків труднощі діагностики можуть пояснюватися клінічним поліморфізмом даного захворювання, обумовленим цілою низкою причин. Це пов'язано з можливістю поєднання недостатності 21 - гідроксилази з іншими генетичними дефектами: такими, як порушення каріотипу, зниження активності ферменту 5 - редуктази в органах-мішенях, наявність поєднаної недостатності 21 - гідроксилази та інших ферментів, що беруть участь у біосинтезі стероїдів (2).

Велику допомогу в діагностиці ВДНК надає сімейний анамнез, оскільки можуть бути відомості про наявність у сім'ї дітей, які загинули в грудному віці при явищах ексікоза, що мали неправильне будова зовнішніх статевих органів. При аномалії розвитку статевих органів у немовлят необхідно встановити можливий прийом матір'ю під час вагітності андрогенів або прогестерону. При ятрогенних формах вірилізму після народження ознаки андрогенізації не прогресують.

При народженні дитини з Гермафродитизм будовою зовнішніх статевих геніталій необхідно проводити визначення статевого хроматину і хромосомного набору - як правило у хворих з АГС він жіночий 46ХХ. З діагностичною метою проводиться ультразвукове дослідження або комп'ютерна томографія. У хворих з вирильного формою АГС визначаються матка і яєчники, наднирники збільшені, причому зберігають свою трикутну форму, що свідчить про гіперпластичної, а не пухлинному процесі. Іноді картина помилкового жіночого гермафродитизму у новонароджених дівчаток може бути без гіперплазії надниркових залоз. З огляду на значне прискорення дозрівання скелета і поступове збільшення різниці між паспортним і скелетних віком, діагностичну цінність у хворих представляє рентгенологічне дослідження кистей рук. Важливе діагностичне значення має уточнення функції коркового речовини надниркових залоз за рівнем екскреції метаболітів андрогенів 17 - кетостероїдів (17-КС) і проміжних продуктів синтезу глюкокортикоїдів - прогестерону та 17 - оксипрогестерона. При природженому АГС екскреція нейтральних 17 - КС зростає в 5-10 разів у порівнянні з віковою нормою. Аналогічним чином змінюється і рівень прегнандіолу в сечі. У крові значно підвищується концентрація тестостерону, 17 - гідроксіпрогестерона і ДГЕА.

Диференційно-діагностичне значення набуває великий і малий тест придушення функції коркового речовини наднирників глюкокортикоїдами. Найчастіше при проведенні проби використовують дексаметазон, що надає найбільш виражений гальмівний вплив на виділення АКТГ. В результаті прийому препарату швидко і значно знижується екскреція не тільки сумарних 17-КС, але й андростерон, ДГЕА і прегнандіолу (3).

гонадотропної функції гіпофізу активізується в більш ранньому віці, ніж при фізіологічно протікає статевому дозріванні. Рівень фоллітропіна (ФГС) і лютропіна (ЛГ) в перші десятиліття життя при вирильного формі АГС вище, ніж у здорових дівчаток (2).

Останнім часом з'явилося багато робіт, присвячених вивченню генетичних аспектів АГС. New відзначає, що ген, продукує синтез 21 - гідроксилази, зчепл з системою генів HLA, які локалізовані на короткому плечі 6-ої хромосоми (цитохром Р450) (19). Тому певне значення для виявлення дефіциту 21 - гідроксилази при невеликих дефектах (передчасне пубархе) має дослідження системи HLA.

Труднощі в діагностиці виникають у тих випадках, коли у жінок з АГС розвивається склерокістоз яєчників. Диференціювати цю форму патології, що виникає як симптом АГС дорослих і так звану наднирковозалозної форму СКЯ, також супроводжується гиперандрогенией, надзвичайно важко, тому що неможливо встановити первинну ланку патологічного процесу. Можна лише констатувати одночасне порушення функції надниркових залоз і яєчників, здатних до біосинтезу андрогенів за однією і тією ж схемою і мають спільні шляхи ембріогенезу.

В останні роки складні і трудомісткі гормональні дослідження з метою уточнення джерела гиперандрогении доповнюються ультразвуковим дослідженням яєчників. Ехографія дозволяє визначити розміри і структуру яєчників. Застосування лапароскопії дозволяє зробити огляд, вимірювання і біопсію яєчників.

Диференціальну діагностику слід проводити і з вірілізірующімі пухлинами надниркових залоз. Основною відмінністю вірілізірующей пухлини є раптовий початок і швидко прогресуюча вірілізації. Наявність пухлини надниркових залоз підтверджують дані гормональних досліджень: значно підвищений вміст тестостерону крові, рівень 17 - КС і ДГЕА в сечі підвищений і не знижується після прийому дексаметазону, що свідчить про автономної секреції андрогенів пухлинної тканиною. Підтверджують наявність пухлини надниркових залоз дані пневмосупраренографіі, ультразвукового дослідження і комп'ютерної томографії.

Наявність вірілізірующіх пухлин яєчників виключають за допомогою гінекологічного огляду, рентгенологічного та ультразвукового досліджень, аналізу показників комбінованих проб (дексаметазон та хоріогонін, проба з АКТГ). Найбільша ступінь вірілізації відзначається при арренобластомах, які зазвичай розвиваються після завершення періоду статевого дозрівання.

ВДКН слід також диференціювати з надзвичайно рідкісним захворюванням - ідіопатичною вродженої вірілізації зовнішніх геніталій (ІВВНГ). На думку І.В. Голубєвої (1), це захворювання є відокремленою клінічною формою гермафродитизму. Його етіологія і патогенез остаточно не з'ясовані. Припускають, що в його основі лежить своєрідна форма вродженої дисфункції фетальної кори надниркових залоз з наступною нормалізацією її функції. Клінічна картина подібна з ВДКН, однак при ІВВНГ менархе настає у строк або дещо раніше, менструації регулярні, молочні залози розвинені достатньо, екскреція 17 - КС у межах вікової норми, кістковий вік не випереджає паспортний. Хворі з ІВВКГ НЕ потребують медикаментозного лікування, їм потрібно лише фемінізірующая хірургічна корекція зовнішніх геніталій.

Лікування.

Розкриття патогенезу АГС дозволило розробити патогенетичну терапію. Після усунення дефіциту кортизолу в результаті застосування глюкокортикоїдів знижується продукція АКТГ і зменшується секреція андрогенів надниркових залоз. У зв'язку з цим спостерігається регресія ознак помилкового гермафродитизму, розвиваються жіночі вторинні статеві ознаки: з'являються менструації, збільшуються грудні залози, зовнішній вигляд різко змінюється в бік фемінізації. При лікуванні, розпочатий до закриття зон росту, у більшості хворих нормалізується темп зростання, при своєчасному розпочатий і правильно проведеному лікуванні хворі можуть досягти нормального середнього зросту дорослих. Рекомендовані лікувальні добові дози преднізолону: у віці 1-3 років - 0,005 г; 4-6 років -0,005-0,007 г; 7-10 років - 0,007-0,01 г; 11-14 років - 0,0075-0,01 г; 15-18 років -- 0,01-0,015 р. Преднізолон при вроджених формах АГС слід приймати довічно, так як скасування препарату навіть протягом короткого часу призводить до повернення всіх симптомів захворювання. В даний час найчастіше застосовують дексаметазон. При визначенні добових доз дексаметазону враховують, що 0,5 мг препарату еквівалентні по клінічному ефекту 3,5 мг преднізолону. На початку лікування, як правило, вводять високі дози препарату, що викликають швидке пригнічення секреції АКТГ. Після проби індивідуально підбирають лікувальну дозу глюкокортикоїдів з урахуванням рівня екскреції кортикостероїдів, рівень 17 - КС у добової сечі повинен залишатися в межах норми. Лікування проводиться під контролем збільшення маси тіла, артеріального тиску, кісткового віку. При правильно підібраною дозі препарату її не збільшують тривалий час. У разі приєднання інтеркурентних захворювання дозу глюкокортикоїдів необхідно збільшувати під контролем екскреції 17 - КС, вмісту в крові тестостерону та 17 - оксипрогестерона.

Статевий розвиток у дівчаток в процесі лікування залежить від віку, статевий розвиток проходить нормально, статура піобретает риси, притаманні жіночому організму. У дівчаток, які почали лікування в пубертатному віці, зберігаються ознаки вірілізації в морфотіпе, наголошується низькорослість, через 6-12 місяців прийому глюкокортикоїдів починають розвиватися молочні залози, але залишаються гіпопластічнимі. Гіпертрихоз при цій терапії зберігається. Менструації зазвичай з'являються протягом першого року лікування, у подальшому досить швидко встановлюється їх циклічний характер. Відсутність ефекту від терапії глюкокортикоїдами вказує на приєднання вторинного склерокістоза в яєчниках, нерідко розвивається на тлі хронічної ановуляції при АГС.

Одним з етапів лікування вродженої форми АГС є пластика зовнішніх статевих органів, яка полягає в резекції клітора, розтині урогенітального синуса і формування малих статевих губ. Пластика зовнішніх статевих органів має певний психотерапевтичний значення, тому що в якійсь мірі знижує у хворої усвідомлення своєї фізичної неповноцінності. Підготовка до фемінізірующім хірургічних операцій зовнішніх статевих органів, післяопераційний ведення хворих при природженої дисфункції наднирників мають деякі особливості. Рекомендується проводити хірургічну корекцію НЕ раніше ніж через рік після початку лікування глюкокортикоїдами. При проведенні хірургічного втручання дозу преднізолону слід збільшити. Під впливом патогенетичної терапії значно розширюється вхід в піхву, зменшується напруга клітора, що технічно полегшує операцію. Під час проведення реконструктивних операцій зовнішніх статевих органів у дівчаток і жінок з ВДКН необхідно дотримуватися принципу максимально близького наближення до нормальної конфігурації жіночих зовнішніх статевих органів, що забезпечують відповідний косметичний ефект і можливість статевого життя. Навіть при різкій вірілізації зовнішніх геніталій при компенсує терапії глюкокортикоїдами, як правило, не доводиться ставити питання про утворення штучного піхви, воно розвивається в процесі лікування до звичайних розмірів.

На думку Кузнєцової М.Н. (9), оперативне втручання доцільно проводити в два етапи: перший -- видалення пенісообразного клітора здійснюється зазвичай відразу після встановлення діагнозу, незалежно від віку пацієнтки, оскільки подібна операція сприятливо діє на психіку родичів і хворий, другий етап - формування входу в піхву, яку доцільно проводити не раніше, ніж у 10-11 років, після тривалого лікування глюкокортикоїдами.

З урахуванням патогенезу м'яких форм АГС (пубертатного періоду і АГС дорослих) глюкокортикоїди можна застосовувати тільки в період дії стессорного фактора, що викликає перенапруженням глюкокортикоїдної функції надниркових залоз, під контролем повної нормалізації екскреції стероїдних гормонів.

Вибір лікувального препарату для лікування цих хворих визначається метою терапії: нормалізація менструації, стимуляція овуляції, зменшення гірсутизму (6). При відсутності овуляції, повноцінної другої фази менструального циклу, крім глюкокортикоїдів призначають кломіфен по загальноприйнятою схемою (по 50 мг. з 5-го по 9-й день циклу). На фоні поєднаного лікування у жінок часто настає вагітність. Після настання вагітності терапію глюкокортикоїдних препаратів переривати не слід, щоб уникнути мимовільного викидня. Питання про тривалість гормональної терапії під час вагітності та доцільності її поєднання з іншими препаратами вирішується індивідуально. В останній місяць вагітності або при загрозливому викидень хвору слід помістити в пологовий будинок і підвищити дозу преднізолону (дексаметазону), а також вводити додатково естрогени і гестагени. Раннє окостеніння кістяка у хворих формує вузький таз, внаслідок чого часто виникає необхідність розродження шляхом кесаревого розтину. Є припущення, що фізіологічна доза преднізолону, призначена вагітним жінкам, не має шкідливого впливу на плід. При правильному лікуванні новонароджені мають нормальну масу тіла і ріст.

Обстеження дітей до 6,5 років виявило нормальний фізичний і психічний розвиток (17). Тим не менше стан фізичного та статевого розвитку потомства вимагає в деяких випадках більш поглибленого дослідження для вирішення питання про доцільність продовження вагітності.

глюкокортикоидная терапія для лікування гірсутизму не ефективна. З метою зменшення патологічного зростання волосся у хворих з АГС використовується ціпротеронацетат. Застосування ціпротеронацетата у жінок, які страждають гірсутизмом, показало, що він знижує вміст тестостерону в крові і в сечі і не пригнічує адренокортикотропний і гонадотропну функції гіпофізу. Ще більш ефективний у лікуванні гірсутизму комбінований препарат «Діану», який, крім того, перешкоджає атрофічним процесів в молочних залозах і матці, а також регулює менструальний цикл. Протягом 6-и місяців регулярного прийому пригнічується ріст волосся на обличчі і тулубі, зменшується себорея, вугрової висип.

антиандрогенними властивостями володіє також верошпирон. Механізм його дії полягає в придушенні освіти дігідротестостерону з тестостерону в шкірі - у волосяних фолікулах і сальних залозах. Зниження рівня кортікортропного і гонадотропних гормонів не виявлено.

З метою антиандрогенної дії доцільно в першу фазу менструального циклу застосовувати естрогени. Синтетичні прогестини жінкам з АГС слід застосовувати дуже обережно, тому що ці препарати мають антигонадотропну ефектом, а у таких хворих функція яєчників і так пригнічена.

При виникненні вторинної склерокістоза яєчників на тлі АГС в підлітковому періоді ми воліємо консервативне лікування, що включає комплекс вітамінів, естрогени, синтетичні прогестини, глюкокортикоїди до періоду статевого дозрівання. Після заміжжя, у разі ановуляції, призначаємо стимуляцію овуляції, а за відсутності ефекту проводиться операція - субтотальна клиноподібна резекція яєчників з подальшим лікуванням глюкокортикоїдами. Результати лікування хворих з гіпертонічною формою ВДКН залежать від своєчасного початку терапії і вираженості гіпертензії. При незначному підвищенні артеріального тиску лікування преднізолоном призводить до його нормалізації, при вираженій гіпертензії застосовуються також гіпотензивні кошти.

При гіпертонічній формі АГС прогноз залежить від ступеня залучення в патологічний процес серцево-судинної системи.

Хворі з сольтеряющей формою ВДКН без лікування гинуть у ранньому віці. Дози глюкокортикоїдних препаратів підбирають так само, як при вирильного формі захворювання. Лікування слід починати з парентерального (через часті блювання та діареї) введення глюкокортикоїдних препаратів. Одночасно призначають мінералокортикоїдної препарати (дезоксикортикостерону) і до їжі додають кухонну сіль. З віком прояви сольтеряющего синдрому можна компенсувати тільки преднізолоном і дієтою з надлишком натрію. При розвитку наднирковозалозної криза доза препарату і сольових розчинів повинна бути збільшена.

Важливе соціальне значення має питання про встановлення біологічної статі дитини. При вродженої формі АГС статеві органи можуть перебувати в Гермафродитизм стані, що ускладнює визначення статі. Крім того, слід враховувати, що на експертизу статевої приналежності направляються хворі різного віку, у деяких з них вірілізації (збільшення клітора, маскулінізація) настає пізніше. При природженому АГС для правильного розвитку всіх функцій організму зміна статі відповідно біологічному повинна проводів в будь-якому віці, тому що гормональна терапія призводить до вираженої фемінізації. Питання про зміну статі може бути позитивно вирішено навіть і в старшому віці, бо інші методи лікування (кастрація, застосування андрогенів, припинення прийому преднізолону) є антіфізіологічнимі. Збереження суб'єкту з вродженою дисфункцією коркового речовини надниркових залоз з генетичним і гонадним жіночою статтю чоловічого громадянського підлоги слід вважати медичною помилкою, якщо воно не викликане надзвичайними обставинами соціально-побутового або психічного порядку.

На жаль, в деяких випадках через несвоєчасного встановлення діагнозу виробляти біологічно виправдану операцію корекції жіночої статі занадто пізно. Зміна статі пов'язана з величезною відповідальністю лікаря перед батьками і самою дитиною. Остаточне рішення про необхідність зміни статі має бути ухвалене спеціальною комісією за участю ендокринологів, гінекологів, психіатрів.

Список використаної літератури:

Клінічна ендокринологія: Керівництво/Под ред. Н. Г. Старкова - М: Медицина,

1991.

Кузнецова М.Н. Патологія репродуктивної функції системи в період її становлення.//

В кн: Посібник з енокрінной гінекології/Под ред. Е.М. Вихляева. -

М: Медичне інформаційне агенство, - 1997.

Сметнік В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативна гінекологія: Керівництво для лікарів. -

М.: Медичне інформаційне агенство, 1997.

Ультразвукова діагностика захворювань ендокринних залоз/Е.В. Енштейн и др. -

К.: Здоров'я, 1992.