Цитомегаловірусна інфекція і вагітність.

Незважаючи на те, що минуло більше століття після першого опису цитомегалії і третину століття після відкриття цитомегаловірусу, тільки недавно з'ясувалося широке розповсюдження цієї інфекції та її значення в акушерстві, неонатології, педіатрії, клінічної вірусології, трансфузіології та трансплантології. Відзначається той факт, що ЦМВ є однією з найбільш частих причин внутрішньоутробної і перинатальної інфекції.

Етіологія.

Цитомегаловірус відноситься до сімейства герпетичних вірусів. Для них характерна здатність персистувати в організмі з нерегулярною продукцією вірусних часток і загостреннями хронічної інфекції. Особливостями ЦМВ у порівнянні з іншими вірусами є надзвичайно великий ДНК-геном, можливість реплікації без пошкодження клітини, менша Цитопатогенні в культурі тканин, повільна реплікація вірусу, порівняно низька вірулентність і більш вузький спектр господарів, менша чутливість до аналогам нуклеозидів і різке пригнічення клітинного імунітету зі зниженням співвідношення CD4/CD8.

Специфічна лабораторна діагностика ЦМВ набуває особливого значення. Для виявлення вірусу і його антигенів існує ряд методик. Ізоляція ЦМВ на клітинній культурі заснована на характерному цитопатичної ефект, який при ЦМВ розвивається повільно-в традиційного виконання 2-3 тижні. Тим не менше, культивування ЦМВ вважається найбільш достовірним і надійним методом діагностики. Останнім часом це дослідження значно вдосконалено і доведено до рівня експрес-методу, який дозволяє з допомогою центрифугування і наступного застосування моноклональних антитіл виявити в культурі тканин ранні антигени ЦМВ. Матеріалом для зараження культури тканин можуть служити слина, сеча, кров, цервікальне відокремлюване, амніотична рідина, сперма, зразки тканин при біопсії і аутопсії. Слід враховувати малу стійкість ЦМВ у зовнішньому середовищі і тому слід направляти в вірусологічну лабораторію свіжий матеріал.

Подальшим кроком до раціоналізації виявлення антигенів ЦМВ є застосування молекулярної гібридизації, яка дозволяє без застосування культури тканин виявляти вірусну ДНК безпосередньо в досліджуваних зразках.

Цітоскопіческій опадів аналіз слини та сечі засновано на здатності ЦМВ проникати в клітку з допомогою віропексіса. При цьому в одній клітині накопичується до 10000вірусних частинок, які формують великі внутрішньоядерні включення, значно збільшують розміри інфікованої клітини. Так виникає цитомегалічний клітка, яку називають «совиним оком».

Виявлення цитомегалічний клітини при гістоісследованіі матеріалів аутопсії має безперечне діагностичне значення, також як і виявлення антитіл до ЦМВ.

Значні переваги має метод імунофлюоресцентний аналізу, що дозволяє визначати антитіла M і G до ЦМВ, а також конкурує з ним по чутливості ІФА. Перший метод більш доступний, але в той же час другий більш точний і чутливий. У ряді лабораторій успішно застосовується твердофазних іммуноаналіз. Найбільш сучасним методом є іммуноблотінга, що дозволяє за допомогою поліакриламідному гель-електрофреза визначати весь спектр антитіл до ЦМВ.

Епідеміологія.

Джерелами інфекції можуть бути хронічні носії ЦМВ або хворі з різними варіантами цитомегаловірусної інфекції, а точніше-їх біологічні рідини та виділення: кров, сеча, слина, вагінальне відокремлюване, сльози, грудне молоко, спинномозкова і амніотична рідини, відокремлюване носоглотки, сперма, фекалії та ін Особливо великий ризик інфікування новонароджених при заміні переливанні крові або повторних гемотрансфузіях від епідеміологічно небезпечних донорів. У той же час виявлено, що донорська кров при зберіганні протягом 2 днів при температурі 4ОС рідше зберігає ЦМВ, ніж свіжа. У трансплантології джерелом ЦМВ є донорські тканини і органи. Особливо великий ризик при пересадці кісткового мозку і нирок.

Якщо давно відомо, що жінка може бути джерелом передачі ЦМВ новонародженому, то останнім час також встановлено, що можлива передача ЦМВ від дітей дорослим і, перш за все батькам.

Механізм передачі ЦМВ передбачає в першу чергу тісний контакт між вагітною (породіллею) і плодом (новонародженим), між сексуальними партнерами, між дітьми у закритих дитячих колективах. В даний час встановлено, що інтранатальна або рання постнатальна передача ЦМВ відбувається в 10 разів частіше, ніж трансплацентарний. У післяпологовому періоді епідеміологічна небезпека матері для немовляти також зберігається. Це пов'язано з порушенням жінкою гігієнічних норм, а також з можливістю передачі вірусу через грудне молоко (20% серопозитивних матерів мають ЦМВ в грудному молоці і 76% їхніх дітей виявляються інфікованими).

ЦМВ є полігістіотропним, але особливий Тропізм він виявляє до слинних залозах. Звідси реальна можливість передачі вірусу при поцілунках, щодо матері з дитиною, у молодих людей до початку сексуальної активності. Можливо, що в цій зв'язку слід розглядати дві хвилі атаки ЦМВ з урахуванням віку та інтимності контакту між людьми: перша хвиля досягається до трирічного віку, другий-до періоду статевої зрілості.

Слід також відзначити, що первинна ЦМВ-інфекція у вагітних виникає значно рідше, ніж загострення хронічної, але, в той же час представляє велику небезпеку для плоду та новонародженого. Генетична схильність також визначає сприйнятливість до ЦМВ-інфекції. Що ж до суперінфекції при ЦМВ то можливість її виникнення недостатньо вивчена, хоча з варіантів ЦМВ-інфекції у людини вона є теоретично можливою.

Клініко-патогенетичні варіанти ЦМВ-інфекції.

Виявлення ЦМВ не означає розвитку захворювання. У більшості випадків формується вірусоносійство або субклінічна, інаппарантная хронічна форма інфекції, що не викликає поза імунодепресії жодних суб'єктивних порушень або об'єктивних клінічних проявленій.состоянію тривалої (нерідко довічної) латенцію ЦМВ сприяє його внутрішньоклітинний збереження в лімфоцитах, де він надійно захищений від дії специфічних антитіл та інтерферону. Мабуть, надійним притулком для ЦМВ можуть з'явитися і моноцити, рідше-поліморфноядерні лейкоцити.

Різноманіття клініко-патогенетичних форм ЦМВ-інфекції пов'язано з в більшості випадків з бессимптомной латенцію і з поліморфізмом її клінічних проявів. Діапазон клінічних варіантів надзвичайно широкий-від ледь вираженого сіалоаденіта, сприятливо поточного мононуклеозоподібних захворювання до найважчих поразок печінці, легенях і мозку, а також шоку, який викликаний деструкцією надниркових залоз при дисемінований ЦМВ-інфекції. Останні форми особливо часто виникають при СНІД. Поява ЦМВ-вірусемії при СНІД розцінюється як прогностично несприятлива ознака.

ЦМВ та імунодепресія-найбільш важлива особливість патогенезу цитомегалії. Це пов'язано з тим, що для ЦМВ характерна реактивація в умовах так чи інакше виник імунодефіциту. Найбільш яскравим проявом цієї закономірності є приєднання ЦМВ до ВІЛ.

Теоретично у вагітної жінки можливий розвиток будь-якого з безлічі клініко-патогенетичних варіантів ЦМВІ. У той же час багаторічний досвід переконує, що в цих випадках мова майже завжди йде про загострення хронічної або латентної ЦМВІ, яка як правило не має яскравих клінічних проявів у матері. При цьому у жінки в анамнезі є вказівки на звичне невиношування вагітності, вагітності, мертвонародження, народження нежиттєздатних дітей, а також дітей-інвалідів з вродженими вадами розвитку.

Первинна ЦМВІ у вагітних виникає в 1-4% випадків і супроводжується 50% ризиком внутрішньоутробного зараження плода. Загострення хронічної або латентної ЦМВІ частіше (10-20%) виникають у серопозитивних вагітних. Незважаючи на те, що ЦМВ виявляється у 1-2% всіх новонароджених лише 0,05-0,1% з них страждають від цитомегаловірусних захворювань. Навіть при розвитку під час вагітності первинної ЦМВІ 90-95% жінок мають шанс народити здорову дитину.

У жінки з доведеною ЦМВІ та обтяженим акушерським анамнезом найбільш вірогідною і частою причиною внутрішньоутробної загибелі плоду є ЦМВІ. Подібна ситуація може вимагати прийняття невідкладних практичних рішень: зберігати вагітність у інфікованої ЦМВ жінки або вважати її протипоказано. Труднощі у вирішенні цього питання виникають на пізніх термінах вагітності. При вирішенні питання про збереження вагітності при ЦМВІ приходиться враховувати не тільки найближчі можливі негативні наслідки а й віддалені наслідки для дитини. У 10% спостережень у внутрішньоутробно інфікованих дітей у подальшому виникають порушення слуху та інтелекту а також інші неврологічні порушення.

Лікування.

Надійною противірусної терапії при ЦМВІ до цього часу немає, хоча ведуться інтенсивні пошуки в цьому напрямку. Не справдилися надії на противірусні препарати широкого спектру дії, такі, як відарабін або аденін-арабінозід, віразол, а також ацикловір. До перспективних противірусних препаратів при ЦВМІ ставляться нові лікарські засоби-ганцикловір і фоскарнет, які в нашій сттране ізуени не були. Використання з лікувальною метою інтерферонів при ЦМВІ малорезультативними, але їх вивчення триває.

З огляду на суттєві порушення клітинного імунітету, що лежать в основі патогенезу ЦМВІ застосовується левамізол за схемою:

1-й тиждень-по 50 мг 2 рази на день протягом 5 днів, потім дводенну перерву; 2-а і наступні тижня-перпарат застосовувати навпаки, тільки 2 дні, а протягом 5 днів не приймати. Сумарна доза на курс терапії-2950 мг. У більшості випадків такі дози не викликають побічних явищ і приводять до покращення імунологічних показників, зниженню екскреції ЦМВ з сечею та слиною, значного зниження ризику несприятливих наслідків вагітності. При недостатній ефективності лікування проводиться подальший курс лікування декарис.