Вплив транссклеральной лазерної ціклокоагуляціі на внутрішньоочний тиск і зорові функції у хворих глаукомою з низьким тиском

Т ранссклеральная діод-лазерна ціклокоагуляція (ТЛЦК) досить добре відома в офтальмології, як ефективна методика зниження підвищеного ВГД внаслідок деструкції відростків циліарного тіла [1]. Перевага ТЛЦК з використанням діодного лазера (довжина хвилі 810 нм) перед іншими ціклодеструктівнимі операціями полягає в поглинанні енергії в основному в зоні пігментного епітелію циліарного тіла при доброму стані інших структур, через які проходить лазерний промінь.

Разом з тим в останні роки, завдяки модифікації методики впливу лазером на циліарного тіло, поряд з гіпотензивним ефектом вдалося досягти значного позитивного впливу на стан зорових функцій [3]. Зміна методики досягається шляхом зміщення місця нанесення коагулятов ззаду, в область проекції не тільки корони, але і плоскої частини циліарного тіла [2]. Це має принципове значення. У результаті лазерної дії утворюються біологічні активні речовини, медіатори запалення, які володіють вазодилятаторну властивостями. Ці субстанції, вступаючи до склоподібне тіло, з його струмом досягають сітківки та зорового нерва, благотворно впливаючи на метаболізм цих структур, що сприяє оптимізації зорових функцій.

Проблема досягнення толерантного рівня офтальмотонуса та підвищення стійкості зорового нерва до впливу ВГД виходить на перший план у лікуванні хворих глаукомою з низьким тиском (ГНД).

Нами було проведено дослідження ефективності застосування ТЛЦК у таких хворих з метою стабілізації і поліпшення зорових функцій.

Матеріал і методи дослідження

Під спостереженням знаходилося 17 пацієнтів (30 очей) з ГНД. Значення офтальмотонуса при первинному обігу знаходилися в межах 17-21 мм рт.ст. (в середньому 18,6 мм рт.ст.) Вимірювання ВГД проводилося в ранкові години за допомогою тонометра Гольдмана до інстиляцій гіпотензивних препаратів. Всі пацієнти отримували максимально переносний гіпотензивну лікування: 10 хворих (18 очей) закопували 3 рази на день 1% розчин пілокарпіну і 2 рази на день 0,25% розчин тимололу; 3 людини (6 очей) замість тимололу використовували за тією ж схемою 0,5% розчин бетаксололу; 3 пацієнта (4 ока) отримували тільки 0,25% розчин тимололу 2 рази на день; 1 хворий у зв'язку з непереносимістю доступних йому препаратів не використовував ніяких гіпотензивних лікарських засобів. Стан полів зору і зорового нерва дозволяло кваліфікувати стадію глаукоми як далекозашедшую. Наявні дані попередніх обстежень свідчили про відсутність стабілізації зорових функцій. Гострота зору з корекцією до втручання знаходилася в межах від 0,4 до 1,0, причому у 7 осіб (10 очей) максимально ясне зір зазначалося при ексцентричної фіксації очі внаслідок патологічних змін центральних ділянок поля зору. У всіх хворих відзначалося зниження реографічного показника, в середньому до 0,65.

До виконання діод-лазерної ціклокоагуляціі всім хворим проводилися біомікроскопія, офтальмоскопія, візометрія, реографія, статична периметрія за допомогою комп'ютерного періграфа «Періком» (програма «Глаукома») і тонометрія по Гольдманом.

Пацієнти запрошувалися для повторного обстеження на перший, третій, п'ятий день після лазерної дії, а також через 1 і 3 місяці після втручання. Для нанесення лазерних апплікатов нами був використаний діодний квантовий генератор «Алком-6000», що дозволяє отримати випромінювання в інфрачервоній області спектра і оснащений наконечником для контактної коагуляції.

Техніка операції

Хворим проводилася парабульбарно анестезія і акінезія 2% розчином лідокаїну гідрохлориду, встановлювався блефаростат, потім в 3-5 мм від лімба концентричні на 270-300 градусів наносилися 20-25 лазерних коагулятов. Режим роботи лазера був наступним: потужність становила від 0,7 до 1,2 Вт, експозиція 3 сек. Довжина хвилі випромінювання - 810 нм, діаметр фокальної плями - 500 мкм. Після операції пацієнтові проводилася парабульбарно ін'єкція антибіотика.

Результати досліджень

В результаті застосування описаної методики в післяопераційному періоді нами не було відзначено ускладнень.

В післяопераційному періоді на 3 день у всіх пацієнтів спостерігалося зниження значень офтальмотонуса до 7-13 мм рт.ст. (середнє значення 10,6 мм рт.ст.)

Через один місяць після коагуляції ВГД становило в середньому 14,9 мм рт.ст. 10 пацієнтам вдалося скоротити кількість і кратність застосування гіпотензивних препаратів при збереженні низьких цифр внутрішньоочного тиску.

Протягом першого місяця спостережень фіксувалося збільшення середнього значення реографічного коефіцієнта в групі на 35%. Ці рівні поступово знову знижувалися до кінця першого місяця спостережень, проте залишаючись підвищеними в порівнянні з вихідним у середньому на 12%.

У 25 випадках (83%) відзначена позитивна динаміка в стані полів зору. При дослідженні полів зору за допомогою комп'ютеризованої статичної периметрія відзначено скорочення кількості і відносних і абсолютних худобою в середньому на 26%.

Протягом усього періоду спостереження гострота зору залишалася стабільною.

Висновки

Таким чином, запропонована методика дозволяє домогтися зниження внутрішньоочного тиску у хворих, які страждають на глаукому з низьким тиском, а також оптимізувати метаболічні процеси в зоровому нерві і сітківці, тим самим підвищуючи ймовірність сприятливого прогнозу в щодо стабілізації зорових функцій у пацієнтів зі зниженою толерантністю зорового нерва до впливу офтальмотонуса. Запропонована методика може бути частиною комплексної програми реабілітації таких пацієнтів.

Література:

1. Качанов А. Б. Діод-лазерна транссклеральная контактна ціклокоагуляція в лікуванні різних форм глаукому і офтальмогіпертензій, автореферат дисертації к.м.н. Москва - 1995.

2. Нестеров А.П., Єгоров Є.А., Єгоров А.Е., Кац Д.В. Спосіб лікування глаукоми. Патент на винахід РФ № 2149616

3. Egorov. E.A., Egorov A.E., Kaz D.V. Treatment of refractory glaucoma by transconjunctival cyclophotocoagulation using semiconductor laser, SOE'99, Stockholm, 1999