Лікувальні можливості гормональної контрацепції
В даний час загальновизнано, що найбільш ефективним методом запобігання від непланіруемой вагітності є гормональна контрацепція.
У зв'язку з тим, що гормональні контрацептиви мають здатність впливати на гіпоталамо-гіпофізарну і статеву системи
жінки, вони знайшли широке застосування для лікування різної гінекологічної патології.
Лікувальний ефект гормональних контрацептивів, так само як і контрацептивний, обумовлюється одним і тим же механізмом дії, заснованим
на придушенні овуляції в результаті зниження циклічної секреції гонадотропінів. Зважаючи на те, що механізм дії гормональних контрацептивів
на окремі ланки репродуктивної системи неоднозначний і залежить від виду та дози препаратів, клінічні аспекти їхнього застосування також різні.
При застосуванні синтетичних прогестино з контрацептивної метою в основному враховується центральний механізм їх дії, що виражається в
придушенні овуляції. Що стосується їх використання з лікувальною метою, важливим механізмом є їх периферичну дію, що виражається в придушенні
проліферації ендометрію, некрозі гіперплазованих залізистої тканини ендометрію (рак ендометрію, гіперпластичні процеси ендометрію, дисфункціональні
маткові кровотечі (ДМК), ендометріоз, дисгормональні захворювання молочних залоз) [1].
В даний час найбільш добре вивченими є лікувальні аспекти комбінованих оральних контрацептивів (ОК) (див. таблицю).
Дисфункціональні маткові кровотечі є найбільш частою патологією менструальної функції, характеризуються рецидивуючим
течією, призводять до порушення репродуктивної функції, розвитку гіперпластичних процесів в матці і молочних залозах. В останні роки широке поширення
для лікування ДМК отримали комбіновані естроген-гестагенні препарати (нон-ОВЛОН, Овосепту, рігевідон, Марвелон, фемоден та ін.) З гемостатичну
метою препарати застосовують за різними схемами. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 6 таблеток. У перші 2 - 3 дні призначають по 4 - 6 таблеток у
день з подальшим зменшенням дози до 1 таблетки в день із загальною тривалістю прийому - 21 день [3].
У подальшому для регуляції менструального циклу, профілактики кровотеч, нормалізації менструальної крововтрати
комбіновані препарати призначають з 5-го по 25-й день циклу по 1 таблетці в день.
При поєднанні ДМК з рецидивуючими гіперпластичними
процесами ендометрію тривалість лікування, як правило, повинна становити не менше 6 міс.
Нами проведено лікування 210 жінок з ДМК рігевідоном за традиційною схемою (В. Н. Прилепська, Е. А. Межевітінова, 1994). Після призначення
рігевідона спостерігалися припинення ациклічних кровотеч і поява закономірною менструальноподібна реакції. Згодом овуляторні цикли
відновилися більш ніж у половини пацієнток, у 21,4% жінок настала вагітність.
Ідея застосування синтетичних прогестино для лікування безпліддя
за типом ребаунд-ефекту не є новою. Вона полягає в короткочасному гальмуванні всієї кільцевої гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи (ГГЯС) з
подальшим відновленням її функції. Це явище отримало назву "ребаунд", що в перекладі з англійської означає
"відновлення".
Наявні в даний час в нашому розпорядженні комбіновані естроген-гестагенні монофазні ОК мають виражений
гальмуючим дією на ГГЯС і з успіхом застосовуються для лікування за типом ребаунд-ефекту. Період прийому гормональних контрацептивів з цією метою
складає 2 - 3 міс (цикл).
Лікувальні аспекти гормональної контрацепції
Захворювання
Гормональні препарати
Ендометріоз
Комбіновані або гестагенні (міні-пили) ОК
Гиперандрогения (акне, гірсутизм, себоррея)
Комбіновані ОК, що містять гестагени з антиандрогенною дією
Порушення менструального циклу (дисменорея, ДМК, олігоменорея)
Комбіновані ОК, що містять порівняно великі дози гестагенів
Остеопороз, в тому числі і менопаузальний
Комбіновані ОК
Безпліддя (ребаунд-ефект)
Монофазні ОК
Як правило, тривалість прийому препаратів коливається залежно від рівня естрогенною насиченості і характеру супутньої
патології. Так, за наявності ановуляції з низьким рівнем естрогенів (наприклад, при аменореї і позитивної прогестеронових пробі у хворих з маткою невеликих
розмірів) не слід призначати більше 2 циклів прийому препаратів поспіль.
У пацієнток з високим рівнем естрогенів, при ановуляції в
поєднанні з гіперплазією ендометрія прийом препаратів показаний протягом 3 - 4 - 6 циклів з відповідними інтервалами залежно від виразності
стимулюючого ефекту, про що судять по встановленню регулярних овуляторных спонтанних менструальних циклів.
Для придушення андрогенного впливу також необхідний прийом препаратів не менше 3 - 4 - 6 циклів з наступним спостереженням в залежності від
вираженості ефекту.
Стимулюючий ефект оцінюється як позитивний, якщо у хворої з ановуляцією після прийому препаратів встановлюються регулярні
менструальні цикли з двофазної базальної температурою і тривалістю гіпертермічній фази більш 10 днів.
При проведенні терапії комбінованими ОК за типом ребаунд-ефекту слід пам'ятати про те, що найвища частота настання
вагітності відзначається після скасування першого курсу лікування.
Застосування комбінованих препаратів у пацієнток з
ендометріозом також показало їх високу клінічну ефективність, позбавило багатьох хворих від оперативного втручання та сприяло відновленню
генеративної функції у частини пацієнток. Комбіновані ОК для лікування ендометріозу призначаються тривало (не менше 6 міс) у безперервному режимі. За
даними Т.Я. Пшеничникова (1993) [3], ефективність лікування при малих формах ендометріозу і аденомиоз I ступеня склала більше 60%. В останні роки
виявлена висока терапевтична ефективність ін'єкційного гормонального контрацептиву Депо-провера у жінок пізнього репродуктивного віку з
аденоміозом I - II ступеня і при гіперпластичних процесах ендометрію та молочних залоз (Т. Т. Тагієва, 1996).
Протягом останнього десятиліття проблема гиперандрогении та пов'язаних з нею патологічних станів набула особливої значущості у зв'язку
із зростанням клінічних проявів андрогенізації у жінок (гірсутизм, акне, алопеція, себорея і їх поєднання). Для лікування гиперандрогении з великим
успіхом використовується комбінований препарат діане-35, що дає не лише лікувальний ефект, а й надає одночасно контрацептивний дію.
Препарат призначають по 1 драже в день, починаючи з 1-го дня менструального циклу, протягом 21 дня, після 7-денної перерви відновлюють прийом препарату за тією
ж схемою. Терапевтичний ефект препарату відзначений нами з 3-го циклу прийому у 58% жінок, що виражалося в зменшенні кількості вугрової висипки на шкірі обличчя,
грудях, спині. Тріхометріческое дослідження виявило зменшення діаметра волосся в порівнянні з початковим рівнем з 6-го циклу застосування препарату (В.Н.
Прилепська і співавт., 1996).
Дослідження, проведені в останні роки, свідчать про
дуже позитивному лікувальному і профілактичному дії гормональної контрацепції, яке безпосередньо не пов'язано з її контрацептивним ефектом.
Так, використання ОК у 2 - 3 рази знижує ризик розвитку запальних захворювань органів малого тазу. Застосування оральних контрацептивів
супроводжується зниженням ризику виникнення злоякісних і доброякісних пухлин яєчників, причому "захисна дія"
зберігається протягом тривалого часу після припинення прийому препарату (М. Р. Vessey, 1993) [4].
Доведено, що застосування оральних контрацептивів знижує ризик розвитку раку тіла матки, що пов'язано не тільки зі специфічним
антипроліферативний впливом ОК на ендометрій, але і з безпосереднім впливом на гальмуючим мітотичний активність міометрія. Більшою мірою це
відноситься до препаратів "чистих" гестагенів, які застосовуються в клінічній практиці при лікуванні та профілактиці міоми матки (мікролют,
ексклютон, контінуін і т.д.).
Виявлено також зниження ризику розвитку та частоти доброякісних новоутворень молочних залоз у жінок, які приймають
гормональні контрацептиви, у зв'язку з їх інгібуючим впливом на проліферативні процеси цього органу.
Таким чином, багаторічний клінічний досвід показав, що поряд з основним протизаплідним дією комбіновані ОК володіють
широким спектром сприятливих лікувально-оздоровчих ефектів, не властивих будь-якому іншому методу контрацепції. У першу чергу, вони сприяють
зниження частоти виникнення ряду пухлинних захворювань органів репродуктивної системи.
У 1971 р. було зроблено припущення, що фактором ризику для виникнення раку яєчників є "безперервна овуляція", яка
відрізняє людину від інших ссавців. При цьому соціальні умови роблять більшість овуляцій "марними". Повторні травматизації
поверхневого епітелію яєчників в результаті овуляцій протягом всього репродуктивного періоду може стати фактором, що привертає до розвитку пухлини.
У зв'язку з тим, що при застосуванні ОК відбувається блокування овуляції, здається цілком логічним повідомлення про їх профілактичному дії відносно розвитку
раку яєчників. Зменшуючи потреба в репарації епітелію після повторних овуляцій, гормональні контрацептиви знижують ризик розвитку пухлини.
Запобігаючи процеси проліферації і повторюється відторгнення поверхневого шару ендометрію, гормональні контрацептиви тим самим
сприяють зменшенню частоти виникнення раку тіла матки, механізми розвитку, аналогічної механізму розвитку раку яєчників. Ряд зарубіжних
дослідників вказують на дворазове персистуючої зниження захворюваності на рак ендометрію серед жінок з тривалістю контрацепції більше 2 років, що
призводить до зниження на 2000 зареєстрованих госпіталізацій з приводу цього захворювання в США (С. Gyilvers, 1994) [5]. При цьому протективного
дію ОК залежить від тривалості контрацепції і зберігається протягом 5 років після припинення прийому препаратів.
Детальний аналіз літератури за останні 10 років показує, що частота виникнення раку шийки матки у жінок, які застосовують гормональну
контрацепцію, не перевищує такий в популяції. Проведене нами дослідження про вплив ОК на стан екто-і ендоцервікса у що не родили жінок з ектопією
шийки матки свідчить про відсутність негативного впливу як монофазні, так і трифазних контрацептивів (три-регол) на стан шийки
матки. Згідно з думкою ряду авторів, гормональна контрацепція сприяє профілактиці раку шийки матки у жінок, тому що вони частіше піддаються
гінекологічному та цитологічному обстеження і, отже, у них бЧльшая можливість виявлення ранніх стадій передракових змін і початкових
форм раку статевих органів (KL Irwin, 1988) [6].
Виявлено також зниження ризику та частоти розвитку
доброякісних новоутворень молочних залоз у жінок, які застосовують низькодозований гормональні контрацептиви, у зв'язку з їх інгібуючим
впливом на проліферативні процеси цього органу.
Доведено, що при застосуванні гормональних контрацептивів
знижується відносний ризик розвитку таких захворювань:
- запальних захворювань органів малого тазу;
- Позаматкової вагітності;
- порушень менструального циклу;
- залізодефіцитної анемії;
- Остеопорозу;
- міоми матки;
- функціональних кіст яєчників;
- доброякісних пухлин молочної залози;
- Раку ендометрію;
- раку яєчників.
Таким чином, гормональна контрацепція є не тільки
високоефективним засобом запобігання від непланіруемой вагітності, а й має цілий ряд лікувальних і захисних властивостей, що розширює можливості її
застосування в клінічній практиці.
Література:
1. Лахно У.// Планування сім'ї. - 1993. - № 2. - С. 18-20.
2. Прилепська В.Н., Назарова Н.М.// Проблеми репродукції. --
1997. - № 3. - Том 3. - С. 61-63.
3. Ceров В.Н., Прилепська В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др.//
Гінекологічна ендокринологія. Москва., 1993. - С. 172-200.
4. Vessey MP. Metods Int Med 1993; 32:222-4.
5. Gyilvers C. Lancet 1994; 344:1390-4.
6. Irwin KL. JAMA 1988; 259 (1) :59-64.
