Лікування дистрофічних захворювань вульви

Н езважаючи на те що матеріали про захворювання вульви зустрічаються в нашій літературі досить часто, даним захворюванням приділяється дуже мало уваги. Мабуть цим обумовлений брак знань у практичних лікарів у цій галузі. Пацієнтки, що страждають захворюваннями вульви, часто не знають до якого спеціаліста слід звертатися, тому нерідко лікуються то у венерологів, то у дерматологів, онкологів і іноді потрапляють до гінекологів. Захворювання вульви дійсно дуже різноманітні, їх діагностика досить важка. Основна скарга, з якою звертаються пацієнтки з захворюваннями вульви, - Це свербіж.
Сверблячка (Prurire - лат.) вульви - може вражати будь-які ділянки шкіри і кордони між шкірою і слизовою оболонкою вульви. Сверблячка вульви супроводжує велике число захворювань: вульвіт, вагініт, цервіцит, проктит, наявність гостриків, геморой, діарею, нетримання сечі, алергію, попрілість, лейкемію, обтураційній жовтяницю, цукровий діабет, гіповітаміноз D, ахлоргідрією, дерматози, психічний або статеві напругу. Іноді сверблячка супроводжують больові відчуття.
Відмінності між сверблячкою і болем очевидні, хоча у деяких хворих вони стають дуже розпливчастими, тому що обидва ці відчуття виходять з одних нервових закінчень. Відчуття свербежу і болю, мабуть, виникають внаслідок подразнення нервових закінчень, розташованих у епідермальної зоні, хімічними речовинами, які утворюються локально або які надходять ззовні. Гістамін і простагландин Е можуть брати участь у виникненні відчуття свербежу (Jeffcoate). Розчісування вульви при свербінні може призвести до замкнутого кола - свербіж призводить до расчесам, що викликає ще більший сверблячка, тому що травмує тканини вульви.
Пацієнти нерідко звертають увагу на зміну кольору і форми зовнішніх статевих органів. Набряк вульви може бути зумовлений запальними захворюваннями, обструктивними поразками і алергічними проявами. Повільне наростання пухлини вульви дозволяє припустити злоякісні новоутворення або кісту.
Білі та червоні ураження вульви зустрічаються найбільш часто. Для позначення білих уражень вульви раніше використовували такі терміни, як крауроз і лейкоплакія вульви.
Терміном крауроз позначається стан сухості зони шкірно-слизового переходу вульви, що супроводжується зморщуванням шкіри, що при цьому стає крихкою і тонкого.
Лейкоплакия - утворення на слизовій оболонці у вигляді білої потовщеною бляшки, яка іноді може тріскатися. Ці терміни не визначають специфічної патологічної суті, що викликає захворювання, тому на сьогоднішній день не використовуються. Причиною виникнення білих уражень вульви (депігментація, гіперкератоз і акантоз) може бути безліч станів:        Депігментація         Гіперкератоз і акантоз             · Пострадіаційної         · Дистрофія вульви             · Постдерматітная         · Рак in situ             · Альбінізм         · Інвазивний рак             · Вітіліго         · Попрілість             · Лейкодерма         · Авітаміноз А             Червоні ураження вульви виникають внаслідок вазодилатації або неоваскулярізаціі:             Запальна вазодилатація         Неопластичні неоваскулярізація             · Кандидози         · Плоскоклітинний рак in situ             · Дерматити і дерматози         · Інвазивний плоскоклітинний рак             · Інші грибкові захворювання         · Хвороба Педжета             · Алергічні вульвіти         · Гемангіома     

Серед захворювань вульви, крім білих і червоних поразок, виділяють виразкові хвороби, набряк вульви, новоутворення, запальні захворювання та вроджені патології. Такий підрозділ досить громіздким і вносить багато неясностей в діагностику. Найбільш прийнятною можна вважати поділ захворювань вульви на наступні три великі групи захворювань:        1. Дистрофія вульви (гіперпластичних, склерозуючий ліхен, змішана форма дистрофії).   2. Шкірно-венеричні захворювання (псоріаз, екзема, дерматити, вітіліго, сифіліс, кондилома, кандидоз, простий герпес та ін.)   3. Новоутворення вульви (папілома, дерматофіброма, ліпома, фіброепітеліальний поліп, кісти, сосочкові гідроаденома, плоскоклітинні   раки та ін.)     

Найбільший інтерес для гінекологів представляє дистрофія вульви. Дана патологія найбільш часто зустрічається у пацієнток преклімактеричному та клімактеричного віку, супроводжується сильним сверблячкою, білим поразкою вульви і погано піддається лікуванню.
Дистрофія вульви, за визначенням Міжнародного товариства дослідників захворювань вульви, - порушення росту і дозрівання епітелію, які призводять до появи білих плям.
Причина цього захворювання невідома, однак надається велике значення постійного подразнення вульви, дефіциту гормонів і зміни рецепторних функцій на рівні рецепторів гормонів, які можуть грати певну роль у розвитку дистрофії вульви.
Гіперпластичні дистрофія зустрічається в основному у жінок в клімактеричному періоді. Характеризується наявністю потовщеною шкіри в області вульви білого або жовтого кольору. Складки вульви можуть збільшуватися, але зустрічається і їх зморщування, при цьому звуження входу в піхву практично не спостерігається. При дослідженні біоптату вульви мікроскопічно виявляється потовщений епідерміс за рахунок акантоз і гіперкератозу, сосочковий шар розтягнутий, набряк не виражений, у глибоких шарах шкіри спостерігається картина хронічного запалення.
склерозуючий ліхен може зустрічатися в будь-якій віковій групі, хоча найчастіше буває у жінок після настання клімаксу. На відміну від гіперпластичної дистрофії шкіра в області вульви стає тонкою, пергаментообразной, гладкою, блискучою і крихким, легко тріскається. Складки ущільнюються, клітор закривається щільними рубцями, вхід в піхві різко звужується. При дослідженні біоптату - епідерміс нормальний, сосочковий шар згладжений, поверхневі шари шкіри набряклі, спостерігається гіалінізація, у глибоких шарах шкіри як і при гіперпластичної дистрофії, спостерігається хронічне запалення. Відзначається відсутність підшкірної жирової клітковини.
Змішана дистрофія зустрічається в 15% випадків і характеризується наявністю у пацієнтки як ознак гіперпластичної дистрофії, так і ділянок з склерозуючим ліхеном.
При склерозуючому ліхене атипізм клітин зустрічається дуже рідко, а при гіперпластичної дистрофії атипізм може зустрічатися більше ніж у 10% випадків, причому розрізняють вульварную інтраепітеліальної неоплазії 1 - 3, за аналогією з цервікальної інтраепітеліальної неоплазією.
Діагностика дистрофічних змін вульви представляє певні труднощі. До комплексу діагностичних заходів входять клінічне обстеження, кольпоскопія, вульвоскопія, PAP-smear тест, дослідження мазків для виявлення специфічної і неспецифічної інфекції, морфологічне дослідження біоптату вульви.
Вульвоскопію проводять з використанням 2% водного розчину толуідін-блакитного - сині плями залишаються в місцях наявності атипових клітин, однак тест малоспеціфічен. Вульвоскопію проводять і з використанням проби Шиллера, що дає можливість точно визначити межі білих ділянок, оскільки вони не фарбуються йодом.
Кольпоскопія дозволяє визначити наявність супутніх атрофічних змін піхви і екзоцервікса і виключити злоякісні освіти шийки матки у пацієнток з дистрофією вульви.
PAP-smear тест для вульви не інформативний, тому що дає можливість досліджувати тільки поверхневі шари шкіри вульви, що не дозволяє судити про тяжкість процесу.
Найбільшу інформативну цінність мають клінічне обстеження та морфологічне дослідження біоптату вульви.
Біопсія вульви може бути проведена за допомогою скальпеля при використанні місцевої анестезії, а також за допомогою біоптатора Кейса. Біоптаціонная голка Кейса дає можливість проводити більш щадну біопсію, без втрат у інформативності.
Лікування дистрофічних захворювань вульви повинно бути комплексним. Велике значення надається дієті, так як гостра, солона, дуже солодка їжа може спровокувати посилення свербіння у пацієнток з дистрофією вульви.
У зв'язку з тим, що певну роль у підтриманні сверблячки відіграє вироблення надмірної гістаміну, рекомендується призначати десенсибілізуючу терапію.
Пацієнтки з дистрофією вульви, як правило, тривалий час не звертаються до лікарів, намагаючись самостійно зняти свербіж вульви, а оскільки їм це не вдається, то до лікаря вони потрапляють зі сформованим "замкнутим колом". Таким пацієнткам необхідне призначення седативних засобів.
До комплексу лікування входять і гормональні препарати, такі як кортикостероїди, андрогени і естрогени.
Кортикостероїди мають протизапальну дію, надають антігіперпластіческій ефект на проліферуючі поверхневі шари шкіри. Кортикостероїди викликають дегідратівное гальмування синтезу колагену, що сприяє утворенню рубців при тривалому використанні. Кортикостероїди володіють антиалергічну, местноанальгезірующім і протисвербіжну властивістю.
Через освіти рубцюватої тканини кортикостероїдами не використовуються для тривалого лікування, а можуть бути призначені на короткий період для швидкого зняття сильного свербежу і болю в області вульви і здебільшого у пацієнток з склерозуючим ліхеном.
Андрогени сприяють збільшенню товщини епідермісу, тому з успіхом можуть бути використані для лікування склерозирующего ліхена. 2% тестостерону-пропіонат в невеликій кількості втирається в шкіру 2 - 3 рази на день, протягом 6-8 тижнів з наступним підтримує застосуванням через день.
Однак препарат має серйозні побічні прояви, про що повинна бути попереджена пацієнтка.
Тривале застосування тестостерону може призвести до кліторомегаліі, посилення статевого потягу і зростання бороди.
Самим безпечним естрогеном є естріол. Овестін (естріол) є натуральним естрогеном, викликає проліферативні процеси в нижньому відділі статевого тракту, не надаючи такого ж дії на ендометрії і молочні залози.
Для лікування дистрофії вульви використовується крем "Овестін" в дозі 500 мкг на добу протягом 2 - 3 тижні щодня, а потім використовують підтримуючу дозу 1 - 2 рази на тиждень. Причому невелика частина разової дози наноситься безпосередньо на вульву, а решта вводиться в піхву дозатором.
При проведенні курсу лікування овестіном спостерігається відшарування гіперпластичних бляшок і іноді цей процес може супроводжуватися посиленням больових відчуттів, які швидко проходять (про що необхідно попередити пацієнток).
При тривалому лікуванні гормонами необхідно звертати увагу на пігментацію вульви. Якщо пігментні плями з'являються на фоні лікування, то це є поганим прогностичною ознакою в плані злоякісності процесу.
Якщо консервативне лікування не ефективно, рекомендується використовувати більш радикальні методи лікування (кріодеструкція, лазеркоагуляцію, пластична операція).
Кріодеструкція може бути використана при невеликих площах поразки. Необхідно зазначити, що неможливість контролювати глибину деструкції при кріодеструкції істотно обмежує можливості даного методу в процесі лікування дистрофії вульви.
Найбільш ефективною вважається лазерваппорізація ділянок вульви, уражених дистрофічних процесом. Багато дослідників відзначають травмуючу дію лазеркоагуляцію, оскільки досить глибока коагуляція викликає деформацію вульви. Відзначають також часті рецидиви захворювання на вже деформованої після лазеркоагуляцію вульві.
Багато дослідників вважають, що у пластичної операції більше можливостей добитися позитивного результату. При пластичної операції висікаються уражені ділянки вульви і на це місце переноситься здорова шкіра з стегон.
Необхідно відзначити, що дистрофія вульви - одне з найменш вивчених захворювань жіночої статевої сфери, в етіопатогенезі та лікуванні якого багато білих плям. Однак необхідно пам'ятати про дані захворюваннях вульви і намагатися своєчасно надавати допомогу пацієнткам. У складних випадках проводити діагностику і лікування спільно з дерматологами.

Література:

1.Пауерстейн К. Дж Гінекологічні порушення. 1985 (переклад з англ. В. Ф. Кобеляцького).
2. Аnderson MC, Jordan JA, Morse AR. Intergrated Colposcopy, 1996.
3. Friedrich EG. Vulvar Diseases, 1983.