Лікування синдрому апное уві сні

С Індрою апное уві сні (ПАР) є найбільш важким з розладів дихання під час сну (РДВС). Висока поширеність, погіршення якості життя пацієнтів і потенційна летальність при даній патології змушують шукати шляхи ефективного лікування хворих САС.
В даний час методом вибору для лікування САС служить лікування тривалим позитивним повітряним тиском (ППВД, англ. - NCPAP, nasal continuous positive airway pressure). Використовувати цей метод для лікування САС запропонував австралійський вчений CE Sullivan і співавт. в 1981 році. Сутність ППВД полягає у створенні в верхніх дихальних шляхах (ВДП) пацієнта під час сну постійного позитивного тиску повітря як на видиху, так і на вдиху. Потік повітря в даному випадку відіграє роль своєрідної "шини", яка не дає стінок глотки спастися під час вдиху при наявності предиспозиції до розвитку РДВС (рис. 1).
Цей безперервний потік повітря забезпечує компресор, з'єднаний гнучким шлангом з маскою, яку одягають на обличчя пацієнта. Маска герметично прилягає до шкіри обличчя навколо носа, забезпечуючи пасаж повітря через ніздрі пацієнта. Довжина гнучкого шланга забезпечує можливість вільних рухів пацієнта під час сну. Під контролем приладів підбирають такий тиск повітря, яке призводить до усунення епізодів РДВС. Перші ж досліди застосування даного методу продемонстрували його високу ефективність. У зв'язку з тим, що усувався головний патогенетичний фактор розвитку САС - зупинки дихання під час сну, усувалися і вторинні чинники - порушення нічного сну і нічна гіпоксемія. У першу ж ніч лікування спостерігають збільшення представленості глибоких стадій сну, зникнення хропіння, зменшення рухової активності, ніктуріческіх проявів. Хворі відзначають появу освіжаючого ефекту нічного сну, зникнення ранкових головних болів, денний сонливості, збільшується їх денна активність. Показано, що тривале лікування методом ППВД приводить до поліпшення когнітивних функцій, регресують депресивні і тривожні тенденції, відновлюється лібідо. У ряді робіт було відзначено, що лікування цим методом призводить до зниження підвищеного системного та легеневого тиску. Вказується позитивний ефект і на гормональну сферу: зменшується нічний викид катехоламінів і глюкокортикоїдів, збільшується продукція соматотропного гормону, тестостерону, інсуліноподібного фактора росту-1, підвищується чутливість рецепторів до інсуліну. Настільки виражені позитивні зміни зберігаються протягом усього часу лікування ППВД. Однак при припиненні лікування прояви САС повертаються протягом декількох днів, це пов'язано з тим, що зберігається основний субстрат страждання - зупинки дихання під час сну. Таким чином, для хворих САС необхідно постійне застосування ППВД під час сну. У ряді робіт зазначено, що при тривалому (6 - 12 міс) лікуванні цим методом спостерігається зменшення числа РДВС без приладу. Це пояснюють рядом ефектів лікування: 1) зменшується набряк слизової глотки і м'якого піднебіння, пов'язаний з мікротравматизація під час хропіння; 2) поліпшується регуляція фазіческой і тонічної активності м'язів ВДШ під час сну, що пов'язують з нормалізацією сну; 3) поліпшуються хеморецепторние відповіді завдяки усуненню фактора гипоксемии. Крім того, збільшення денної активності та нормалізація гормонального профілю сприяють зниженню надлишкової маси тіла у таких пацієнтів, а відомо, що ожиріння є найбільш частою причиною САС. C. E. Sullivan і R. R. Grunstein відзначали у 50% пацієнтів, яких лікували цим методом протягом року, зниження маси тіла в середньому на 5 кг. Ослаблення тяжкості САС при тривалому лікуванні ППВД дозволяє в надалі знижувати необхідний тиск повітря і навіть переходити до переривчастих використання приладу. Незважаючи на очевидні незручності, пов'язані із застосуванням цього методу лікування, його ефективність очевидна, передусім для самих пацієнтів. За даними різних авторів, 80 - 70% хворих продовжують постійно користуватися приладом. Основними причинами, що спонукають припинити лікування, є: агорафобіческая реакція на маску, подразнення шкіри обличчя маскою, закладений ніс, непереносимість шуму приладу, дискомфорт у зв'язку з обмеженням рухливості в ліжку. У практиці Центру сомнологіческіх досліджень ММА ім. І. М. Сєченова цей метод лікування використовується з 1992 р. За вказаний час тільки 8 пацієнтів не могли користуватися приладом за цими причин. Слід підкреслити, що для кращої переносимості терапії необхідний ретельний підбір тиску повітря під контролем полісомнографіческой апаратури. У підсумку встановлюється мінімальний тиск, при якому відсутні епізоди РДВС у всіх стадіях сну. Через 6 - 8 міс рекомендується повторне дослідження для корекції використовуваного повітряного тиску. Слід зазначити, що метод ППВД найбільш ефективний при лікуванні САС з переважанням обструктивних механізмів, що пов'язано з характером його лікувальної дії. Показано, що цей метод можна застосовувати і для лікування ряду форм центральних апное і гіпопное. ППВД ефективно за таких РДВС, генез яких пов'язаний з підвищеною чутливістю хеморецепторной або з депресорні рефлексом при змиканні стінок ВДШ. При ряді інших форм центральних РДВС, особливо пов'язаних з нервово-м'язовими захворюваннями та кифосколиоз, ефективний метод назальний вентиляції позитивним повітряним тиском (ВПВД, англ. - nasal positive pressure ventilation), коли повітря в маску подається тільки під час вдиху. Показано, що застосування цього методу суттєво покращує тривалість і якість життя хворих на тяжку нервово-м'язової патологією.
Розвитком ідей ППВД і ВПВД послужило створення приладу, що створює дворівневе позитивне повітряний тиск (ДПВД, англ. -- BiPAP, bi-level positive airway pressure). Він дозволяє задавати різні повітряні тиску для вдиху і видиху, що підвищує переносимість лікування. Даний метод рекомендується при лікуванні хворих САС, яким потрібно дуже висока повітряний тиск або які погано переносять навіть середні значення цього тиску; при лікуванні хворих з гіперкапніческой дихальною недостатністю ( "Піквікського синдром") або з поєднанням САС і хронічних обструктивних захворювань легенів ( "перехресний синдром").
Останнім часом велика увага приділяється нової генерації приладів для лікування методом ППВД - так звані самоподстраівающіеся ППВД прилади (англ. - autoCPAP, autoadjusted CPAP). У їх схему входить контур зворотного зв'язку, що дозволяє враховувати наявність/відсутність еквівалентів РДВС і, відповідно, самостійно змінювати генерує повітряні тиск. Даний метод, поза сумнівом, перспективний, проте недостатній досвід клінічного застосування обмежує його широке використання.
Автори так детально зупинилися на методі ППВД у зв'язку з тим, що з доступних в даний час способів лікування САС цей метод і його Головним фактором, що лімітує повсюдне застосування таких приладів, є їх висока вартість. У зв'язку з цим варто розглянути і альтернативні, менш дорогі методики.
Беручи до уваги той факт, що САС не є окремою нозологій, а може бути наслідком різних захворювань, у першу чергу треба намагатися впливати на причини, що викликають розвиток цих розладів дихання. У ряді випадків такий шлях виявляється досить ефективний. Так, коли причиною САС є ожиріння, зниження маси тіла може призводити до зменшення числа РДВС. Такий ефект відзначався як при хірургічній методикою лікування ожиріння шляхом формування "маленького шлуночка", так і при використанні низькокалорійної дієти. Основною проблемою нехірургіческіх методів лікування ожиріння вважається те, що часто після проведення курсу дієтотерапії пацієнти повертаються до своїх харчових звичок, що призводить до збільшення маси тіла і розвитку РДВС. Є відомості, що використання анорексантов призводить до більш тривалого ефекту.
У ряді робіт було показано, що при нормалізації гормонального фону при таких ендокринних захворюваннях, як гіпотиреоз і акромегалія, відзначається зменшення числа РДВС.
Відомо, що прийом алкоголю та багатьох снодійних препаратів привертає до розвитку РДВС за рахунок дії на м'язи ВДШ, Хеморецепція і дихальний центр. У деяких пацієнтів РДВС можуть розвиватися лише за наявності цих факторів, тому повне виключення алкоголю перед сном, припинення вживання снодійних або ж перехід на небензодіазепіновие гіпнотікі (зопиклон, золпідем) можуть призводити до регресу симптоматики САС.
Існує варіант САС, при якому РДВС наступають тільки в положенні на спині за рахунок того, що в цій позиції до силам, які хочуть звузити просвіт ВДШ, додається й маса мови. Цей стан зазвичай супроводжує гучний хропіння в положенні на спині. У цьому випадку є спосіб, який, швидше за все, є найдавнішим методом лікування САС. Він полягає в тому, що хворому на спинку спального сукні пришивають кишеньку, в який вкладають який-небудь предмет, наприклад, тенісний м'яч. При спробі лежати на спині людина, природно, відчуває відоме незручність, що змушує його спати в іншій позиції і усуває ці так звані апное положення.

Рис. 1. Схематичне зображення сил, що діють на стінки глотки під час вдиху у лежачого пацієнта.
а - під час звичайного сну, б - при лікуванні методом ППВД. Знаки - і + - негативний і позитивний тиск повітря в ВДШ.
Наведені приклади можливостей етіотропної терапії САС підкреслюють необхідність обліку наявності конкретного захворювання, що приводить до цього страждання. Іноді ж встановити причину САС не вдається. До того ж, навіть виявивши фактор, що приводить до розвитку цих розладів, часто виявляється, що усунути його дуже складно або неможливо. Це трапляється, наприклад, при таких неврологічних захворюваннях, як міодистрофія, міопатії, множинні системні атрофії, мозкові інсульти, а також при ендокринних, системних, серцево-судинних захворюваннях, вроджених аномалії. У зв'язку з цим для лікування САС застосовують і патогенетичні засоби, крім описаного вище методу ППВД: фармакологічні, хірургічні та інструментальні.
Поряд з ожирінням частою причиною розвитку САС є патологія ЛОР-органів. Усунення факторів, які призводять до звуження ВДШ (викривлення носової перегородки, поліпи, гіпертрофія глоткових і піднебінних мигдалин), призводить до істотного зниження числа РДВС. Хірургічні методи лікування САС можуть бути запропоновані і для пацієнтів, які не мають очевидної ЛОР-патології. До появи методу ППВД найбільш ефективним методом лікування важкої форми САС була Трахеостомія. Проведення цієї маніпуляції вело до драматичного поліпшення стану пацієнтів, порівнянному з ефектом ППВД. Однак можливість виникнення інтра-і постопераційних ускладнень і складності догляду за стома, звичайно, не сприяли широкому застосуванню цього методу. В даний час найбільш поширеною операцією, що використовується для лікування САС, є увулопалатофарингопластика (УПФП, англ. - UPPP). Операція полягає у видаленні мигдаликів, зшивання дужок і висічення язичка до частини м'якого піднебіння. Таким чином збільшують простір ротоглотки, усуваючи можливість закриття просвіту ВДШ в цьому сегменті. Дані про ефективність даної маніпуляції суперечливі, 50% зменшення числа РДВС зазначається в 45 - 75% випадків. Слід зазначити, що в більшості випадків число епізодів РДВС так і не знижується до нормального рівня. Показано, що підвищення ефективності лікування можливо при ретельному відборі пацієнтів з використанням цефалометріі, КТ, МРТ або сонографії. Серед ускладнень цього методу лікування можливі формування гугняво відтінку голосу і регургітація рідкої їжі через ніс.
Для лікування САС використовують і інші хірургічні методи: передня сагітальній мандібулярная остеотомія, експансивна гіоідопластіка, бімаксіллярное висування і т.д. В основі їх лікувальної дії лежить збільшення просвіту сегмента ВДШ за рахунок зміни напрямку програми сили м'язів глотки, що прикріплюються до згаданих кістковим утворень. Для досягнення ефекту в цих випадках також важливий підбір хворих.
Незважаючи на те, що ідея лікувати пігулками САС , наприклад, при ожирінні, дуже приваблива, численні проведені випробування так і не виявили досить ефективного лікарського засобу. У ряді робіт було показано, що еуфілін зменшує число центральних і змішаних апное і знижує представленість періодичного дихання типу Чейн - Стокса. У інших дослідженнях позитивного ефекту цього препарату на показники дихання під час сну виявлено не було. Можливість позитивної дії пов'язують з властивостями еуфіліну як бронхіальної і дихального стимулятора. Інгібітор карбоангідрази ацетазоламід (діакарб) ефективний у ряді випадків центральних апное. Є роботи, в яких його застосування достовірно зменшувало і число обструктивних епізодів. Ефект цього засобу пов'язують з розвитком метаболічного ацидозу і зміною хеморецепторной чутливості. Пробували використовувати для лікування САС і медроксіпрогестерона ацетат. Відомо, що у здорових осіб застосування препаратів прогестерону веде до збільшення хвилинної вентиляції та гіперкапніческого і гіпоксичного вентиляторних відповідей. У деяких хворих застосування цих коштів призводило до зменшення числа РДВС. Проте в цілому препарати прогестерону малоефективні, крім того, їх тривале застосування призводило до імпотенції. З усіх лікарських засобів для лікування РДВС найбільш ефективними вважаються трициклічні антидепресанти, перш за все протріптілін. При його застосуванні зменшується представленість фази швидкого сну (ФБС), а оскільки в цій фазі дуже часто виникають РДВС, відповідно їх представленість також зменшується. Крім того, ряд авторів припускає наявність у протріптіліна ефекту активації м'язів ВДШ. Цей препарат ефективний при легкому ступені САС, при перевазі РДВС в ФБС, однак можливі негативні наслідки, пов'язані з частковою депривації ФБС вимагають свого вивчення. Для лікування синдрому апное уві сні пробують використовувати і флуоксетин (прозак), відзначаючи хороший ефект і менша кількість ускладнень, ніж у протріптіліна, проте цю сферу дії препарату ще належить вивчити. Можна зробити висновок, що лікарські засоби, які здатні зменшувати число РДВС, існують і ефективні у ряду хворих САС, однак імовірність того, що вони допоможуть будь-якого вашого пацієнтові, досить мала, і це змушує звертатися до інших методів лікування.
Цікавим шляхом лікування САС є використання різноманітних оральних пристосувань. Існує велика кількість запатентованих виробів, покликаних лікувати хропіння і супутні розлади дихання. Пацієнт повинен використовувати їх під час сну. Основними типами цих пристроїв є наступні два. 1. Видвігателі нижньої щелепи. Це пристосування, що утримують висунуту вперед нижню щелепу. Таким шляхом досягається зрівняння інтра-і екстраорального тиску і підняття м'якого піднебіння без порушення носового дихання. 2. Удержівателі мови. Ці пристрої збільшують просвіт глоткового сегмента ВДШ за рахунок висування мови вперед. Наводяться досить суперечливі дані про ефективність таких виробів, ймовірно, це пов'язано з особливостями відбору пацієнтів. Безсумнівно, що ці методи будуть більш ефективні у деяких хворих, у яких хропіння і РДВС пов'язані зі звуженням верхніх сегментів ВДП або ж з порушенням аеродинаміки дихального потоку.
Останнім часом розробляється новий метод лікування САС, заснований на активації м'язів ВДШ при стимуляції n. hypoglossus. Вплив відбувається при виникненні епізоду РДВС за принципом зворотного зв'язку. Недоліком методу є подбужіваніе пацієнтів при стимуляції, йде активна робота щодо його удосконалення.
На закінчення хочеться підкреслити, що поінформованість про проявах, особливості та можливості лікування такого поширеного і важкого стану, як САС, безсумнівно, необхідна лікарям будь-яких спеціальностей. В даний час найбільш ефективним методом для лікування хворих САС, що дозволяє поліпшити якість життя і знизити?? позов розвитку гострої серцево-судинної патології, залишається застосування ППВД . Однак діагностика і правильний вибір лікування вимагають проведення полісомнографіческого дослідження в умовах спеціалізованого сомнологіческого установи.

Стаття М.Г. Полуектова, Т.С. Елігулашвілі "Лікування синдрому апное уві сні"