Раннє виявлення раку передміхурової залози і раку нирки в умовах диспансеризації

Рання діагностика злоякісних новоутворень є неодмінною умовою зниження смертності при онкологічних захворюваннях. Практичне застосування диспансерного методу в умовах Медичного центру Управління справами Президента РФ наочно демонструє переваги диспансеризації в ранньому виявленні злоякісних пухлин.
Р аннее виявлення злоякісних новоутворень є одним з найважливіших завдань протиракової боротьби. Заходи по ранній діагностиці можуть бути ефективними тільки в тому випадку, якщо вони носять масовий характер і охоплюють значну частину населення; крім того, вони повинні грунтуватися на доступних для масового застосування методи, що володіють достатньою роздільною здатністю. Прикладами вдалого використання скринінгу в США є виявлення раку молочної залози у жінок старше 50 років (зниження показників смертності на 50% за 5 років) і раку шийки матки у жінок 35 - 64 років.
У Медичному центрі (МЦ) Управління справами Президента РФ тривалий час успішно функціонує централізована система профілактики, ранньої діагностики, подальшого лікування та реабілітації хворих на злоякісні новоутворення на базі поліклінік, багатопрофільної лікарні, реабілітаційного центру та санаторіїв. Практичне застосування методу диспансерного спостереження за групою населення дозволило виявити можливості своєчасної діагностики злоякісних новоутворень основних локалізацій. Статистичні показники обчислювали на основі повного врахування всіх випадків захворювання злоякісними новоутвореннями, зареєстрованих у МЦ в вивчені періоди часу, за допомогою автоматизованої інформаційно-статистичної системи (АІСС Канцер-регістр). Протягом досліджуваного періоду часу як звичайні показники захворюваності, так вікові та стандартизовані в значній мірі були піддані змінам.
Незважаючи на відсутність єдиної думки про доцільність проведення скринінгу раку передміхурової залози (РПЖ), основні надії на зниження смертності від цього захворювання пов'язані з ранньої комплексної діагностикою, що включає пальцеве ректальне дослідження, визначення специфічного простатичного антигену і трансректальне ультразвукове дослідження. Правильно організована система диспансеризації, формування груп підвищеного онкологічного ризику і спостереження за ними є визначальними в питаннях раннього виявлення раку.
Основні заходи з метою ранньої діагностики РПЖ в МЦ включають щорічний огляд урологом з обов'язковим пальцевим дослідженням передміхурової залози чоловіків старше 50 років. Чоловіків старше 60 років оглядають 2 рази на рік, з щорічним ультразвуковим дослідженням передміхурової залози. При диспансеризації формується група ризику, до якої включають хворих аденомою передміхурової залози і хронічний простатит. Хворих цієї групи 2 рази на рік оглядає уролог. При наявності ознак, підозрілих на пухлинне поразку, проводиться госпіталізація хворих в стаціонар для дообстеження. Уточнюючими методами діагностики є трансректальне ультразвукове дослідження передміхурової залози в поєднанні з пункційної біопсією. У Медичному центрі РПЖ був підтверджений морфологічно у 96% хворих (у середньому по Росії цей показник в 1995 р. склав 65%). Важливе значення має визначення рівнів простатичного специфічного антигену, його фракцій.
За період з 1980 по 1995 р. у МЦ виявлено 393 випадки захворювання на РПЖ, причому 283 (72%) хворих виявлено активно, в той час, як у 1995 р. у Росії лише 2, 7% хворих на рак простати виявлено при профілактичних оглядах.
При аналізі показників захворюваності РПЖ в динаміці виявлено стала тенденція до зростання, що стала найбільш вираженою до III періоду спостереження. Частка РПЖ в структурі захворюваності збільшилася з 5 - 6% у 80-х роках до 12% в 1991 - 1995 р. При відзначає зростання захворюваності вдається з задоволенням констатувати, що програма скринінгу дозволила збільшити виявлення випадків РПЖ в I стадії.
Поряд з цими позитивними тенденціями число хворих раком IV стадії помітно не знизилася і склала 27, 2% за весь період спостереження. Серед причин занедбаності переважали труднощі діагностики - 40%, прихований перебіг хвороби - 22%, відмова від обстеження - 9%, клінічні помилки - 7%, неповне обстеження - 6%. На 1-му році життя з моменту встановлення діагнозу РПЖ гинуть 20, 1% хворих, однак від прогресування основного захворювання -- лише 12, 7%.
При аналізі виживаності хворих, у яких діагноз був встановлений в різні часові періоди, отримані статистично достовірні відмінності в цьому показнику по вивчаються п'ятиріччя. Одним з основних критеріїв оцінки ефективності лікування є показники скоригованої виживаності хворих, яка враховує ймовірність смерті тільки від даного злоякісного новоутворення або ускладнень його лікування.
Іншою важливою проблемою, що представляє безперечний інтерес в оцінці ефективності програм скринінгу, є рак нирки (РП). Досить сказати, що до 1989 р. повністю були відсутні дані щодо захворюваності і смертності від РП в колишньому Радянському Союзі та Росії, до теперішнього часу відсутні дані про однорічною летальності при цьому захворюванні. Разом з тим за 1991 - 1995 рр.. захворюваність РП має найбільшу серед всіх форм раку тенденцію до зростання - 36% у чоловіків і 27% у жінок.
Дослідження, проведені в МЦ, показали, що найчастіше ранні форми РП виявляються при профілактичних ультразвукових дослідженнях, а також при динамічному спостереженні за пацієнтами з груп підвищеного онкологічного ризику. Програма скринінгу РП, розроблена в МЦ, наочно демонструє переваги диспансерного методу у виявленні ранніх форм захворювання та включає наступні заходи: при первинній диспансеризації всіх пацієнтів старше 40 років оглядає уролог, проводять ультразвукове дослідження нирок і сечового міхура, загальний аналіз сечі. При повторній диспансеризації чоловіків старше 40 років уролог оглядає не рідше 1 разу на 2 роки, старше 50 років - щорічно. УЗД або рентгенологічне дослідження сечовивідних органів проводять за призначенням уролога.
Важливу роль в комплексі заходів протиракової боротьби в МЦ займає виявлення в процесі диспансеризації і подальше лікування непухлинних і хронічних захворювань нирок (кісти нирок, доброякісні пухлини).
При наявності клінічних, ультразвукових або рентгенологічних ознак, підозрілих на наявність пухлинного ураження, хворі піддаються поглибленого стаціонарного обстеження з метою виключення або підтвердження діагнозу і подальшого лікування. Відповідальним за організацію обстеження здорових осіб є дільничний терапевт, пацієнтів з групи ризику - уролог.
За період з 1980 по 1995 р. у МЦ було виявлено 544 випадків захворювань РП. РП у чоловіків було діагностовано у 348 (64%) випадках, що складає близько 8% від усіх вперше виявлених випадків злоякісних новоутворень. У жінок РП був виявлений у 196 (36%) випадках, що склало близько 5% у структурі захворюваності злоякісними новоутвореннями.
У загальній структурі захворюваності у жінок РП знаходиться на 6-му місці після злоякісних новоутворень молочної залози, шкіри, шлунка, щитовидної залози та ободової кишки. У структурі захворюваності у чоловіків РП займає 5-е місце після злоякісних новоутворень шкіри, легенів, шлунка та передміхурової залози.
При оцінці захворюваності за віковими групами встановлено, що РП частіше зустрічається у віці старше 60 років, складаючи 68, 5% у чоловіків і 71, 1% у жінок. У цілому віковий розподіл захворілих наступне: до 60 років - 30%; 60 - 79 років - 57%; 80 років і старше - 13%. Індекс співвідношення чоловіків до жінок при РП в МЦ становить 1, 8. Середній вік хворих РП чоловіків у МЦ - 66,0 ± 0,7 року (у Росії в 1995 р. - 59), у жінок - 65,1 ± 0,8 (у Росії - 61,3).
У поліклінічних умовах РП вдається виявити у 69% хворих, у 18% було потрібно поглиблене стаціонарне обстеження. Аутопсійной знахідкою РП був тільки у 55 (10,1%) хворих. Морфологічна верифікація діагнозу при РП в МЦ склала 85, 4%.
Найважливішим критерієм, що розкриває якісну сторону медичної допомоги, зокрема диспансеризації в МЦ, є розподіл хворих РП по стадіях захворювання. Ефективність скринінгу підтверджується статистично достовірними відмінностями (р <0,05) при розподілі хворих за стадіями онкологічного процесу в залежності від обставин виявлення пухлини.
При проведенні скринінгу частка пухлин, виявлених в I стадії, склала 29% і лише 16% - при зверненні хворих зі скаргами, для II стадії - відповідно 41 і 15%.
Частота виявлення хворих РП в IV стадії в МЦ при зверненні хворих склала 27, 3%, у той час як при активному виявленні - тільки 4, 7%. У цілому по Росії цей показник досягає 30%. Близько половини випадків пізньої діагностики припадає на групу хворих, старших 70 років.
До теперішнього часу (II і III період) відзначається достовірний зростання частки хворих, діагностованих з I - II стадіями захворювання, по відношенню до першого досліджуваного періоду - 75 і 32% відповідно (р <0,05). Отримані дані, очевидно, можна пояснити широким впровадженням ультразвукової діагностики в програму скринінгу РП (особливо в 1985 - 1989 рр..).
Причинами пізньої діагностики РП в більшості випадків були: об'єктивні труднощі діагностики - 50%, прихований перебіг хвороби -- 20%, неповне обстеження - 9%, лікарські помилки - 6%.
Однією з найважливіших характеристик якості онкологічної допомоги є показник однорічною летальності. На 1-му році з моменту встановлення діагнозу від РП гине 10% хворих чоловіків і 9% жінок, що свідчить про можливість проведення скринінгу раку даної локалізації.
Лікувальні підходи до ведення хворих РП в МЦ не відрізнялися від загальноприйнятих. Провідним методом спеціального протипухлинного лікування було хірургічне (55%). Значною частини хворих (34% хворих РП) проводилась тільки симптоматична терапія. Основними причинами симптоматичної терапії стали медичні протипоказання і відмови хворих від лікування. Серед хворих РП I - II стадіями хірургічне лікування проведено у 75% пацієнтів.
Представляють інтерес дані про смертність серед онкологічних хворих з причин, не пов'язаних з прогресуванням раку даної локалізації. В цілому вона становить 57% у чоловіків і 59% у жінок. Показано, що практично кожен другий хворий РП гине від іншої причини, не пов'язаної з прогресуванням основного захворювання. Тривалий період Простежена хворих з встановленим діагнозом РП дозволив розрахувати показники 5 - і 10-річної популяційної виживаності (скоригованої і спостерігається).
Виживаність у жінок вища, ніж у чоловіків, і в цілому 5-річна спостережувана виживання становить 76%, скоригована - 82%; у чоловіків -- відповідно 67 і 78%. 10-річна виживаність також вище у жінок: 56% - спостерігається і 77% - скоригована; у чоловіків - відповідно 52 і 73%. Тільки рання діагностика РП (I стадія) дозволяє отримати високий відсоток скоригованої 5-річної - 92 - 100% (залежно від статі) і 10-річною виживаності - 89 - 99%.
Нами встановлено, що протягом усього періоду дослідження скринінгових програм діагностики РП виконувалась найбільш чітко в другому періоді (1985 - 1989 рр..), в результаті чого отримані статистично значущі відмінності в виживаності за періодами дослідження (p <0,05). Загалом 79% хворих РП переживають 5 років і 75% - 10 років (скоригована виживаність).
Організація ефективних заходів скринінгу дорослого населення і активне спостереження за хворими та особами з факторами підвищеного онкологічного ризику є основним положенням в системі протиракової боротьби, прийнятої в МЦ. Представлені дані про можливості практичного застосування методу диспансерного спостереження дозволяють наочно оцінити його переваги в ранній діагностиці РПЖ і РП, що є неодмінною умовою поліпшення результатів лікування.

Література:

1. Двойріна В. В., Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Захворюваність на злоякісні новоутворення і смертність від них населення країн СНД в 1995 р. - ОНЦ РАМН, М., 1996.
2. Денисов Л. Є., Миколаїв А. П., Виноградова Н. Н., Ушакова Т. І. Організація ранньої діагностики злоякісних новоутворень основних локалізацій. - М., 1997.
3. Денисов Л. Є., Зозюк М. Т., Виноградова Н. Н. Захворюваність на рак нирки в постійно спостерігається групи населення в умовах диспансеризації. - Хірургія. - 1992. - Ь3. - С. 70-72.
4. Arnold O. Screening for cancer: Is it cost effective? Clin Chem 1993; 39 (11b) :2397-403.
5. Miller A. What is role of early detection and screening in cancer control? J Publ Health Policy 1993; 14 (4) :403-12.
6. Resnick M. Controversies on screening for cancer of the prostate. Mount Sinai J Med 1993; 60 (5) :412-6.