постинсультной епілепсія

Е пілепсія - одне з найпоширеніших неврологічних захворювань; число хворих на епілепсію у США - близько 1 450 000 [1]. B 1975 W. А. Hauser вперше показав збільшення захворюваності на епілепсію в старших вікових групах. За даними епідеміологічних досліджень останніх років, частота епілепсії у пацієнтів старше 60 років в 1986 р. склала 104 випадки на 100 000 населення, а в 1990 р. - 127,2 випадки на 100 000 [2]. Серед причин цього, слід зазначити збільшення в структурі населення частки осіб старших возрaстних груп, а також зростання цереброваскулярної патології, яка є одним з провідних факторів ризику епілепсії у хворих похилого віку. Діагностика епілепсії пізнього віку представляє певні труднощі і нерідко здійснюється через кілька років після перших епізодів захворювання; недостатньо визначена тактика лікування епілепсії у літніх пацієнтів, страждають, як правило, поруч супутніх соматичних захворювань. Вищенаведене свідчить про доцільність вивчення особливостей патогенезу, клініки та лікування епілепсії у хворих старших вікових груп. Число хворих на епілепсію коливається в різних дослідженнях від 30 до 5% на 100 000 (0,05%) і варіює в залежності від віку: близько 2% дітей у віці до 2 років і близько 5% 8-річних вже мають в анамнезі принаймні один епілептичний припадок (ЕП). Другий пік виникнення припадків припадає на юнацький вік. Ризик виникнення (вперше в житті) ЕП в зрілому віці знижується. У літньому і старечому віці знову збільшується число хворих, що страждають ЕП [3 - 6].
Цереброваскулярні захворювання поряд з пухлинами і травматичними ушкодженнями головного мозку є однією з найбільш частих причин розвитку ЕП у пацієнтів старших вікових груп. Зустрічальність ЕП при різних розладах ЦНС, за даними різних авторів, неоднакова. Так, W. А. Hauser [7] виявив, що в 30% випадків ЕП у пацієнтів старше 60 років були пов'язані з порушенням мозкового кровообігу, такі ж цифри представили К. Luhdorf і співавт. [8]. Така висока зустрічальність ЕП була обумовлена тим, що до групи обстежуваних були включені пацієнти з геморагічними інсультами, венозними тромбозами, травматичними ушкодженнями мозку, судинних мальформаціями і субдурально гематомами. С. Sung і N. Chu [9] при обстеженні 342 хворих старше 60 років, які страждають на ЕП, встановили, що в 35% випадків причиною ЕП були цереброваскулярні захворювання, у 21% - травми, в 8%-пухлини головного мозку, у 10% - метаболічні порушення, у 11% - поліетіологічним причини і в 2% - інфекції центральної нервової системи. Найбільше дослідження з цієї теми в нашій країні було проведено ЕС Прохорової [10], яка, проаналізувавши великий уніфікований матеріал (26 000 випадків), показала, що при геморагічному характері інсульту (крововилив у мозок) ЕП виникали в 8,69% випадків, при ішемічному інсульті - у 4,12%. Y. Lo [11] повідомляє про майже такий же частоті розвитку ЕП в 1-й тиждень після інсульту - 2,3% при ішемічному, 2,8% при геморагічному інсульті, 2,7% при субарахноїдальному крововилив. У ряді робіт відзначається досить велика частота ЕП при минущих порушення мозкового кровообігу (ПМК): 8,8%, за даними ЕС Прохорової [10], і 9%, за даними О. Daniele [12], але в цих роботах наведена різне трактування цих нападів, що буде обговорено нижче. М. Giroud M. [13] повідомляє про розвиток ЕП при минущих НМК лише в 1,9% випадків і зазначає, що ці напади можуть бути або істинними ЕП, які супроводжують минущі НМК, або атиповим проявом транзиторною ішемічної атаки.
Ряд авторів [5, 10, 12] вивчали розвиток ЕП в певні обмежений термін, що не дозволяє їм повною мірою оцінити динаміку розвитку і трансформацію епілептичних пароксизмів у хворих з ішемічною хворобою мозку, тобто коли саме розвинулися ЕП: до, під час гострого періоду або в період відновлення порушених функцій. Поширення ЕП у хворих, перенесли НМК, багато в чому залежить від того, в яких часових взаємовідносинах знаходяться ЕП і перенесений інсульт.
У цьому дослідженні представлено результати динамічного спостереження 610 хворих на ішемічний інсульт, що знаходилися на лікуванні в клініці нервових хвороб РГМУ в період з січня 1995 р. по квітень 1996
У 52 (8,6%) хворих відзначалося 2 ЕП і більше, що, згідно з міжнародної класифікації [1], дозволяє діагностувати у них симптоматичну локально обумовлену епілепсію. Хворі були розділені на групи по типу ЕП, локалізації вогнища і по важкості перенесеного інсульту, при цьому давність перенесеного інсульту була неоднаковою. Інструментальне обстеження хворих проводилося в період 1 - 3 тижнів з моменту розвитку останнього ЕП. Контрольну групу склали 30 хворих, порівнянних за віком, підлозі, ступеня вираженості неврологічного дефіциту, що перенесли інсульт в ті ж терміни, без клінічних ознак епілепсії і без пароксизмальної активності на ЕЕГ.
Хворі з ЕП, які перенесли ішемічний інсульт, і пацієнти контрольної групи пройшли поглиблене клініко-неврологічне обстеження з використанням "Системи оцінок ступеня порушень рухів, тонусу, чутливості і навичок" Л.Г. Столярової [14], шкали B. Lindmark [15]. Їм були виконані електроенцефалографія (ЕЕГ), картування ЕЕГ, магнітна стимуляція (МС) головного мозку, нейропсихологічне обстеження, більшості хворих була зроблена комп'ютерна томографія головного мозку.
Таблиця 1. Розподіл хворих з ЕП, які перенесли ішемічний інсульт, в залежно від віку і статі        Вік, роки                 Всього (n = 52)                     

Чоловіки
(n = 39; 75%)         

Жінки
(n = 13; 25%)                     

30 - 39         

2         

--         

2             

40 - 49         

4         

3         

7             

50 - 59         

11         

4         

15             

60 - 69         

12         

4         

16             

70 - 79         

5         

3         

8             

80 - 89         

2         

2         

4     

Була використана класифікація, запропонована в 1962 р. G. Barolin і Е. Scherzer [16], які розділили ЕП при цереброваскулярної патології в залежності від їх початку по відношенню до розвитку інсульту. Припадки-провісники розвиваються до інсульту і часто бувають єдиним проявом того, що минає НМК або так званого "німого" інсульту, який не супроводжується яких-небудь вираженим неврологічним дефіцитом і надалі діагностується ретроспективно, за даними комп'ютерної томографії. Ранні ЕП розвиваються у хворих під час або в перші 7 діб після НМК, за даними W. Hauser і співавт. [7], або до 14 днів після інсульту, за даними інших авторів [17, 18]. В даний час в більшості робіт, присвячених цій темі, дотримуються часових взаємозв'язків, запропонованих G. Barolin [16]. Пізні напади розвиваються в терміни пізніше 7 діб. Розподіл хворих за віком і підлозі представлено в табл. 1.
Таблиця 2. Тип припадків залежно від часу виникнення                

Припадки парціальні                     Час виникнення припадку         прості         складні         з вторинної
генералізацією припадку             До інсульту (провісники)         

5         

4         

5             0 - 7 добу (ранні)         

2                 

8             Пізніше 7 добу (пізні)         

6         

2         

20     

Аналізуючи вік хворих, які перенесли ішемічний інсульт, можна відзначити, що початок ЕП в цій групі переважно доводиться на 50 - 69 років (у 31 особу), причому в основному у чоловіків.
Велика ймовірність виникнення ЕП у хворих у віці 50 - 59 і 60 - 69 років, переважно у чоловіків, скоріш за все обумовлена віковими та статевими особливостями розвитку ішемічного інсульту і його течії, а також посиленням кумулятивного впливу провокують і сприяючих чинників ризику, таких як серцево-судинна патологія, атеросклеротичне ураження судин головного мозку і серця, дисметаболічних порушення, гіперліпідемія та ін Наші дані узгоджуються з даними інших авторів [5, 10, 12].
Таблиця 3. Тип нападу і локалізація вогнища у хворих з нападами-провісниками        

Локалізація інсульту             Припадки парціальні         Ліва півкуля         Права півкуля         Вертебробазилярна система             Прості         4         1         --             Складні         3         --         4             З вторинної генералізацією                 4         1     

Що стосується важкості перенесеного інсульту, то в наших спостереженнях переважали хворі, що перенесли ішемічний інсульт з обмеженими наслідками - 26 (50%) чоловік, у 17 (32,69%) був інсульт середньої важкості, у 9 (17,3%) - важкий інсульт. Цікаво відзначити, що у хворих, які перенесли два інсульту і більше з локалізацією в обох півкулях головного мозку, мав місце швидкий регрес неврологічного дефекту і до моменту виникнення ЕП у цих пацієнтів відзначалася середній ступінь тяжкості загального неврологічного дефіциту за шкалою Ліндмарк [15].
Таблиця 4. Результати МС у хворих з судинної епілепсію, які перенесли ішемічний інсульт        

Паретічная сторона         

інтактних сторона             Група хворих         ВЦП, мс         АМП, мВ         dF, мс         ВЦП, мс         АМП, мВ         dF, мс             1-а - з ЕП (n - 22)         8,32 ± 1,54         0,98 ± 1,04         2,37 ± 0,86         8,05 ± 1,36         3,9 ± 1,8         1,76 ± 0,99             2-а, без ЕП (n = 30)         10,02 ± 0,55         0,71 ± 0,40         1,32 ± 0,78         8,87 ± 0,74         4,3 ± 1,05         1,06 ± 0,45             3-я - практично здорові (n = 10)         7,39 ± 0,6         3,18 ± 0,82         0,96 ± 0,75         7,02 ± 0,96         3,62 ± 0,71         0,64 ± 0,70             р1 - 2         <0,01                 <0,01         <0,05                 <0,05             р1 - 3                 <0,01