Головний біль і сон

ГОЛОВНА БІЛЬ І СОН

Описано відмінності в характері сну між пацієнтами, які страждають на мігрень і кластерної головним болем. Проведено також диференціація головного болю, що виникає з сну, і головного болю неспання. Надані рекомендації щодо лікування таких хворих.

П арадігма медицини сну припускає вивчення патологічних феноменів в циклі сон - неспання, і в цьому аспекті головні болі являють собою модель яскраву і значну.
Вперше взаємозв'язок нападів мігренозний головного болю зі сном відзначив Liveing в 1873 р. в роботі "Ефект сну на полегшення головного болю ". У 1953 р. після опису Aserinsky і Kleitman фази швидкого сну (ФБС) Dexter висловив припущення про зв'язок атак головного болю з певними стадіями сну, особливо з ФБС.
Сон по відношенню до головного болю виступає в двох іпостасях - "облегчітеля" і "провокатора". Найбільш яскравим прикладом "облегчітельной функції" сну по відношенню до головних болів служить мігрень, атака якої купірується, якщо пацієнту вдається заснути. Однак існує особлива форма мігрені - "мігрень вихідного дня", коли головний біль, що виникає після пробудження, є наслідком надлишку сну. Недолік же нічного сну, незадоволення їм часто призводять до ранкових головних болів. Провокуюча роль сну чітко проглядається у пацієнтів з кластерними головними болями, а полегшує роль грає депривація (позбавлення) сну, одноразове застосування якої призводило до відсутності атак кластерної цефалгії протягом 4 діб.
В даний час показано, що напади головного болю виникають найчастіше з ФБС, а тривалість цієї фази у пацієнтів з мігренню редукована. Показано також, що пароксизми болю виникають при переході від швидкого сну до повільного при кластерного головного болю і хронічної пароксизмальної гемікранія.
У період атаки хворі на мігрень бачать сни драматичного і страхітливого характеру, однак без сцен власної смерті. Разом з тим сновидіння з подібними сюжетами не служать тригера для мігренозних атак.
Як правило, самі напади головного болю переривають сон лише на момент атаки, але не позбавляють пацієнта сну на всю ніч, тому скарги пацієнтів, які страждають головними болями, на повну відсутність сну - це певна ознака наявності у них інших захворювань (тривоги і депресії), які й служать причиною порушення сну.
Таблиця 1. Особливості клінічних проявів кластерного головного болю сну і кластерного головного болю неспання Кластерний головний біль неспання Кластерний головний біль сну Показник в болючий період в період ремісії в болючий період в період ремісії Інтенсивність, тяжкість болю Менше

-------- Більше, виражені вегетативні симптоми

-------- Локалізація Без акценту на певну сторону

-------- Переважно лівостороння

-------- Наявність розладів сну Менш виражені розлади Сон не змінений Сон грубо порушений Зберігаються порушення сну

Вивчаючи особливості сну у пацієнтів, які страждають головними болями напруги, виявили характерну закономірність: головний біль у них виникала через більш ніж 20 хвилин після остаточного пробудження. Це дозволяє з певною часткою ймовірності за допомогою полісомнографіческого дослідження диференціювати мігрень і головні болі напруги. Таким чином, мігрень і кластерна біль - це форми головних болів, безпосередньо пов'язані зі сном, що виникають з певних фаз сну.
Таблиця 2. Особливості клінічних проявів мігрені сну і мігрені неспання

Мігрень сну

Мігрень неспання Показник в нападі поза нападу в нападі поза нападу Длітельностьзаболеванія

Більше

Менше Інтенсивність болю Більше

-------- Менше

-------- Наявність аури Переважання форм з аурою

-------- Найчастіше без аури

-------- Локалізація Переважно лівостороння

-------- Переважно правостороння

-------- Попередні симптоми Присутність емоційної абільності, астенії

-------- Найчастіше відсутні

-------- Наявність порушень сну Виражені Маються на незначною мірою Відсутність порушень сну, пов'язаних з головним болем Відсутність порушень сну, пов'язаних з головним болем Емоційно-особистісні особливості пацієнтів

-------- Депресивні, демонстративні, астеноіпохондріческіе риси особистості

-------- Прагнення до міжособистісних контактів, товариськість

У пацієнтів з головним болем у 3 рази частіше спостерігається синдром апное уві сні (ПАР). У групах пацієнтів з мігренозних і кластерними цефалгия переважали напади апное обструктивного характеру. Разом з тим ранкові головні болі розпирала характеру - це одна з найбільш частих клінічних феноменів САС. У хворих з головними болями частіше, ніж в популяції, спостерігаються сомнабулізм, енурез, синдром неспокійних ніг.
Нам видається важливим аналіз головного болю з точки зору виникнення больової атаки з неспання і зі сну. Ми розділили дві основні форми головних болів - кластерну і мігрень - на головні болі сну (напади виникають з сну) і головні болі неспання (приступи виникають в пильнуванні).
У пацієнтів з обома формами головних болів (без диференціації на болі сну і неспання) сон в безбольовой період був змінений незначно, що обумовлено високими межиндивидуальних відмінностями.
Представленість клінічних феноменів у цих групах різна (табл. 1 і 2). Крім того, при аналізі клінічної симптоматики у пацієнтів з різними формами головних болів було відзначено зміна неспання у пацієнтів з нічними атаками головних болів в болючий період. У всіх хворих спостерігалися денна сонливість, млявість, слабкість, розбитість, зниження працездатності, що підсилюються до другої половині дня. Багатьом пацієнтам після нічних нападів був потрібний денний сон, вони намагалися раніше лягти спати на наступний день. У безбольовой період порушень у цих людей відзначено не було.
Спеціальний полісомнографіческій аналіз, проведений авторами даної статті, показав, що атаки головного болю під час нічного сну порушували сон, який після закінчення нападу наступав знову. На противагу цьому у хворих з класичною інсомнія весь нічний сон перманентно поганий. Пацієнти, які страждають на мігрень сну, довше засипали, мали більшу кількість епізодів неспання всередині сну, рухів усередині сну. У болючий період сон був більш поверхневим, відзначалися зменшення тривалості ФБС, скорочення числа закінчених циклів сну, негативний, тривожно-кошмарний сюжет сновидінь. Відмінностей в структурі сну у пацієнтів залежно від сторони болю зафіксовано не було.
У пацієнтів з кластерної головним болем сну відзначені великі тривалість неспання і частота рухів усередині сну під час больового періоду, зменшення тривалості ФБС; сновидіння в момент "больового пучка" були відсутні. Після закінчення нічних болей пацієнти швидко знову засипали, і їх сон характеризувався значною представленість глибоких стадій. Пацієнти з лівосторонньої локалізацією кластерної болю мали більш виражені розлади сну, у пацієнтів з хронічною формою кластерного головного болю сон був порушений у більшій мірі, ніж при епізодичній формі. За даними анкети для скринінгу САС, хропіння відзначався у 82% хворих.
Медикаментозна терапія головних болів сну і неспання включає єдиний список препаратів, які, проте, повинні бути по-різному розподілені протягом доби. Це стосується не купірування нападу, а систематичного профілактичного лікування. З метою профілактики нічних нападів головного болю рекомендується зрушувати час прийому препаратів до другій половині дня, поступово збільшуючи дозу препарату. Ми пропонуємо призначати цим хворим аспірин у дозі 1000 мг за 30 хвилин до сну, або по 500 мг після вечері і 500 мг за півгодини до сну. З урахуванням нехай і негрубі, але все-таки наявних змін структури сну у хворих з головними болями, що виникають з сну, при наявності скарг в їх комплексну терапію слід включати снодійні препарати.

Стаття Я. І. Левіна, О. А. Класовий, І. В. Фокіна " ГОЛОВНА БІЛЬ І СОН "