Мозковий інсульт і нічний сон

М озговой інсульт (МІ), розвиваючись в різні періоди циклу сон - неспання, є класичною ілюстрацією медицини сну. Статистика свідчить про те, що протягом доби МИ розподіляється таким чином: від 0 до 6 год - 17%, від 6 до 12 год - 46%, від 12 до 18 год - 20%, від 18 до 24 год -- 17%. За даними Pressman і співавт. (1995), від 25 до 45% випадків МІ зустрічається в нічний час. За результатами наших досліджень, розподіл МИ представляється таким чином: ранковий час - 45%, вдень - 32% і під час нічного сну - 23%. Деякі автори особливу увагу приділяють тимчасового переходу "кінець нічного сну - початок ранку". Перші кілька годин після пробудження є особливо небезпечними у плані виникнення інсульту.
Незважаючи на очевидний зв'язок МИ зі сном і раннім постсомнічних періодом, до цих пір ці взаємини залишаються найменш вивченими в клініці цереброваскулярної патології. Більшість проведених досліджень носить характер чисто клінічних спостережень, в яких поряд з характерними для МІ неврологічними змінами описуються різні розлади в циклі сон - неспання. З розвитком поліграфічних методів дослідження в неврології з'явилася можливість об'єктивного реєстрування особливостей нічного сну у хворих, які перенесли МІ. Особливу динаміку дослідженнями в цьому напрямку дала розвивається проф. А. М. Вейном особлива галузь медицини - медицина сну.
Об'єктивне вивчення нічного сну у хворих МИ представляє не тільки академічний інтерес, а й має досить серйозне практичне значення в плані лікувальних, реабілітаційних заходів, питань прогнозу. Розлади в структурі нічного сну є одним з факторів, що призводять до виникнення МИ. За нашими даними, незначні, клінічно не можуть бути визначені зміни мозкової гемодинаміки (у бік покращення або погіршення), мають своє відображення в особливостях структури сну у хворих МИ. Виявлення у коматозних хворих окремих сонних феноменів, зокрема періодів десинхронізації, супроводжуються швидкими рухами очей і зниженням м'язового тонусу, вказує на відносну збереження стовбурової-діенцефальних структур мозку, що прогностично є позитивним фактором.
Для всіх форм і стадій МИ облігатних грубі розлади механізмів як створення сну і його стадій, так і їх підтримки, які проявляються у скороченні тривалості сну, часті пробудження, тривалих сегментах неспання і дрімоти серед ночі, дисбаланс між окремими стадіями. Причиною цього є не тільки пошкодження і загибель мозкової тканини локального характеру, але і розлади загальної та місцевої гемодинаміки, виникнення набряку та зміщення речовини головного мозку, потрапляння крові в лікворних шляху, і як наслідок - роздратування різних структур, що знаходяться в межах стовбура мозку. Чинниками, що надають найбільший вплив на нічний сон, є характер, розмір, локалізація процесу, стадії розвитку захворювання. Геморагічний інсульт в порівнянні з ішемічним призводить до найбільш грубим розладів нічного сну. Це проявляється в різкому скороченні тривалості сну, частих і тривалих пробудження, збільшенні представленості першій стадії. Однак при успішному результаті захворювання ступінь відновлення структури сну відбувається швидше, ніж при ішемічному інсульті. Це пояснюється тим, що на відміну від ішемічного інсульту, при якому має місце вогнище некротичного розпаду тканини головного мозку, при геморагії пошкодження відбувається внаслідок розшарування структур мозку вилилась кров'ю. Тому відновлення як клінічної картини, так і нічного сну відбувається відносно краще.
З розвитком нейровізуалізаційних методів дослідження з'явилася можливість більш точно визначати розмір осередку ураження, глибини його знаходження. Розмір вогнища МИ відіграє істотну роль у формуванні розладів сну. Великий вогнище призводить до розповсюдженого набряку півкулі головного мозку, іноді навіть протилежного, виникнення процесів здавлення стовбура. Логічно найбільш грубі розлади сну при великих вогнищах МИ, що було підтверджено нами в проведених дослідженнях. Дослідження також показали, що максимальна наближеність до вогнища серединним структурам і ліквороносним шляхами, тобто медіальне розташування процесу призводить до більш грубим розладів сну. При цьому відзначають не тільки кількісні, а також і якісні зміни в структурі сну. Так, медіальний вогнище з захопленням таламических структур характеризується зникненням на стороні поразки "сонних веретен" (електроенцефалографічні ознак II стадії сну). Латерально розташовані процеси супроводжуються щодо негрубі розладами сну.
Найгостріша стадія інсульту (1-й тиждень) характеризується цілою низкою клінічних і полісомнографіческіх особливостей. Клінічно це наявність грубих, важко контрольованих гемодинамічних, загальномозкових і локальних неврологічних процесів. Залежно від напрямку розвитку хвороби при полісомнографіі відзначається різна картина. Грубі розлади свідомості (сопор, кома), як правило, супроводжуються дифузної повільнохвильовий активністю, що виключає можливість виділення окремих стадій сну, а в більшості випадків - через відсутність такої. Однак, як було зазначено вище, на тлі дифузної загальмозкові електричної активності поява окремих стадій і феноменів сну є прогностично сприятливою ознакою.
При зберіганню свідомості в гострий період досить часто зустрічається як поліфазного, так і інверсія циклу сон - неспання внаслідок циркадних розладів. Якщо в першому випадку хворі протягом доби засипають по декілька разів, то в другому відзначається зміщення циклу сон -- неспання: сон денний і нічний неспання.
За нашими даними, характерними ознаками гострого періоду, супроводжується загальмозкові симптоматикою, є зменшення d-сну, часті пробудження і відсутність фази швидкого сну (ФБС).
Розташування осередку ураження в різних півкулях або ж у стовбурі мозку вносить специфічні зміни в структуру сну. Більш грубі розлади відзначають при правопівсферні процесах. Порушення полягають у зменшенні тривалості d-сну і ФБС, зростання тривалості періоду неспання і I стадії, тривалості засипання, кількості пробуджень, низькому коефіцієнті ефективності сну. Причину грубих порушень сну в правопівсферні хворих слід шукати у глибинних механізми взаємозв'язку правої півкулі і гіпногенних структур мозку. Крім розладів сну, у цих хворих відзначають більш грубі зміни в вегетативної регуляції. Це проявляється в тахікардії, різних серцевих аритміях, високих цифрах артеріального тиску. Ліве півкуля найбільш тісно пов'язане з активують системами мозку. Існує точка зору, що в цьому полягає причина частого порушення свідомості при лівопівкульним інсультах.
Особливий інтерес представляють інсульти з різною стовбурової локалізацією. При виникненні процесу в Вароліевом мосту різко зменшується тривалість ФБС, збільшується її латентний період. Бульбарній симптоматика супроводжується зменшенням d-сну.
Нами були вивчені особливості структури нічного сну у хворих МИ в групах з початково гарним і поганим сном. Дослідження показало, що хворі, які преморбідні мали певні проблеми зі сном (довгий засипання, часті пробудження, раннє пробудження, незадоволення сном), незалежно від інших факторів мали гірші показники якості сну. Це говорить про те, що у формування структурних змін сну, крім основної причини (інсульт), певний внесок вносить вихідна особливість регулювання циклу сон - неспання.
Структура сну, хворих на МІ, які виникли в різний час доби, також розрізняється. Характерним для інсульту, що виник під час сну, є, висока представленість ФБС, що з урахуванням що супроводжує цю фазу "вегетативної бурі" (різкі коливання частоти серцевих скорочень, артеріального тиску і частоти дихання, підвищення згортання крові) може бути однією з причин виникнення МИ в цей час доби. За нашими даними, у хворих з "ранковим інсультом" у порівнянні з "нічним" і "денним" спостерігається найменший час швидкого сну.
Таким чином, результати наших досліджень і дані літератури показують, що вивчення структури нічного сну є необхідним як у хворих МИ, так у контингенту з так званими Доінсультний захворюваннями. Людина є частиною природи і як всі живі істоти піддається впливу певних природних ритмічних коливань. Для нормального функціонування організму потрібно гармонійне підстроювання до природним ритмам. Однак сучасний ритм життя все більш зрушує цю "підстроювання". Порушення циркадний ритміки (біоритму сон -- неспання) призводить до так званого синдрому десинхронозу - рассогласованной динаміці різних показників внутрішнього середовища, що є потенційною базою виникнення різної судинної патології. Тому для профілактики та лікування судинної патології необхідне відновлення біоритму сон -- пильнування за допомогою медикаментозних (снодійні препарати) іілі фізичних (фототерапія) методів лікування.

Стаття Р. Л. Гасанова, Т. Р. Гітлевіча, В. Н. Лесняк, Я. І. Левіна "Мозковий інсульт і нічний сон "