Синдром апное уві сні (епідеміологія, патогенез, клініка, діагностика)

В даний час одним з пріоритетних напрямків медицини сну є вивчення порушень дихання уві сні. Це обумовлено не тільки високою поширеністю і потенційної летальністю захворювання, але і можливістю швидкого і надзвичайно ефективного лікування за допомогою спеціально розроблених приладів. Крім того, унікальність ситуації полягає в тому, що виникнення і вираженість патологічного феномена (апное) визначається станом сну, природно, за наявності факторів, що привертають.
Синдром апное уві сні (ПАР) визначається як потенційно летальні стан, що характеризується численними епізодами зупинок дихання уві сні і сполучається з повторними епізодами вибухового хропіння та денний сонливістю.
Апное уві сні - це дихальна пауза під час сну, тобто відсутність повітряного потоку на рівні рота і носа тривалістю не менше 10 с; гіпопное являє собою зменшення повітряного потоку більше ніж на 50% також протягом не менше 10 с.
Виділяють три типи апное (гіпопное): обструктивні, центральне і змішане. Обструктивного апное викликається закриттям верхніх дихальних шляхів під час вдиху; центральне пов'язано з недоліком центральних респіраторних стимулів і припиненням дихальних рухів; змішане апное представляє собою комбінацію двох попередніх варіантів і часто розглядається як варіант обструктивного.
Обструктивна форма апное є найбільш поширеною і клінічно значимою.
Синдром обструктивного апное під час сну характеризується повторними обструктивними апное і гіпопное, які зазвичай супроводжуються зниженням насичення крові киснем.
Виразність виникають дихальних розладів оцінюють на підставі індексу апное, що визначається як середнє число епізодів апное, або індексу апное/гіпопное, який відображає середнє число всіх респіраторних подій за 1 год сну.
До цих пір не вироблено єдиного уявлення про те, наявність якого числа респіраторних епізодів є підставою для постановки діагнозу САС. Найбільш часто зустрічаються в літературі кількісні визначення відповідають індексу апное більше 5 або індексу апное/гіпопное більше 10.
САС є досить поширеним патологічним станом, що спостерігається у 2 - 4% всієї популяції. Він може зустрічатися в будь-якому віці (з дитячих років до старості), але найбільш часто виявляється у чоловіків середнього віку з надмірною масою тіла, досягаючи в цій групі 10% і більше. У жінок захворювання розвивається значно рідше і звичайно спостерігається після менопаузи.
У різних дослідженнях було показано присутність САС тією чи іншою мірою вираженості у 20 - 40% хворих з артеріальною гіпертензією, гострим порушенням мозкового кровообігу, хронічною ішемічною хворобою серця та гострим інфарктом міокарда, різної неврологічної патологією.
САС зазвичай виникає на тлі захворювань і деформацій лицьового скелета і верхніх дихальних шляхів, таких, як алергічний риніт та поліпоз, викривлення носової перегородки, мікро-і ретрогнатія, гіпертрофія язика, м'якого піднебіння і мигдаликів, неврологічних захворювань, що призводять до слабкості м'язів ротоглотки, захворювань м'язів і сполучної тканини, ендокринних порушень (гіпотиреоз, акромегалія).
Інфекційні та алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів можуть призводити до появи інтермітуючого обструктивних апное уві сні.
Зазвичай симптоматика САС прогресує зі збільшенням маси тіла. Однак багато хворих повідомляють, що в більш молодому віці порушення були менш помітні, незважаючи на те, що маса тіла могла бути й більше. Проте на момент звернення до лікаря дві третини пацієнтів мають надлишкову масу тіла.
Наводячи до зниження тонусу м'язів верхніх дихальних шляхів, алкоголь, снодійні та седативні засоби також можуть призводити до виникненню або прогресуванню САС. Паління само по собі не відноситься до причин САС, але може сприяти його виникненню або обваження за рахунок набряку слизових оболонок глотки.
Характерною ознакою САС є хропіння, який перемежовується короткими періодами тиші, відповідними епізодами апное, і часто буває настільки гучним, що порушує сон оточуючих.
Хропіння може посилюватися після вживання алкоголю перед сном, при застосуванні снодійних та седативних засобів, а також на тлі збільшення маси тіла. У частини пацієнтів з САС істотно велика вираженість хропіння, а відповідно і дихальних розладів, спостерігається під час сну в положенні на спині, ніж на боці. Вважається, що подібна залежність тяжкості САС від пози під час сну більш характерна для пацієнтів з відносно меншою масою тіла, хоча і відзначається не у всіх випадках.
Іноді виникають дихальні паузи помітні з боку, протікають з явищами вираженого ціанозу і служать безпосередньою причиною звернення до лікаря. Відновлення вентиляції зазвичай супроводжує вибуховою хропіння, зітхання, стогін і бурмотіння.
При апное можливі часті зміни положення тіла, підвищена рухова активність рук і ніг. Пацієнт з вираженими порушеннями в цей момент може навіть впасти з ліжка, іноді відзначають випадки снохожденія. У поєднанні з гучним хропінням все це може змусити партнера по спальні перебратися на ніч не тільки в окрему ліжко, але і в іншу кімнату.
Виникаючі епізоди обструктивного апное супроводжуються реакціями активації і призводять до фрагментації сну. При цьому зазвичай виникає не повне пробудження, а лише перехід від глибокого сну до більш поверхневого. У результаті багато пацієнти часто не знають про ті порушення, які спостерігаються у них протягом ночі. Однак деякі хворі все ж таки звертаються саме зі скаргами на інсомнія, описувану як неспокійний і неосвежающій сон з частими пробудженнями і кошмарними сновидіннями.
Нічні пробудження можуть супроводжуватися браком повітря аж до задухи, серцебиттям або відчуттям дискомфорту в грудній клітці, почуттям страху. Протягом ночі можуть турбувати часті позиви до сечовипускання. Підвищення внутрішньочеревного тиску під час дихальних неефективних спроб може призводити до гастроезофагеального рефлюксу, здатному викликати великий діапазон симптомів - від печії і кислої відрижки до ларинго-та бронхоспазму, що виникають при попаданні шлункового вмісту в дихальні шляху.
При пробудженні пацієнти зазвичай почувають себе неотдохнувшімі і можуть описувати відчуття дезорієнтації, отупіння, оглушення і дискоординації, що отримали назву сп'янінні сном. Вранці багатьох хворих турбує тупа генералізована головний біль, який зазвичай проходить самостійно через декілька годин після пробудження, але іноді призводить до регулярного прийому анальгетиків.
Характерним наслідком порушення нормальної структури сну є денна сонливість. Так як поняття сонливості є досить суб'єктивним, деякі пацієнти можуть описувати свій стан як відчуття втоми або стомленості протягом дня. Однак сонливість зазвичай стає очевидною, коли вони знаходяться в розслабленому стані, і виявляється засипання під час відпочинку, читання або перегляду телепрограм. Наслідком надмірної сонливості можуть з'явитися гіпнагогіческіе галюцинації (галюцинації засипання) або епізоди автоматичного поведінки з подальшим ретроградною амнезією. При вкрай вираженої сонливості можливі імперативні засипання під час бесіди, їжі, прогулянок або при водінні автомобіля.
Депресія, дратівливість, поступово наростаюче погіршення пам'яті й інтелекту, зниження лібідо також можуть бути пов'язані з САС. У чоловіків порушення дихання уві сні можуть з'явитися причиною імпотенції.
Багато хворих некритично ставляться до свого стану і можуть применшувати ступінь наявних у них порушень, або, навпаки, пишатися своєю здатністю спати в будь-якому місці і в будь-який час. Крім того, не завжди вираженість симптоматики безпосередньо залежить від кількості епізодів апное або гіпопное. Досвід показує, що в ряді випадків пацієнти з дуже помірними розладами дихання під час сну дуже барвисто описують картину свого захворювання, у той час як деякі хворі із значним числом епізодів апное, навпаки, пред'являють мінімум скарг.
Кожен епізод апное супроводжується підвищенням артеріального тиску. Спочатку воно повертається до вихідного рівня після відновлення легеневої вентиляції, але надалі у хворих часто розвивається стійка системна гіпертензія.
Пов'язана з САС артеріальна гіпертензія характеризується переважним підвищенням діастолічного тиску. Вона зустрічається більш ніж у половини хворих з цією патологією і спостерігається у них в 2 рази частіше, ніж у популяції в цілому.
Для хворих з САС характерна відсутність фізіологічного зниження або навіть підвищення артеріального тиску під час сну, в результаті чого в типових випадках ранкове тиск у них може бути вищою, ніж вечірнє, і часто погано піддається корекції гіпотензивними препаратами. Навіть якщо вдається контролювати величину артеріального тиску протягом дня, у частини пацієнтів на ранок воно знову виявляється значно підвищеним.
У хворих з САС також спостерігають циклічні коливання тиску в легеневій артерії. Під час епізоду апное легеневе артеріальний тиск зростає, поступово повертаючись до початкового рівня після нормалізації дихання. Хоча підвищений тиск в легеневій артерії в стані пильнування зустрічається в середньому тільки у 20% таких хворих, серед стаціонарних хворих з САС легенева гіпертензія спостерігається істотно частіше. Клінічно значуща правосердечная недостатність розвивається у 12 - 13% пацієнтів з САС.
Поєднання САС з хронічними обструктивними захворюваннями легень отримало назву "синдром перехреста". У таких пацієнтів легенева гіпертензія та правожелудочковая недостатність розвиваються значно частіше, ніж якби вони мали лише одне з цих станів.
Для хворих з САС характерні нічні порушення ритму серця. Практично у всіх пацієнтів під час епізоду апное спостерігають синусова аритмія з вираженою брадикардією аж до короткого періоду асистолія, яка різко змінюється тахікардією після його закінчення. Ці аритмії, як правило, не мають клінічної симптоматики, не є відображенням якого-небудь захворювання серця, не виникають у стані пильнування і зникають після усунення САС.
Крім того, у пацієнтів з САС можливі виражена передсердно і шлуночкова екстрасистолія, тимчасова атріовентрикулярна блокада різних ступенів, суправентрикулярна і шлуночкова тахікардія. Не виключено, що фібриляції шлуночків може з'явитися у хворих з САС причиною раптової смерті уві сні. Ймовірно, ці порушення виникають на тлі значного зниження сатурації кисню у пацієнтів з супутньою серцево-судинною патологією. При відсутності останньої навіть важку форму САС може супроводжувати тільки синусова Брад-тахікардія.
Відомо, що між тяжкістю САС і ризиком розвитку інфаркту міокарда є прямий зв'язок. Нічні епізоди стенокардії та німий ішемії міокарда, пов'язані з обструктивним апное, зустрічаються переважно у пацієнтів з супутньою ішемічною хворобою серця, виникають на тлі вираженої гипоксемии і можуть не профілактізіроваться прийомом нітратів.
На тлі повторних епізодів апное виникають значні коливання мозкового кровотоку. У певні моменти це може призвести до критичного зниження церебральної перфузії. Якщо врахувати, що такі зміни збігаються з викликаними апное коливаннями артеріального тиску, стає зрозумілою залежність ризику виникнення гострого порушення мозкового кровообігу від тяжкості САС.
Супроводжуючі апное повторні епізоди гипоксемии, іноді зі зниженням сатурації кисню нижче 50%, є типовою ознакою цього розлади. Зазвичай Сатурація кисню повертається до вихідного рівня після відновлення дихання. Однак у частини пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень або альвеолярної гіповентиляції виникає гіпоксемія протягом усієї ночі. Хоча за відсутності хронічних захворювань органів дихання обмін газів в стані пильнування в більшості випадків не буває порушений, у частини пацієнтів розвивається вторинна альвеолярна гиповентиляция і в стані пильнування. Як правило, це хворі, що поєднують важку форму САС і виражене ожиріння.
Відображенням формується дихальної недостатності є вторинний еритроцитоз, який може виникати і при відсутності хронічних захворювань легенів. Поліцитемія призводить до порушення реологічних властивостей крові, що ще більше збільшує ризик виникнення різних судинних катастроф.
Хоча в типових випадках діагноз може бути поставлено вже на підставі клінічної картини, він повинен бути в обов'язковому порядку підтверджений спеціальними інструментальними методами дослідження. Крім того, з огляду на велику поширеність САС, вкрай актуальним є використання різних рутинних методів обстеження для скринінгу та первинної діагностики.
Для виявлення групи осіб, підозрілих на наявність САС, можливе використання спеціальних анкет, що включають питання про наявність і особливості хропіння, характер нічного сну, присутності денної сонливості і т. д. Діагностичне анкетування допомагає виявити весь спектр наявних у пацієнта скарг і в поєднанні з результатами інших рутинних методів клінічного обстеження встановити осіб з підвищеним ризиком для подальшого більш детального обстеження. Однак всередині цієї групи достовірно виявити хворих з САС тільки на підставі навіть найдетальнішої анкети не представляється можливим.
При добове моніторування артеріального тиску у пацієнтів з САС часто виявляють відсутність нічного фізіологічного зниження тиску або навіть його підвищення у порівнянні з періодом неспання і високу варіабільность величини артеріального тиску під час сну. При безперервній реєстрації даних можуть бути зафіксовані циклічні підйоми артеріального тиску, пов'язані з епізодами апное.
Найбільш характерною знахідкою при добовому електрокардіографічної моніторування у хворих з САС є регулярні повторюються під час сну численні епізоди бради-тахікардії, іноді з періодами асистолія. Ці порушення призводять до значного збільшення варіабільності частоти серцевих скорочень протягом ночі. Крім того, дослідження може виявити ізольоване або переважне виникнення інших порушень ритму серця або епізодів ішемії міокарда під час сну.
Пульсоксіметріческое моніторування під час сну є простий скринінгової методикою для виявлення САС. Зазвичай епізоди обструктивного апное і гіпопное призводять до множинних повторним десатурации, які в поєднанні з характерною циклічної варіацією частоти серцевих скорочень створюють досить специфічну графічну картину. При низькій частоті реєстрації даних можна орієнтуватися на ступінь варіабільності сатурації кисню, але цей спосіб аналізу набагато менш наочний і точний.
"Золотим стандартом" у діагностиці САС є полісомнографіческое дослідження. Полісомнографія являє собою реєстрацію під час сну повітряного потоку на рівні рота і носа, дихальних рухів живота і грудної клітки, сатурації кисню, електрокардіограми, а також електроенцефалограми, електроокулограмми і електроміограма, тобто параметрів, потрібних для ідентифікації стадій сну. Результати дослідження дають дуже точну картину різних порушень, що виникають під час сну, і дозволяють виявити наявність, характер і тривалість епізодів апное, супроводжуючі їх порушення серцевого ритму і зниження насичення крові киснем, а також співвідношення всіх цих феноменів з фазами сну. Крім того, полісомнографіческое дослідження дозволяє диференціювати САС з іншими гіперсомніческімі станами (зокрема, з нарколепсии).

Стаття Т.С. Елігулашвілі, А.Д. Пальмана "Синдром апное уві сні"