Синдром роздратовано товстої кишки

Введення

Вивчення функціональних розладів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що об'єднуються поняттям синдрому роздратовано товстої кишки (СРТК), ведеться з кінця XIX ст. Перші опису синдрому в рамках "мукозная ентериту" представлені в роботі J. Da Costa, опублікованій в 1871 р. Починаючи з 30-х років минулого століття найбільшого поширення набув термін "синдром подразнення товстої кишки", запропонований H. Bockus в 1929 р. У як синоніми використовуються такі поняття, як "спазмований товста кишка", "спастичний коліт "," невроз товстої кишки "," дискінезія товстої кишки "," функціональна діарея "," функціональна ентероколонопатія "," нервова діарея ".

Епідеміологічні показники

СРТК відноситься до найбільш поширеним психосоматичних розладів (А. Б. Смулевич і співавт., 1999). За даними епідеміологічних досліджень, приблизно одна п'ята усього населення страждає симптомами СРТК в ті чи інші періоди життя, а зустрічальність симптомів СРТК в населенні оцінюється в 8-19% (DA Drossman, 1994). Однак далеко не у всіх випадках симптоми СРТК досягають клінічного рівня і визначають необхідність звернення за медичною допомогою. Лише 5% з усіх осіб з ознаками порушень функцій товстої кишки страждають клінічно завершеними формами СРТК (G. Friedman, 1991).
СРТК - найбільш часта форма патології в гастроентерологічної практиці: на його частку припадає до 11% від всіх діагнозів, що встановлюються гастроентерологів (J. Richter, 1989). Більш того, симптоми СРТК виявляються у 50% пацієнтів, які звертаються до гастроентерологів (RF Harvey і співавт., 1983).
У більшості випадків СРТК розвивається в пізньому підлітковому і ранньому дорослому віці, причому у жінок приблизно в 2 рази частіше, ніж у чоловіків. Відомі лише поодинокі випадки маніфестації СРТК в осіб старше 60 років. СРТК, як правило, маніфестує моносімптомамі, найтиповіші з яких -- біль і відчуття переповнення в животі або епігастрії, нудота, "бурчання" в області живота, або розлади апетиту або стільця (B. Hochstrasser, J. Angst, 1996).

Дефініція і діагностичні критерії

Основними проявами СРТК, згідно з більшістю що використовуються на сьогоднішній день дефініцій цього симптомокомплекса, є порушення моторної функції товстого кишечнику і абдоміналгіі.
Порушення моторики товстого кишечнику реалізуються у змінах стільця. Найчастіше виявляється переважання запорів (приблизно половина пацієнтів), а випадки з перевагою діареї та змішані варіанти (перемежовуються діарея та запор) розподіляються приблизно однаково (Ф.І. Комаров і співавт., 1999). Для пацієнтів з запорами типово відчуття неповноти спорожнення кишечника після дефекації, що супроводжується частими і суб'єктивно тяжкими спробами повторної дефекації. Випадки з переважанням діареї характеризуються рідким і прискореним стільцем, сумарний обсяг якого, однак, не перевищує такого в нормі.
Другим клінічною ознакою СРТК є больовий синдром. У більшості випадків абдоміналгіі носять характер спастичних болів, ізольованих або епізодично виникають на тлі дифузних і стійких больових відчуттів в області живота. Алгіі можуть відрізнятися по інтенсивності і локалізації не тільки у різних пацієнтів, але і в одного пацієнта в різні періоди часу. Можлива атипова проекція больових відчуттів, не збігається з анатомічним розташуванням товстого кишечнику, а також і екстраабдомінальний локалізація (K. Moriarty, A. Dawson, 1982). Однією з особливостей больового синдрому при СРТК є загострення алгій на тлі позивів на дефекацію та їх редукція (повна або часткова) безпосередньо після дефекації.
На сьогодні розроблено кілька діагностичних критеріїв СРТК. Найбільш широке поширення одержали так звані Римські критерії, засновані на сімптоматологіческом підході до класифікації функціональних розладів шлунково-кишкового тракту.
Діагностичні критерії СРТК ( "Римські" критерії):
Наступні симптоми, безперервні або рецидивуючі на протязі більше 3 міс:

1. Біль або відчуття дискомфорту в області живота, які
а) полегшують після дефекації та/або
б) пов'язані з частотою стільця і/або
в) пов'язані зі змінами в консінтенціі стільця
2. Додатково 2 або більше з наступних симптомів протягом більше 1/4 числа днів:
а) зміна частоти стула (більше 3 позивів на день або трансформаційних змін 3 на тиждень);
б) зміна консінтенціі стільця (твердий чи рідкий);
в) зміна пасажу (ускоренеіе або відчуття неповного звільнення товстої кишки);
г) виділення слизу;
д) відчуття розпирання або розширення кишечника.

(Цит. за WG Thompson і співавт. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol. Int. 1988; 2: 92-5).
Незважаючи на певні розбіжності, всі діагностичні схеми передбачають кваліфікацію СРТК за типом діагнозу винятку, тобто при умови виключення будь-якої органічної патології шлунково-кишкового тракту, яка може лежати в основі формування та динаміки симптомів СРТК.
Слід також відзначити, що трактування суті СРТК в останні роки зазнає значних змін, що пов'язано з розширенням знань в галузі етіології, патогенезу і клінічних особливостей СРТК. При цьому в першу чергу підкреслюється спряженість порушень функцій шлунково-кишкового тракту, що розглядаються в рамках СРТК, з патологічними процесами в центральній нервовій системі. Так, відповідно до явно простежується тенденцією до перегляду поняття "функціональних розладів" внутрішніх органів передбачається, що СРТК виступає як клінічна маніфестація дисбалансу в нейротрансмітерні системах, зокрема, серотонинергических і допамінергічні (Д. С. Саркісов, 1998; С. І. Рапопорт, 1999).
Сучасні етіопатогенетичні концепції СРТК засновані на взаємодії генетично і психогенно обумовлених (тобто пов'язаних з психотравмирующим впливами) патофізіологічних, психопатологічних і особистісних розладів. В якості ілюстрації можна навести біопсихосоціальна схему СРТК, представлену в одній з останніх робіт D. Drossman і співавт., 1999 (див. малюнок).

СРТК і психічна патологія: клінічні співвідношення

Зв'язок функціональних порушень шлунково-кишкового тракту при СРТК з психічною патологією відзначалася ще в роботах J. Da Costa. Автор пов'язував виникнення нападоподібний болю в животі, що супроводжувалися діареєю і почастішанням стільця, з патологічними страхами, тривогою, підвищеним збудженням.
Дані численних досліджень підтверджують, що СРТК являє собою складний психосоматичний симптомокомплекс, в структурі якого інтегруються порушення функцій товстого кишечника і різні психопатологічні освіти. За оцінками різних дослідників, зустрічальність психічних розладів при СРТК досягає 70-90%. При цьому гастроентерологічні розлади більш ніж у половині випадків маніфестують на тлі вже сформувалася психічної патології. З іншого боку, більше 50% пацієнтів з СРТК реагують на стресові ситуації загостренням як гастроентерологічної, так і психопатологічної симптоматики.
Малюнок. Біопсихосоціальна модель СРТК (адаптовано за DA Drossman, FH Creed, KW Olden, J. Svedlund, BB Toner, WE Whitehead. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 4S (Suppl II): II25-30).

Відзначається переважання невротичних (тривожних) і афективних (депресивних) розладів, що протікають з вираженими алгіческімі і вегетативними порушеннями (слабкість, підвищена стомлюваність, нервозність, запаморочення, головний біль, тремор, болі в області спини, порушення сну).
Як свідчать результати дослідження, виконаного співробітниками Відділу з вивчення прикордонної психічної патології та психосоматичних розладів (керівник - член-кор. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН та Лабораторії Хрономедицина і клінічних проблем гастроентерології РАМН (керівник - акад. РАМН, проф. Ф. І. Комаров) пацієнти з СРТК розрізняються за клінічними проявами (як психопатологічним, так і пов'язаних з порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту) і динаміці захворювання.
СРТК і невротичні розлади (органний невроз)
У частині випадків психічні порушення обмежуються невротичними - тривожними і соматоформні (алгіческімі, вегетативними) розладами. При цьому СРТК протікає більш сприятливо, а клінічна динаміка стану пацієнтів підкоряється основним закономірностям перебігу так званих органних неврозів, таких, наприклад, як кардіоневроз.
Особливості стану таких пацієнтів полягають у тому, що больові відчуття, незважаючи на їх виразну прихильність до області органів травлення, як правило, не мають чіткої локалізації. Абдоміналгіі виявляють тенденцію до міграції, мінливості областей іррадіації і інтенсивності. Характер болю також відрізняється лабільністю: відчуття печіння змінюються тягнуть, спастичними або колючими болями. При цьому алгіі супроводжуються відчуттям здуття живота, раптовими неодноразовими позивами на дефекацію з подальшим відчуттям неповноти спорожнення кишечника. Найчастіше хворі ретроспективно пов'язують виникнення симптомів з порушенням дієти, способу життя, зміни місця постійного проживання, психотравмирующим обставинами.
Патологічні тілесні відчуття в більшості випадків не обмежуються абдоміналгіямі. Характерно приєднання головних болів за типом стягуючого обруча, або кола, вбитого в голову, проколюють болю в ділянці серця. Часто відзначається конверсійна симптоматика - запаморочення, нестійкість і хиткість ходи, періодично виникають непритомні стану, оніміння рук і ніг за типом істеричних "рукавичок" і "шкарпеток".
Патологічні тілесні відчуття при даному варіанті СРТК, як правило, поєднуються з тривожно-фобічні розладами. Мають місце епізодичні загострення больових відчуттів і розладів стільця в рамках панічних нападів (епізодичні спонтанні або ситуаційно обумовлені напади страху з масивними вегетативними розладами). Симптоматика, як правило, виникає гостро, в метро, громадському транспорті, рідше - на вулиці, по ходу проходження на роботу. У деяких випадках приєднуються патологічні страхи нетримання кишкових газів або позовів на дефекацію в громадському місці, що супроводжується формуванням охоронного поведінки: відмова від поїздок у громадському транспорті, ритуальні неодноразові відвідування туалетів перед виходом на вулицю до відчуття повного спорожнення кишечника, вивчення місць розташування громадських вбиралень на маршруті.
Іншою особливістю СРТК, що протікає в рамках органного неврозу, є надмірна фіксація пацієнтів на "патологічних процесах "в шлунково-кишкового тракту. Незадоволеність в негативні результати досліджень, тривога з приводу свого здоров'я призводять до спроб самостійно, на підставі відчуттів і відомостей, почерпнутих з популярної та спеціальної літератури, поставити собі діагноз і зайнятися самолікуванням.
Серед характерних особливостей преморбідні хворих з СРТК, що протікають по типу органного неврозу, слід відзначити риси так званої симптоматичної лабільності з акцентуацією на функціях шлунково-кишкового тракту: виникають на тлі нервової напруги (іспити в школі, відповідальні заходи, перевірки на виробництві) короткочасні зміни частоти стільця, відчуття стиснення, розпирання, бурчання в області живота.
 При порівняно великий (до кількох років) тривалості перебігу захворювання пацієнти легко адаптуються до своїх станів, звертаючись до лікаря лише після посилення симптоматики на фоні якого-небудь психотравмуючого події, або при появі нових, не властивих як і раніше, станом симптомів, таких як нехарактерні болі в животі, поява нападів задишки, серцебиття. Навіть у випадках стійкого уникає поведінки не спостерігається зниження працездатності, професійного стандарту - пацієнти зберігають соціальну активність.
СРТК і особистісні розлади (іпохондричні розвиток)
У ряді випадків хроніфікація симптомів СРТК пов'язана патологічної динамікою особистісних рис, що позначається як іпохондричні розвиток. Преморбідні особистісні особливості представлені рисами ригідності, скрупульозності, перебільшеною схильністю до порядку, що поєднуються з тенденціями до тривожних реакцій при вимушених зміни в усталеному уклад життя, застрягання на неприємності.
Маніфестація СРТК, як і при органних неврозах, як правило, пов'язана з психотравмуючої ситуацією. Проте після розв'язання такої ситуації зворотного розвитку симптомів не відзначається. Навпаки, прояви СРТК стійко зберігаються протягом багатьох років і набувають домінуюче значення в свідомості пацієнта. Формується надцінний іпохондричний симптомокомплекс, що включає поряд з абдоміналгіямі і періодичними порушеннями стільця виражені зміни у спрямованості інтересів і всього ладу життя пацієнта.
Больові відчуття відрізняються чіткістю і стійкістю локалізації, незмінністю характеру відчуттів (як правило, ріжучі, що давлять, тягнуть болі), детальністю в описах. Типові періодичні загострення алгіческой симптоматики, пов'язані з психотравмуючої впливами. Пацієнти фіксовані на больових відчуттях, які нерідко супроводжуються фобіями (канцерофобія).
Фіксація на стані здоров'я супроводжується ретельним вивченням відповідної науково-популярної літератури, прихильністю до немедикаментозних методів лікування. З перебігом захворювання пацієнти поступово виключають з раціону все більша кількість харчових продуктів. Причому якщо на початкових етапах хвороби підбір дієти здійснюється відповідно до рекомендацій лікарів, то з роками цей процес стає все менш раціональним. Підбір дієти здійснюється переважно у відповідності із вираженістю абдоміналгій і тілесного дискомфорту після прийому тих чи інших продуктів або грунтується на уривчастих відомостях, почерпнутих з популярної літератури чи від знайомих. При цьому пацієнти, як правило, відмовляються змінювати дієту відповідно до рекомендацій лікарів, мотивуючи це тим, що будь-яке, навіть незначне відхилення від сформованого стереотипу харчування супроводжується різким посиленням абдоміналгій, метеоризмом, відчуттям здуття живота, порушеннями стільця. Подібна ж вибірковість спостерігається і в щодо лікарських засобів.
СРТК і афективні розлади (соматизовані депресія)
Зв'язаність СРТК з депресивними розладами відзначається приблизно в 2 рази частіше, ніж із невротичними. Переважають затяжні (більше 2 років) ендогенні депресії - періодичні депресивні стани, що виникають аутохтонно (поза безпосереднього зв'язку з психотравмуючих подій), як правило, легкого і помірного ступеня тяжкості.
У ряді клінічних ознак депресії переважають так звані соматичні симптоми депресії, серед яких провідне місце займають порушення функцій травної системи. При цьому ознаки порушень функцій шлунково-кишкового тракту, типових для СРТК - запори, абдоміналгіі, виступають в якості загальних симптомів депресії та патології системи травлення (СРТК) поряд з зниженням апетиту (депресивна анорексія), відчуттям неприємного присмаку чи гіркоти у роті, сухістю слизової оболонки ротової порожнини. Також відзначаються значне зниження маси тіла і стійкі порушення сну.
На відміну від пацієнтів з невротичні розлади у хворих депресією абдоміналгіі характеризуються монотонністю і однотипністю проявів і лише в поодиноких випадках супроводжуються патологічними тілесними відчуттями екстраабдомінальний локалізації. Болю носять переважно тягне або ниючий характер, лише епізодично відзначаються різкі спастичні алгіческіе відчуття. Пацієнти відзначають тяжка, "болісний" і "виснажливий" характер болів. Абдоміналгіі незмінні з локалізації, зберігаються протягом усього періоду неспання. Інтенсивність болю змінюється рідко, переважно у відповідності з характерним для ендогенних депресій добовим ритмом вираженості всій депресивної симптоматики з важкою у ранковий або рідше вечірній час.
Діагностика таких депресивних станів, що позначаються як соматизовані депресії, вимагає ретельного клінічного обстеження, так як основні симптоми ендогенної депресії - власне депресивний настрій і сприяння зержательний симптомокомплекс депресії (ідеї малоцінності, почуття провини, песимістична оцінка власного становища в навколишньому світі) залишаються як би на другому плані. Кваліфікація депресії повинна грунтуватися на окремих, але найбільш значущих симптоми депресії, що включають: ознаки власне депресивного настрою (стійка пригніченість, пригніченість, почуття туги), патологічний добовий ритм, ідеї самозвинувачення, суїцидальні думки, періодичність маніфестації хворобливої симптоматики, реміттірующее перебіг.
СРТК і шизофренія
Ознаки СРТК, подібні з порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту при органних неврозах і іпохондричною розвитку, можуть спостерігатися у хворих вялотекущей іпохондричною шизофренією. Однак у цих випадках клінічні прояви СРТК та супутньої психопатологічної симптоматики набувають ряд особливостей, що визначають діагностику стану в рамках ендогенного захворювання.
У клінічній картині домінують аномальні тілесні відчуття в області живота, тоді як зміни частоти і консистенції стільця виразно виражені, як правило, тільки в періоді маніфестації захворювання, а в подальшому виявляються лише епізодично. Обтяжливі відчуття в області живота втрачають характер болів, відрізняються незвичністю і невизначеністю формулювань, які використовуються пацієнтами для їх опису (відчуття скручування, перекидання, свердління, перекочування), набуваючи характеру сенестопатії.
Вперте прагнення до обстеження у зв'язку з побоюваннями злоякісного новоутворення поєднується з насторогою і недовірою до думки лікарів, висловлюють сумнів у наявності онкологічного захворювання. Повідомлення про негативні результати обстеження не призводить до полегшення стану (як це властиво хворим з невротичними розладами), а, навпаки, веде до посилення недовіри, а в деяких випадках і до переконаності в тому, що лікарі цілеспрямовано приховують факт важкого соматичного захворювання. Настороженість відносно можливої онкологічної патології супроводжується односторонньої інтерпретацією змін самопочуття: запори трактуються як ознаки кишкової непрохідності, незначне зниження маси тіла - як прояв ракової кахексії.
Ще однією особливістю клінічної картини СРТК у хворих на шизофренію є безглуздість і химерність дієтичних схем та інших засобів, до яких вдаються пацієнти для купірування обтяжливих відчуттів в області товстого кишечнику: сильне (до утворення геморагій) натискання або удар кулаком в області проекції болю, тривалий (до декількох годин підряд) перебування у ванні з прохолодною водою і т.д.
З перебігом захворювання поряд з іпохондричною фіксацією на хворобливих відчуттях та зміни частоти стільця виявляються виразні ознаки типових для шизофренії негативних змін особистості - аутизму і астенічного дефекту. Пов'язана з ендогенних процесом аутізація проявляється поступовим звуженням кола спілкування, втратою теплих почуттів до близьких, відмовою від будь-яких видів діяльності або интерперсональных контактів, не пов'язаних зі станом здоров'я.
Наростаючі з роками ознаки астенічного дефекту визначають неминуще відчуття слабкість у всьому тілі, "в'ялості" м'язів, непереносимості інтелектуальних, емоційних і фізичних навантажень: в відповідь на будь-яке напруження відзначається різке загострення больових відчуттів та порушення частоти стільця. При цьому звертає на себе увагу невідповідність тяжкості навантаження ступеня і тривалості загострення алгіческой симптоматики.
СРТК, пов'язаний із шизофренією, відрізняється найменш успішним результатом з вираженим зниженням професійного рівня та соціальної дезадаптацією аж до повної втрати працездатності і інвалідизації.

Терапія

Враховуючи тісні взаємозв'язки порушень функцій шлунково-кишкового тракту з психопатологічними порушеннями, фармакотерапия СРТК передбачає комбіноване застосування психотропних засобів і препаратів, які використовуються в гастроентерологічної практиці для нормалізації моторної функції і внутрішнього середовища товстого кишечника. Зокрема, при виражених явищах дисбактеріозу й стійкого спазму товстого кишечнику рекомендується поєднувати психофармакотерапия з бактеріальними препаратами або спазмолитическими засобами.
Поліморфізм психічних розладів, пов'язаних з порушеннями функцій товстої кишки, визначає показання до застосування всіх основних класів психотропних засобів - транквілізаторів (анксіолітиків), антидепресантів та нейролептиків.
Очевидно, що вибір засобів психофармакотерапия необхідно співвідносити з додатковими вимогами, що пред'являються при лікуванні психосоматичної патології, а саме - мінімальність несприятливого впливу на соматичні функції і відсутність небажаних лікарських взаємодій з соматотропний препаратами. Найбільш повно таким вимогам відповідають транквілізатори, як похідні бензодиазепина (діазепам - валіум, хлордіазепоксид - Седуксен, реланіум, клоразепат - транксен тощо), так і інших хімічних груп і, в першу чергу, блокатори гістамінових Н1-рецепторів (гидроксизин -- атараксія); сучасні антидепресанти - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин - прозак, сертралін - золофт, пароксетин -- паксил, циталопрам - ціпраміл, флувоксамін - феварін), селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (тіанептін - коаксил), селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (міансерін - лерівон), зворотні інгібітори моноамінооксидази (моклобемід - аурорікс, піразидол); окремі нейролептики (сульпірид - еглоніл, хлорпротіксен, алімемазін - терален, оланзапин - зіпрекса, рисперидон - рісполепт) 2.
При формуванні симптомів СРТК у хворих з органними неврозами і іпохондричні розвитком показано застосування транквілізаторів , а у випадках з вираженою тривожно-фобічні симптоматикою (часті і спонтанні панічні атаки) - серотонинергических антидепресантів з анксіолітичних властивостями (коаксил, пароксетин). Особливе місце в лікуванні таких пацієнтів займає препарат класу заміщених бензаміди сульпірид (еглоніл). Як свідчать результати досліджень, цей препарат завдяки широкому спектру клінічної активності (комбінація антіеметіческого - протиблювотної, антідіспепсіческого і психотропної ефектів) може виявитися ефективним засобом монотерапії (без приєднання спазмолітиків, бактеріальних засобів, анальгетиків) у більш ніж половини пацієнтів. У дозах 200-450 мг на добу сульпірид надає комплексне клінічне дію, забезпечуючи одночасну редукцію як психопатологічних симптомів, так і порушень функцій шлунково-кишкового тракту.
Хворим соматизовані депресіями більш переважно призначення антидепресантів . При цьому вибір антидепресанту повинен грунтуватися як на особливостях спектру психотропної активності (співвідношення протівотревожних/активують компонентів терапевтичного ефекту), так і на особливості побічних ефектів препаратів.
Для пацієнтів з перевагою в структурі СРТК запорів більше показані антидепресанти з селективним серотонінергічними дією (флуоксетин, сертралін, пароксетин, тіанептін), що володіють стимулюючим ефектом відносно моторики товстого кишечнику. Традиційні трициклічні антидепресанти в цих випадках менш кращі через виражених антихолінергічних ефектів, здатних посилювати як тяжкість запорів, так і інших суб'єктивно тяжких порушень функцій шлунково-кишкового тракту (сухість у роті).
При поєднаних тривожно-депресивних станах доцільно орієнтуватися на антидепресанти, що володіють найбільш виразним анксіолітичних ефектом (пароксетин, тіанептін).
Якщо СРТК в структурі соматизовані депресії протікає з переважанням діареї, то, навпаки, доцільніше використовувати антидепресанти інших класів, такі як селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (міансерін), що не володіють виразними ефектами відносно моторних функцій шлунково-кишкового тракту.
Особливі труднощі виникають при лікуванні хворих на шизофренію з мономорфнимі, незмінними за своїми проявам і стійкими (протягом багатьох років) алгіямі з чіткою локалізацією, сполучений з надцінної фіксацією на болючому синдромі. У цих випадках доцільно використовувати психотропні засоби з групи нейролептиків - сульпірид (еглоніл), рисперидон (рісполепт), оланзапин (зіпрексу), а у випадку резистентності до ліків - і інші нейролептики (галоперидол, піпотіазін - піпортіл).

Стаття С.В. Іванова "Синдром подразнення товстої кишки"