Лікування безсоння

В цьому огляді американських авторів даються рекомендації щодо практичного лікування безсоння і наукової бази сучасних методів лікування. Безсоння має тенденцію до зростання з віком і переважає серед жінок, хоча лабораторні дослідження показують, що літні чоловіки більше страждають порушенням сну. Люди, що знаходяться в розлученні, вдівства або розлучені, частіше повідомляють про те, що страждають безсонням, чим живуть у шлюбі; низький соціально-економічний статус також співвідноситься з безсонням. Стійка безсоння є фактором ризику і передвісником депресій. Таким чином, ефективне лікування безсоння може дати можливість запобігти серйозну депресію. Хронічна безсоння також пов'язана з підвищеним ризиком автомобільних катастроф, підвищеним вживанням алкоголю і сонливістю протягом дня. Тому пацієнти, які страждають безсонням, заслуговують серйозної уваги.
Тривалість безсоння у пацієнта має важливе діагностичне значення. Короткочасна безсоння, що триває всього лише кілька днів, часто є результатом сильного стресу, гострого захворювання або самолікування. Безсоння, що триває більше трьох тижнів, вважається хронічною і зазвичай має різні причини. Діагностичні та фармакотерапевтичні висновки залежать від того, чи є симптоми короткочасними або хронічними.
Діагноз хронічної первинної безсоння ставиться, коли утруднений стимулювання або підтримка сну, або коли щонайменше в Протягом цілого місяця сон не відновлює сили, що викликає значний дистрес або зниження соціальних, професійних або інших важливих функцій. Порушення сну при первинній або психофізіологічної безсонні не викликається якоюсь іншою причиною порушення сну, психічним розладом або впливом ліків.
Лікарі повинні спробувати визначити причину безсоння.
Перший крок полягає у визначенні головного симптому сну -- наприклад, безсоння, зайва сонливість або неспокійне поведінку під час сну. Потім лікарі повинні розглянути можливі причини, які включають: супутні хворобливі стани або їх лікування; застосування таких речовин як кофеїн, нікотин чи алкоголь, психічні порушення (стан тривоги, страху); гострий або хронічний стрес, такий, який буває в результаті тяжкої втрати (втрати близьких); порушення добових ритмів (викликаних нічними змінами); апное (супроводжується хропінням або ожирінням); нічна міоклонію (судорожне посмикування м'язів) і т.д.
Найбільш частим перешкодою у встановленні діагнозу є ускладнення в розумінні, що хронічна безсоння має багато причин.

Поведінкові терапія

Пацієнтів слід навчити лягати спати тільки тоді, коли їм хочеться спати, і користуватися спальнею тільки для сну і сексу, а не для читання, перегляду телепередач, їжі або роботи. Якщо пацієнти не можуть заснути після 15-20 хвилин перебування в ліжку, їм слід піднятися з ліжка і перейти в іншу кімнату. Читати вони повинні при слабкому світлі і уникати перегляду передач по телевізору, який випромінює яскраве світло і тому надає збудливу дію; пацієнтам слід повернутися в ліжко тільки, коли їм захочеться спати. Мета полягає у відновленні психологічного зв'язку між спальнею і сном, а не між спальнею і безсонням. Пацієнти повинні підніматися з ліжка в один і той же час щоранку, незалежно від того, скільки вони проспали протягом попередньої ночі. Це стабілізує графік сну-неспання і підвищує ефективність сну. Нарешті, короткий сон у денний час слід звести до мінімуму або взагалі уникати, щоб підвищити прагнення до сну вночі. Якщо пацієнт має потребу в денному сні, 30-хвилинний короткий сон опівдні, ймовірно, не порушить сну вночі.
Іншим корисним поведінковим втручанням, що показало ефективність, є обмеження перебування в ліжку тільки часом дійсного сну. Ефективність цього підходу, відомого як лікування обмеженням сну, було продемонстровано в рандомізованому клінічному випробуванні, проведеному з людьми похилого віку. Цей метод дозволяє злегка "накопичувати сон в борг", який підвищує здатність пацієнта заснути і залишатися сплячим. Час, дозволену для перебування в ліжку, потроху збільшують, настільки, скільки потрібно для повноцінного сну. Наприклад, якщо пацієнт з хронічною безсонням спить вночі 5,5 години, час його перебування в ліжку обмежується 5,5-6 годинами. Потім пацієнт додає приблизно 15 хвилин на тиждень до початку кожного нічного часу перебування в ліжку, піднімаючись щоранку в один і той же час, до тих пір, поки щонайменше 85% часу перебування в ліжку він буде перебувати в стані сну.

Лікування за допомогою лікарських засобів

раціональної фармакотерапії безсоння, особливо хронічної у дорослих і людей похилого віку, характеризують п'ять основних принципів: застосовувати найнижчі ефективні дози; використовувати стрибкоподібну дозування (від двох до трьох разів на тиждень); прописувати ліки для короткочасного застосування (тобто регулярного застосування протягом не більше трьох-чотирьох тижнів); припиняти застосування ліків поступово, і стежити за тим, щоб безсоння не відновилося після її припинення. Крім того, зазвичай кращі препарати з коротким періодом напіввиведення, щоб звести до мінімуму седативний ефект у денний час. Алкоголь і вільно продаються лікарські засоби (такі як антигістамінні) роблять лише мінімальний ефект у викликанні сну, надалі порушують якість сну і несприятливо впливають на працездатність на наступний день. У табл. 1 перераховані седативні гіпнотичні лікарські засоби, що зазвичай призначають, з інформацією щодо дози (для дорослих та старечого віку), почала їх впливу, періоду напіввиведення і наявності або відсутності в них активних метаболітів. У табл. 2 перераховані найбільш широко поширені лікарські засоби, які перешкоджають сну.
Таблиця 1. Лікарські засоби, зазвичай прописують

для лікування безсоння        Лікарський   

засіб   

для         Звичайна лікувальна   

Доза (мг/день)         Час до   

початку   

дії хв         Час   

полувиве -   

дення   

год         Активний   

метаболіт             для   

дорослих         Для людей похилого віку             Clonazepam         0,5-2         0,25-1         20-60         19-60         немає             Clorazepate         3,75-15         3,75-7,5         30-60         6-8
48-96         є             Estazolam         1-2         0,5-1         15-30         8-24         немає             Lorazepam         1-4         0,25-1         30-60         8-24         немає             Oxazepam         15-30         10-15         30-60         2,8-5,7         немає             Quazepam         7,5-15         7,5         20-45         15-40         є                                             39-120                     Temazepam         15-30         7,5-15         45-60         3-25         немає             Triazolam         0,125-0,25         0,125         15-30         1,5-5         немає             Chloral hydrate         500-2000         500-2000         30-60         4-8         є             Haloperidol         0,5-5         0,25-2         60         20         немає             Trazodone         50-150         25-100         30-60         5-9         немає             Zolpidem         5-10         5         30         1,5-4,5         немає     

З урахуванням випробувань клінічної ефективності у дорослих пацієнтів, що страждають хронічною безсонням, автори зробили огляд 123 контрольованих досліджень лікарського лікування (загальна кількість пацієнтів склало 9114) і 33 контрольованих досліджень лікування методом контрольованого поведінкового втручання (1324 пацієнта). Американські дослідники прийшли до висновку, що суб'єктивні симптоми й об'єктивні ознаки хронічного безсоння відповідають на короткочасне поведінкове і фармакологічна втручання. Обидва типи втручання характерно знижують кількість часу, який потрібен для того, щоб заснути, на 15-30 хвилин, в порівнянні з часом до проведення лікування, і частоту прокидання - на одну-три за ніч. Хоча фармакологічні засоби, схоже, діють більш надійно протягом коротких термінів, а поведінкове втручання, мабуть, викликає більш тривалий вплив, відсутні прямі порівняння з урахуванням довгострокової ефективності. На основі даних, отриманих у контрольованих випробуваннях, бензодіазепіни, золпідем, антидепресанти і мелатонін (тільки одне контрольоване випробування) є ефективними фармакологічними засобами. Контроль подразника, обмеження сну, стратегія релаксації і пізнавально-поведінкова терапія є ефективним поведінковим втручанням для короткострокового лікування.
Таблиця 2. Зазвичай прописують ліки, які

як відомо, викликають безсоння         Антігіпертензів-          Стимулятори центральної          Протипухлинні             ные препарати         нервової системи         препарати             Clonidine         Methylphenidate         Medroxyprogesterone                             Leuprolide acetate              Бета-блокатори          Гормони         Goserelin acetate                      Пероральні         Pentostatin             Propranolol          контрацептиви         Daunorubicin             Atenolol          Препарати щитовидної         Interferon alfa             Pindolol          залози                     Methyldopa                  Різні             Reserpine         Cortisone                             Progesterone         Phenytoin                             Nicotine              Антіхолінер-ня кошти          Симпатоміметичні аміни         Levodopa                             Quinidine             Ipratropium          бронходилататори         Caffeine (продукти,             bromide                 наявні у вільному продажу)                     Terbutaline                             Albuterol         Anacin                     Salmeterol         Excedrin                     Metaproterenol         Empirin                      Xanthine-похідні                             Theophylline          Препарати від кашлю та застуди                      Протинабрякові                             Phenylpropanolamine                             Pseudoephedrine             

Автори проконтролювали рандомізовані випробування, що проводяться за допомогою подвійного-сліпого методу на пацієнтів похилого віку з хронічною безсонням, викликаної різними причинами. У 23 випробуваннях за участю 1082 пацієнтів, серед яких було 516 псіхогеріатріческіх пацієнтів або мешканців будинків для хворих людей похилого віку, психіатри з Піттсбурга виявили наукове підтвердження короткочасної (до трьох тижнів) ефективності золпідему і тріазоламу для людей похилого віку, а також темазепаму, флуразепама і квазепама, але не хлоралгідрату.
Період напіввиведення седативних гіпнотичних коштів має широкою мінливістю. Побічні ефекти, такі як зниження розумових здібностей, слабкість, надмірна сонливість і нещасні випадки, мають місце набагато частіше при високих дозах і коли накопичуються активні метаболіти. Флуразепам і квазепам мають найдовший період напіввиведення (від 36 до 120 годин) і тому мають перевагу забезпечення на наступний день анксіолітичної дії і зменшити можливість відновлення безсоння. Однак тривале застосування цих препаратів може призвести до сонливості в денний час, порушень пізнавальної здібності і координації і поглиблення стану депресії. До лікарських засобів з проміжним періодом напіввиведення (від 10 до 24 годин) без активних метаболітів відносяться темазепам і естазолам. Менш імовірно, що вони пов'язані з надмірною сонливістю в денний час. Лікарські засоби з дуже коротким періодом виведення (від 2 до 5 годин) включають триазолам і золпідем.
Ефективність золпідему, одного з імідазопірідінов, виявилася такою ж, як у бензодіазепінів при дослідженні гострої і хронічного безсоння. Хоча й золпідем, і бензодіазепіни виявляють свою дію через модуляцію рецепторного комплексу ГАМК (гамма-аминомасляной кислоти), менш імовірно, що золпідем, а не бензодіазепіни порушує побудова сну і надає побічні дії на пізнавальні і психомоторні здатності (і може подавати менше впливу на синдром відміни). Хоча ці потенційні переваги припускають, що золпідем може виявитися корисним в лікуванні гострого та хронічного безсоння, оскільки він діє через комплекс GABA-рецептор, теоретично він несе такий же ризик, що включає залежність, як і бензодіазепіни, і в результаті його застосування протягом більше 4 тижнів зазвичай не заохочується.
Перед призначенням будь-яких снодійних, лікар повинен враховувати основні проблеми безпеки. Наприклад, вагітні жінки, а також хворі з можливою зупинкою дихання уві сні, яка може загостритися при застосуванні снодійних засобів, і хворі, які страждають нирковою або печінковою недостатністю, можуть піддаватися великому ризику побічних дій седативних засобів. Занепокоєння лікарів у зв'язку з можливою залежністю від бензодіазепінів і золпідему та їх побічними ефектами поряд з потребами контролю, такими як виписування рецептів в трьох примірниках, призвело за Останніми роками до 30% зниження призначень бензодіазепінів і 100% росту застосування антидепресантів як снодійних засобів.
Серотонін-специфічні антидепресанти, такі як тразодон і пароксітен, полегшують порушення сну, яка супроводжує депресію і роблять менше побічних дій, ніж трициклічні антидепресанти. Сприятливий вплив серотонін-специфічних антидепресантів при хронічній безсонні ще не отримало достатньої систематичної оцінки. Можливо, що застосування лікування безпечним серотонінергічними антидепресантом зможе зменшити вантаж хронічного безсоння і запобігти небезпечну депресію. В даний час антидепресанти широко застосовуються, і їх прописують у більш низьких дозах, для лікування безсоння, ніж при депресії. Ця практика поширилася у відсутність даних контрольованих клінічних випробувань. Можливо, що застосування лікування, при якому низька доза антидепресантів (наприклад, 20 мг пароксітена в день) може і поліпшити сон, і допомогти запобігти депресії при хронічної безсонні