Терапія адінаміческіх депресій різного генезу

Досвід терапії адінаміческіх депресій різного генезу препаратом профлузак (флуоксетин-Акрі)

Введення
Удосконалення терапії депресивних розладів традиційно було і продовжує бути однією із провідних завдань сучасної психіатрії. Незважаючи на наявний в даний час широкий спектр фармакотерапевтичних засобів, афективні (перш за все депресивні) розлади займають одне з провідних місць в загальній структурі психічної захворюваності. До 4,1% усього населення світу страждають цими розладами, середньорічний приріст становив 122,8 млн нових випадків, вони є причиною тривалої інвалідності хворих, яких налічується 146 млн чоловік [1]. Клінічні особливості прояву та динаміки депресивних синдромів, формування резистентних до терапії станів, що відмічається поруч авторів, тенденція до хронічного перебігу обумовлюють необхідність використання антидепресантів нових поколінь [2-6].
Проведено несравнітельное Постреєстраційні вивчення терапевтичної ефективності препарату "Профлузак" (флуоксетин-Акрі), що відноситься до групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну [7]. Дані, що наводяться в окремих публікаціях, присвячених визначення терапевтичної ефективності ряду препаратів цієї групи, свідчать, що аналоги препарату мають високу антидепресивний активністю, однак мають і виражені побічні дії, що обумовлюють не тільки необхідність обережного застосування, але і використання в цілях корекції інших психотропних засобів, зокрема, транквілізаторів [8].
Адінаміческіе депресії в загальній структурі афективних розладів займають особливе місце, характеризуючись, як правило, тривалістю перебігу, специфічністю і стійкістю симптоматики, порівняльної малокурабельностью. Терапія депресивних розладів з адінаміческім компонентом досить часто вимагає тривалого часу, одночасного використання декількох препаратів. Особливості фармакологічної дії препаратів групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і накопичений в Нині досвід застосування окремих засобів дозволяють розглядати препарати даної групи як найбільш ефективні у терапії адінаміческіх депресій [9, 10].
Основна мета дослідження - визначення ефективності та безпеки використання препарату в терапії депресивних розладів психогенного і ендогенного генезу різного ступеня тяжкості з адінаміческім компонентом; вивчення ефективності препарату при лікуванні депресивних розладів у структурі синдромів змішаного типу; виявлення і вивчення можливих побічних ефектів та ускладнень при його застосуванні.

Методи і структура дослідження
Дослідження являло собою відкрите Постреєстраційні випробування терапевтичної ефективності та безпеки профлузака (флуоксетин-Акрі) при лікуванні депресивних розладів психогенного і ендогенного генезу.
Усі пацієнти, включені в дослідження, проходили комплексне клінічне обстеження (психопатологічне, неврологічне, загальтерапевтичні) в стаціонарних умовах, з подальшим дослідженням динаміки видозміни синдрому протягом усього періоду терапії препаратом. Для оцінки особливостей динамічних змін станів пацієнтів у дослідженні використовували шкалу Гамільтона (HDRS) і шкалу GCI.
Таблиця 1. Динаміка тяжкості захворювання пацієнтів в процесі терапії профлузаком (флуоксетин-Акрі) за шкалою GCI,% від всієї групи пацієнтів

Оцінка стану на момент обстеження

Початок терапії

Після 42-го дня терапії

абс.

Здоров

80,0

Прикордонне стан

6,7

Легко хворий

16,7

10,0

Хвороба середньої тяжкості

63,3

3,3

Важко хворий

20,0

Дуже важко хворий

Примітка. Тут і в табл. 2-4; "-" - не зазначено.

Таблиця 2. Динаміка редукції депресивної симптоматики в групі пацієнтів з психогенними депресивними розладами за шкалою GCI (% хворих)

Характеристика стану

Тривалість терапії, дні

Дуже значне поліпшення

54,5

72,7

81,8

Значне поліпшення

18,1

36,4

27,3

18,2

Мінімальна поліпшення

9,1

45,5

9,1

Відсутність динаміки

90,9

36,4

Мінімальна погіршення

Значне погіршення

Дуже значне погіршення

Таблиця 3. Динаміка показників шкали Гамільтона в процесі терапії профлузаком (флуоксетин-Акрі) у групі пацієнтів з психогенними депресивними розладами (усереднені дані)

Показники субшкал (середні дані)

Дні терапії

0-й

7-й

14-й

21-й

28-й

35-й

42-й

Гіпотімія

3,1

2,1

1,1

0,4

0,1

Психомоторна заторможеніость

3,4

2,8

1,5

0,4

0,1

Тривога

2,9

2,8

1,3

0,3

диссомнічних розлади

2,3

2,1

1,8

1,6

1,3

1,2

0,4

Розлади мислення

Загальне значення

18,5

17,5

10,2

7,3

5,1

2,8

1,6

Таблиця 4. Динаміка редукції симптоматики в групі пацієнтів з ендогенними депресивними розладами по шкалою GCI (% хворих)

Характеристика стану

Тривалість терапії, дні

Дуже значне поліпшення

27,8

73,7

Значне поліпшення

11,1

16,7

22,2

27,3

Мінімальна поліпшення

16.7

27,8

33,4

38,9

0тсутствіе динаміки

94,7

83,3

61,1

50,9

11,1

Мінімальна погіршення

Значне погіршення

5,3

Дуже значне погіршення

Таблиця 5. Динаміка показників шкали Гамільтона в процесі терапії профлузаком (флуоксетин-Акрі) у групі пацієнтів з психогенними депресивними розладами (усереднені дані)

Показники субшкал (середні дані)

Дні терапії

0-й

7-й

14-й

21-й

28-й

35-й

42-й

Гіпотімія

3,8

3,7

3,5

3,1

2,2

0,3

Психомоторна загальмованість

3,1

2,6

1,4

0,6

0,5

0,1

Тривога

2,6

2,5

2,4

2,1

1,9

1,6

диссомнічних розлади

2,7

2,4

2,3

1,9

1,7

0,9

Розлади мислення

1,6

1,7

1,5

1,3

1,1

Загальне значення

20,3

19,4

18,2

16,9

14,4

7,3

1,8

Депресивні розлади визначали за критеріями МКБ-10 [11].
Основні ознаки депресії (враховували не менш як 2 ознак):
- Зниження настрою більшу частину дня.
- Звуження кола інтересів, нездатність отримувати задоволення від раніше позитивних переживань.
- Почуття втрати енергії і підвищена слабкість.
- Додаткові ознаки депресії (враховували як додатковий ознака, так і ознаки загальною кількістю до 4).
- Зниження здатності до концентрації уваги. Зниження самооцінки і впевненості в собі.
- Порушення сну (інсомнія, діссомнія, сумніву).
- Зниження апетиту і зниження (або збільшення) маси тіла.
- Порушення психомоторної активності з порушенням або загальмованістю.
- Суїцидальні тенденції.
- Ідеї самозвинувачення або самознищення.

Збір матеріалів
Всього в випробування було включено 30 пацієнтів (20 жінок і 10 чоловіків у віці від 22 до 75 років, середній вік 42,5 року) з тривалістю захворювання від 2 до 6,8 років (середня тривалість захворювання 2,9 року).
При формуванні групи спостереження виділяли пацієнтів, у яких були відзначені тривалі депресивні стани непсихотичними і психотического рівня з вираженим адінаміческім компонентом. Усі хворі проходили раніше як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах терапію антидепресантами, переважно гетероциклічного типу, транквілізаторами, у ряді випадків - нейролептиками, без істотного (або достатньо вираженого) ефекту. Лікування антидепресантами групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну раніше ніхто з хворих не проходив. Критеріями виключення з дослідження служили:
- особливо важкі депресивні стани з наявністю виражених суїцидальних тенденцій;
- Клінічно значущі важкі соматичні захворювання з декомпенсацією функцій окремих внутрішніх органів або систем;
- Період вагітності або лактації у жінок;
- наявність в анамнезі виражених алергічних проявів.
Всі пацієнти були поінформовані про проведення дослідження, ефект дії лікарського засобу, можливих побічних проявах і висловили згоду на проведення терапевтичного курсу лікування профлузаком (флуоксетин-Акрі).
У пацієнтів, що увійшли до групи спостереження, попередньо були скасовані всі психотропні засоби строком на 7-8 днів. Переважна добова терапевтична доза препарату становила 20 мг (1 капсула) з прийомом в ранкові години дня, в окремих випадках добову дозу збільшували 40-60 мг. Загальна тривалість терапевтичного курсу - від 28 до 50 днів.
Всі пацієнти були поділені на 2 групи: на 1-а група -- 11 пацієнтів з психогенними депресивними розладами і 2-а група - 19 пацієнтів з ендогенними депресивними розладами.

Результати
Динаміку редукції депресивних розладів фіксували в процесі постійної оцінки стану пацієнта, використовуючи спеціальну карту, з виділенням етапів об'єктивних змін основних показників (симптомів), що входили в структуру основного синдрому, а також показників шкал GCI, HDRS тижні (від 1 до 6 тижнів).
Поліпшення психічного стану (в тій чи іншій мірі) при терапії препаратом зазначено в абсолютної більшості пацієнтів - 96,7% від усієї групи пацієнтів, редукцію симптоматики (повну або значну) спостерігали в 83,9%, в 1 (3,3%) випадку застосування препарату було припинено у зв'язку з вираженою побічною дією. В цілому при аналізі змін інтенсивності проявів депресивних розладів у всій групі пацієнтів, найбільший терапевтичний ефект (стійке купірування симптоматики) спостерігали до 42-го дня терапії (табл. 1).
Слід зазначити, що дані, наведені в табл. 1, стосуються власне афективних порушень у пацієнтів; у випадках хронічних ендогенних захворювань положення шкали "Здоров" відповідало станом вираженої ремісії при збереженні основного діагнозу. Терапевтична ефективність препарату включала в себе послідовне прояв стимулюючого (протягом усього періоду терапії), тімолептичні (з 4-й тижня) і анксіолітичної (після 5-го тижня прийому препарату) дії. Зіставлення ефективності дії препарату у чоловіків і жінок не виявило істотних відмінностей; також не було виражених особливостей дії препарату у пацієнтів різного віку. Однак при порівнянні інтенсивності редукції симптоматики у виділених групах психогенних і ендогенних депресій динаміка стану пацієнтів розрізнялася.
До групи психогенних депресивних розладів були включені пацієнти з тривалими (від 1 року до 2 років) афективними порушеннями, а також хворі з вираженими астенодепрессівнимі розладами (діагнози по МКБ-10: депресивний епізод середньої тяжкості - F 32.1, дистимії F 34.1). Хворі суб'єктивно відзначали "позитивні зміни" у стані з 8-го дня терапії, що тим не менш не носило об'єктивного характеру; позитивне видозміна депресивного синдрому в більшості випадків спостерігали на 3-4-му тижні лікування (табл. 2), з максимумом до 6-7-му тижні.
Практично у всіх пацієнтів з психогенними депресіями відзначена позитивна динаміка стану різної інтенсивності; до 35-38-му дню терапії в більшості випадків фіксували істотну редукцію симптоматики, хворі суб'єктивно відзначали "відродження інтересу до життя", будували плани на майбутнє, орієнтувалися на повернення до практичної діяльності або перервати навчання.
Характер зміни структури як власне депресивного, так і астенодепрессівного синдромів носив практично однаковий характер, включаючи послідовну редукцію симптомів, переважна послідовність яких відображена в табл. 3.
З початку терапії (особливо з 2-3-го тижня) відзначена найбільша вираженість стимулюючого ефекту, починаючи з 2-го тижня, до 28-му дню терапії у всіх пацієнтів прояви психомоторної загальмованості були куповані повністю, тімолептичні дію слід було за стимулюючим, також досягаючи максимального значення до кінця 5-го тижня лікування, анксіолітичну вплив препарату проявилося в останню чергу (не раніше 6-й тижні терапії). Найбільш стійкими до впливу препарату залишалися тривожні і диссомнічних розлади. Слід зазначити, що суб'єктивні переживання пацієнтів кілька випереджали показники оціночної шкали, більшість хворих відзначали "значне поліпшення самопочуття" до кінця 2-й, а в окремих випадках, до кінця 1-го тижня лікування, що не відповідала об'єктивним характеристикам стану.
До групи ендогенних депресивних розладів були включені пацієнти з власне афективними психози, а також ряд пацієнтів з вираженими депресивними розладами, що проявляються в структурі складних змішаних афективно-маячні синдромів (діагнози по МКБ-10: біполярні афективний розлад, поточний епізод помірної депресії - F 31.3; шізотіпіческое розлад - F 21; шизофренія параноїдна - F 20.0). Динаміка купірування депресивної симптоматики в групі мала певні особливості, перш за все в терміни купірування розладів (табл. 4) в порівнянні з аналогічними показниками, що спостерігалися у пацієнтів з психогенними депресіями.
При збереженні аналогічній послідовності ефекту дії редукцію депресивної симптоматики об'єктивно спостерігали з 6-7-го тижня терапії, з максимумом до 42-45-го дня. Суб'єктивні переживання пацієнтів більше відповідали об'єктивними оцінками стану. Початковий етап редукції симптоматики характеризувався перш за все, зниженням адинамії; пацієнти відзначали "прилив сил", їх поведінка ставала більш активним, без істотної зміни депресивного настрою і песимістичних оцінок свого сьогодення і майбутнього. Власне тімолептичні дію препарату достовірно фіксували у більшості пацієнтів до кінця 6-го тижня лікування, воно не носило настільки вираженого характеру, як у пацієнтів 1-ї групи спостереження.
Специфічність редукції структурних компонентів депресивних синдромів при збереженні колишньої послідовності ефекту дії також вимагала більшого часу і мала тенденцію, при порівняно швидкому частковому купировании, до збереження симптоматики у меншій (і значно) ступеня вираженості (табл. 5).
Стимулюючий ефект дії препарату також був найбільш виражений у пацієнтів групи, проте значно?? ю редукцію психомоторної симптоматики фіксували не раніше 4-5-го тижня терапії; хворі заявляли про "з'явилася активності та прагненні до діяльності", залишаючись досить пасивними і бездіяльними. Тімолептичні вплив об'єктивно зазначено, переважно, з 5-го тижня лікування, досить часто інтенсивні клінічні прояви стимулюючого і тімолептичні дій препарату збігалися, але якщо редукція психомоторної загальмованості носила щодо плавний характер, купирование гіпотіміі відбувалося в більш стислі терміни, окремі хворі суб'єктивно відзначали "вибуховий емоційний підйом ". В останню чергу і з найменшою інтенсивністю проявлявся анксіолітичний ефект; показники динаміки редукування тривожних переживань і диссомнічних порушень було значно менше.
Слід зазначити, що особливості клінічної ефективності препарату при терапії пацієнтів з ендогенними депресіями мали певні відмінності в залежності від структури синдрому:
- У пацієнтів з власне афективними психозами редукування симптоматики носило сполучений, досить рівномірний характер; зниження інтенсивності гіпотімічекіх і адінаміческіх проявів практично збігався за часом;
- У пацієнтів з депресивним компонентом у структурі складних змішаних станів редукція симптоматики розрізнялася залежно від клінічних особливостей синдрому. У випадках депресивних порушень у пацієнтів з шізотіпіческім розладом відзначено порівняно швидке зниження адінаміческіх проявів з більш повільний редукцією власне гіпотіміі. У пацієнтів з депресивними порушеннями в структурі афективно-маячні синдромів (препарат застосовували після попередньої терапії нейролептиками бутірофенонового ряду) в першу чергу стабілізувався настрій, поліпшувався нічний сон, в подальшому редукували адінаміческіе прояви. Пацієнти з шізотіпіческім розладом практично в усіх випадках спостереження відзначали виражений стимулюючий ефект дії препарату, помітно підвищувалася працездатність, поведінкова активність. При зіставленні тривалості перебування в стаціонарі пацієнтів з ендогенними депресивними розладами фіксовано певне скорочення термінів терапії в порівнянні з попередніми госпіталізації.
У низки пацієнтів (7 спостережень) зазначено суб'єктивне поліпшення самопочуття вже на 3-4-й день терапії. Фармакокінетичні особливості препарату не дозволяють пояснити цього феномену власне дією профлузака (флуоксетин-Акрі). Слід все ж таки відзначити, що в окремих публікаціях є вказівки на стимулюючий ефект з моменту прийому препарату [9]. Мабуть, суб'єктивне відчуття покращення стану у пацієнтів пов'язано з ефектом скасування попередньої терапії (насамперед антидепресантів трициклічні типу), що призводило до зниження інтенсивності холінолітичних проявів, суб'єктивно відчувається хворими як поліпшення.
У ході проведеного дослідження були виявлені наступні побічні ефекти:
- в цілому найбільш вираженим побічним ефектом терапії профлузаком (флуоксетин-Акрі) було посилення тривоги до 4-6-го дня прийому (3 пацієнта). Проте лише в 1 випадку інтенсивність тривожних переживань зажадала відміни препарату, у решти хворих до 4-5-го дня фіксовано зниження рівня тривожних переживань без додаткової корекції; в 4 випадках протягом перших днів (до 3 діб) прийому препарату відмічені диспептичні порушення, які носили транзиторний характер, вони не мали значної інтенсивності, виявлялися в перші дні терапії і не вимагали спеціальних заходів для купірування.

Висновки
- Профлузак (флуоксетин-Акрі) має високоефективним антидепресивну дією і може бути рекомендований для терапії адінаміческіх психогенних і ендогенних депресій.
- Препарат має виражену терапевтичним дією як при монотерапії, так і при комплексній терапії змішаних синдромів, надаючи істотний вплив на депресивний компонент станів.
- Препарат має порівняно мало побічних ефектів, більшості випадків не викликає у пацієнтів дискомфорту при прийомі.

Висновок
Результати проведених клінічних випробувань профлузака (флуоксетин-Акрі) свідчать про досить високу ефективність препарату при терапії адінаміческіх депресій різного генезу. Препарат має переважно стимулюючим і тімолептичні, а при тривалому застосуванні (не менше 5 тижнів), - анксіолітичної дії. Профлузак (флуоксетин-Акрі) може бути рекомендований для терапії як власне депресивних станів, так і депресивних розладів в структурі змішаних синдромів. Активуючий ефект дії препарату має позитивне значення для реабілітаційних заходів, покращення соціальної адаптації пацієнтів. Препарат ефективний при терапії хворих, які є резистентними до традиційних гетероциклічні антидепресантів. Побічні ефекти зустрічаються відносно рідко, носять короткочасний характер і, як правило, не вимагають додаткових заходів корекції.
Профлузак (флуоксетин-Акрі) має досить високу ефективністю при терапії як психогенних, так і ендогенних депресивних розладів. Препарат показав найбільшу терапевтичну активність, перш за все, у пацієнтів з психогенними астенодепрессівнимі станами, в більшості випадків повністю (або значно) купірувати психопатологічних симптоматику, що спостерігалася у хворих. Ефективність препарату в терапії ендогенних депресій досить значима при депресивних синдромах у рамках біполярних розладів при середньому ступені вираженості депресивного синдрому. Слід зазначити безумовну ефективність препарату у пацієнтів зі складними синдромами в рамках параноидной шизофренії. Спостережуваний терапевтичний ефект у більшості хворих, що проходили раніше терапію гетероциклічними андепрессантамі, не показали достатнього лікувальної дії, підвищує цінність препарату, тому що, як правило, у значної кількості хворих терапію депресивних розладів часто починають з використання трициклічних антидепресивний коштів. Аналіз динаміки психічних розладів групи спостереження і застосовувалися раніше методів терапії дозволив визначити групу пацієнтів, що приймали участь у випробуваннях препарату, як групу хворих, резистентних до традиційно застосовуваним антидепресантів. Вдосконалення терапії таких хворих є винятково важливим практичним завданням, враховуючи часто спостерігається у хворих на тенденцію до збільшення тривалості патологічних станів і обваження депресивних розладів. Отриманий позитивний лікувальний ефект при терапії препаратом профлузак (флуоксетин-Акрі) дозволяє віднести даний препарат до ефективного вибоpa для терапії тривалих депресивних розладів різного генезу. Активуючий ефект дії препарату дуже позитивно позначився на відновлення працездатності та соціальної адаптації більшості пацієнтів. Результати дослідження узгоджуються з даними, що приводяться в окремих публікаціях, присвячених аналізу терапевтичної активності фармакологічних аналогів досліджуваного препарату. Слід все ж таки відзначити, що стимулюючий ефект дії в перші дні прийому обумовлює необхідність обережного застосування препарату, оскільки можливе значне підвищення інтенсивності тривожних переживань пацієнта, проте побічні ефекти порівняно короткочасні і найчастіше не вимагають додаткових заходів корекції.

Стаття М. А. Лебедєва, М. А. Кінкулькіной Кафедра психіатрії та медичної психології ММА ім. І. М. Сєченова