Оцінка та перспективи застосування рісполепта в терапії синдрому залежності від опіатів

Введення
Ескалація наркотизму в Росії, особливо помітна серед неповнолітніх, низькі якість та ефективність терапії наркологічних захворювань постійно спонукають учених і лікарів-практиків до продовження активного пошуку нових засобів і методів лікування хімічної залежності. Наукові відкриття в галузі медичних дисциплін за останню чверть XX ст. дозволили трохи поліпшити якість надання наркологічної допомоги за рахунок застосування препаратів, прицільно впливають на складові синдрому залежності. Але до цього часу не створено психофармакологічного засоби, що вибірково переважної осьової симптом хімічної залежності -- патологічний потяг до споживання психоактивного речовини. Крім того, що сформувалася практика полипрагмазии в наркології істотно ускладнює аналіз терапевтичної дії окремих препаратів і не дозволяє оцінювати їх лікувальний ефект.
Останні роки клініка наркологічних захворювань перетерпіла істотний патоморфоз. Ринок заполонили високотоксичні сурогати алкоголю. Якість наркотиків, особливо героїну, також значно знизилася за рахунок його багаторазового передпродажного розведення різними ксенобіотиками, надають не менш токсичну дію на організм, ніж сам наркотик. Це в короткі терміни призводить до формування у пацієнтів, залежних від героїну, органічного ураження головного мозку, що характеризується астенічними, афективними, інтелектуальними і мнестичними розладами, порушеннями мислення, на тлі розсіяною неврологічної симптоматики. Ускладненнями синдрому позбавлення героїну все частіше стають гострі психози, що протікають, як правило, в формі делірію.
Серед осіб, що споживають наркотичні речовини шляхом внутрішньовенного введення, поряд з вірусними гепатитами широке поширення отримали токсичні гепатити, а також ВІЛ-інфекція.
Всі ці чинники різко підвищують рівень вимог, що пред'являються до сучасних медикаментозних засобів терапії хімічної залежності. Окрім, безумовно, необхідної точності лікувального впливу на патологічну симптоматику, на перший план виходять вимоги фармакологічної безпеки: відсутність виражених побічних явищ і кумулятивного ефекту, мінімум гепато-і нейротоксичності, відсутність наркогенного потенціалу або його низький рівень.
Рісполепт є похідним бензізоксазола. Діапазон його нейрохіміческіе активності обумовлений зв'язуванням з D2-і 5-HT2-рецепторами, а також у меншій мірі зв'язуванням з D1-і D2-норадренергічну рецепторами. У численних дослідженнях доведено, що рісполепт має неперевершену ефективністю щодо продуктивної симптоматики при психозах. Крім того, на відміну від традиційних нейролептиків рісполепт володіє впливом на негативну процесуальну симптоматику і добре переноситься хворими (низька частота побічної екстрапірамідної симптоматики).
За останні 6 років накопичено значний світовий і вітчизняний досвід застосування рісполепта при різних психопатологічних станах, у першу чергу при шизофренії. Дослідники звертають увагу, що у пацієнтів з параноидной формою шизофренії при терапії рісполептом є помітне поліпшення когнітивних функцій. Лікування рісполептом сприяє формуванню контакту пацієнта з лікарем, що проявляється в появі синтонний в бесіді, активізації уваги. У пацієнтів із шизофренією відзначається також прискорення засипання і збільшення глибини сну. Подальше вивчення спектру терапевтичної активності рісполепта показує можливість його успішного застосування в терапії прикордонних психічних розладів, виявляє його нормотіміческое дію при афективних порушеннях. При вивченні застосування рісполепта в купировании синдрому позбавлення героїну встановлено позитивний вплив препарату на поведінку, інтенсивність потягу до споживання наркотику і дисфоричного розлади.
Наше дослідження рісполепта було спрямовано на вивчення його терапевтичних можливостей при синдромі позбавлення героїну. Дослідження було розділено на два етапи. На першому, описовому етапі, виявлялися і реєструвалися терапевтичні ефекти впливу рісполепта на складові компоненти синдрому позбавлення героїну. Другий етап, аналітичний, ставив перед собою завдання оцінки ступеня вираженості впливу рісполепта на симптоматику позбавлення героїну з метою вироблення рекомендацій його подальшого застосування в терапії хімічної залежності від опіатів.

Матеріали та методи
На першому етапі під нашим спостереженням перебували 38 пацієнтів, з них 30 (79%) чоловіків, 8 (21%) жінок, зі встановленим відповідно до критеріїв МКБ-10 діагнозом: психічні та поведінкові розлади, викликані споживанням героїну, в даний час активна залежність. Перед початком лікування пацієнти припиняли споживання наркотику, внаслідок чого у них розвивався синдром позбавлення героїну (абстиненція). Середній вік пацієнтів становив 21,8 ± 1,2 року, тривалість споживання наркотику - Від 4 місяців до 1 року, добова доза героїну знаходилася в межах від 0,1 до 0,2 м. У якості контролю спостерігали групу пацієнтів з 22 осіб, однорідну з дослідної групою з усіх доречних змінним, які лікуються тіапрідалом (до 1200 мг/добу), клофеліном, амітриптиліном, финлепсин в среднетерапевтіческіх дозуваннях. Тривалість терапії в обох групах склала 14 днів. У дослідження не включали пацієнтів, що мають коморбідних психічні розлади і важкі хронічні соматичні захворювання в стадії загострення, епілепсію та судомні напади в анамнезі.
Дослідження проводили методом прямого клінічного спостереження. Статистичну достовірність висновків, отриманих в результаті проведеного дослідження, розраховували із застосуванням t-критерію Стьюдента. Для об'єктивізації стану пацієнтів використовували опитувальник з оцінки психоемоційного статусу, заснований на теорії стресу і адаптації, методику самооцінки активності і настрою (САН).
Психологічне тестування пацієнтів дослідної та контрольної груп після обриву наркотизації до початку терапії показало, що вони знаходяться в стані гострого стресу. Даний стан характеризується зниженням активності, появою песимізму, млявості, пригніченості, порушеннями біологічного ритму "сон-пильнування", зниженням апетиту аж до анорексії, огидою до куріння, дратівливістю, невдоволенням навколишнім оточенням і людьми, відсутністю будь-яких бажань ( "нічого не хочеться"), посиленням тривожності, зниженням працездатності.

Результати
Рісполепт призначали пацієнтам у дослідній групі через 6-8 годин після припинення наркотизації в дозі 4 мг на добу в два прийоми для досягнення його рівноважної концентрації (3 мг вранці і 1 мг на ніч). Вже через добу після прийому рісполепта у пацієнтів відзначали нормалізацію настрої у вигляді заспокоєння, зниження напруженості і афективної злостивості. Звертає на себе увагу відсутність помітних коливань емоційного фону на всьому протязі періоду спостереження, звичайно що є обов'язковим симптомом героїнової абстиненції, що розцінено нами як нормотіміческое дію препарату. Крім того, під час прийому рісполепта істотно знижувалася інтенсивність больових відчуттів, зазвичай домінують на стадії розгорнутого синдрому позбавлення героїну. Це проявлялося у відсутності скарг з боку пацієнтів на тяжкі болі в м'язах. З 2-го по 7-й день терапії для повного усунення больових відчуттів пацієнти отримували тіапрідал в дозах від 400 до 500 мг на добу.
Психодіагностичне тестування, проведене після закінчення терапії, верифікувати отримані дані і свідчило про позитивні зміни психоемоційного статусу в обох групах. Стан пацієнтів, які отримували рісполепт, оцінено як реакція легкої активації. У них відновився сон і апетит, підвищився рівень працездатності по швидкості та тривалості. Емоційний фон характеризувався як рівний, позитивний. Стан бадьорий, активне, але без "спраги діяльності". Рівні тривожності, дратівливості, стомлюваності були розцінені як низькі.
Другий, аналітичний, етап дослідження був присвячений вимірюванню та оцінці окремих компонентів терапевтичної дії рісполепта. Аналізувалися дані, отримані при спостереженні 28 пацієнтів (20 чоловіків і 8 жінок) протягом 14 днів лікування.
Оцінка тімолептичні ефекту, викликаного рісполептом, на другому етапі дослідження показала відсутність седації у пацієнтів на відміну від такої при прийомі типових нейролептиків. Пацієнти не відчували вираженої сонливості в денний час. У них не зазначено характерною підвищеній збудливості, дратівливості, що дозволяло більш продуктивно контактувати з лікуючим лікарем і клінічним психологом, легше зосереджувати свою увагу на виконання психодіагностичних тестів. Самі пацієнти відзначали в цей період упорядкування мислення, поліпшення когнітивних функцій.
Порівняльну оцінку порога больової чутливості проводили за допомогою апарату "ТРАНСАІР - 01". Різниця в величині сили струму, необхідної для досягнення стану аналгезії у пацієнтів із синдромом позбавлення героїну, у дослідній і контрольній групах досягала 0,5-1 мА і була статистично достовірною (p <0,01).
Факт підвищення порогу больової чутливості психотропними препаратами широко відомий практичним лікарям і має теоретичне обгрунтування. Видається за необхідне висловити припущення про протибольовий механізмах при синдромі позбавлення героїну в період прийому рісполепта. У даному випадку настання анальгетічеського ефекту слід вважати вірогідним за рахунок участі адренергічних систем центральної нервової системи, роль яких у антіноціцепціі доведена, а також впливу на емоційну складову больового синдрому. Відомо, що рісполепт має певний аффинитет до D1-і D2-адренорецепторів, надає адреноміметичну дію. Зв'язування рісполепта з рецепторами головного мозку доведено в дослідженнях з використанням позитронно-емісійної томографії. Тімолептичні дію рісполепта описано вище. Таким чином, що виникає на фоні прийому рісполепта аналгезії, як видно, прямо не пов'язана з опіоїдними механізмами, а опосередковується через центральний адреноміметичну і тімолептичні дію препарату.
Разом з тим досвід показує, що больові прояви в рамках синдрому позбавлення героїну не можуть бути повністю куповані при монотерапії рісполептом. У цих пацієнтів застосовувався тіапрідал. Спільне використання рісполепта і тіапрідала дозволило знизити дози останнього в 3 рази, що свідчить про потенціювання рісполептом знеболюючого дії тіапрідала.

Обговорення та висновки
Слід зазначити, що сукупність ефектів рісполепта поліпшила комунікативні функції пацієнтів і сприяла утриманню мотивації до лікування. Вони охочіше дотримували режим терапії, брали участь в індивідуальній та групової психотерапії та психологічної корекції, інших реабілітаційних заходах. Пацієнти відзначали, що при прийомі рісполепта у них покращився сон, відновився інтерес до навколишнього оточення й життя, що проявлялося у підвищенні ініціативності і значне розширення діапазону соціального функціонування. Поряд з цим відбувалося зростання самооцінки і рівня суб'єктивного контролю.
Таким чином, результати виконаного дослідження переконливо свідчать про те, що рісполепт робить істотний терапевтичний вплив на прояви синдрому позбавлення героїну. Препарат виявляє найбільшу ефективність при купировании афективної напруженості, больових відчуттів і сприяє поліпшенню комунікативних функцій пацієнтів. При застосуванні рісполепта не відзначено небажаних ефектів у вигляді побічних дій, ускладнень, кумуляції, післядії.
Перспективним напрямом у терапії опіатної залежності слід вважати використання атипового нейролептика рісполепта як безпечного нормотіміка в періоді "нестійкої рівноваги", а також в якості підтримує і протирецидивного кошти в початковому періоді ремісії.

Література:
1. (Тихомиров С.М.) Tikhomirov SM. J Eur Psychopharmacol 2000; 10 (Suppl. 2): 84.
2. Mannens G, Huang M-L, Meuldermans W. et al. Drug Metab Dispos 1993; 21: 1134.
3. Nyberg S, Farde L, Eriksson I. et al. Psychopharmacol 1993; 110: 265.
4. Вулісом Я.А., Шейфер М.С., Носенко Н.Ф. та ін Соціальна та клінічна психіатрія. 2000; 10 (3): 64-7.
5. Калінін В.В. Соціальна і клин. психіатр. 1999; 9 (1): 97-105.
+6. De Buck R. Risperidone Clinical Research Report RIS-BEL-16, 1991, August.
7. Шина М.М., Агжігітов Р.Г., Волкова Н.П. Психіатр. і псіхофармакотер. 2000; Додаток № 2: 8-10.
8. Граненко Г.М. Костюкова Є.Г., Мосолов С.Н. XIII з'їзд психіатрів Росії, 10-13 жовтня 2000 р. (матеріали з'їзду). М. 2000; 178.
9. Фармакотерапія наркоманії. Посібник для лікарів психіатрів-наркологів. Іванця Н.Н. (ред.). 2-е изд. перераб. і доп. М. 1999; 20-1.
10. Wines JD Jr, Weiss RD. J Clin Psychophacol 1999; 19 (3): 265-7.
11. Гаркаві Л.Х., Квакіна Е.Б., Кузьменко Т.С. Антістрессорние реакції і активаційна терапія. М.: "ІМЕДІС", 1998; 254-66.
12. Вальдо-Галушко К. Де. Новини фармації і медицини (Польща) 1998; 3-4: 85-8.
13. Ігнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Анестезіолого. і реаніматол. 1991; 3: 65-8.