ПЛАН КЛІНІЧНОЇ ІСТОРІЇ ПО ГІНЕКОЛОГІЇ

I. Паспортна частина

1. П.І.Б.

2. Вік

3. Професія

4. Адреса

5. Час надходження

6. Дата початку курації

II. Скарги (на момент курації)

III. Анамнез

1. Спадковість

2. Перенесені загальні захворювання

3. Алергологічний анамнез

4. Менструальної функції:

а) час появи перших менструацій

б) через який час встановилися, якщо відразу не встановилися, то за цей період який мали тип і характер

в) тип менструацій: по скільки днів тривають, через який час наступають

г) характер менструацій: кількість крові (рясні, помірні, убогі); хворобливі або безболісні. Якщо хворобливі, то час появи болю (до менструації, в перші дні) та їх тривалість. Характер болю: спазмові, постійні, ниючі тощо)

д) чи змінилася менструація після початку статевого життя, після пологів, у чому виявилися зміни

е) дата останньої нормальної менструації (початок і кінець її). Якщо вона не була нормальною, то чим відрізнялася від нормальної

5. Секреторна функція (виділення):

а) коли з'явилися виділення

б) кількість (рясні, помірні, убогі)

в) постійні або періодичні виділення. Якщо періодичні, то чи пов'язані з менструацією

г) характер виділень - колір (білий, жовтий, зелений, кров'янистий); запах (без запаху, з різким запахом); дратують Чи навколишні тканини; консистенція (рідкі, густі, творожистие)

6. Статеве життя:

а) початок статевого життя

б) чи живе регулярно статевим життям

в) чи має випадкові статеві зв'язки

г) статевий потяг

д) почуття задоволення

е) болю при зносинах

ж) кров після зносин

з) запобігання вагітності

7. Дітородної функції:

а) через який час після початку статевого життя настала вагітність

б) скільки було вагітностей. Перелічити всі вагітності в хронологічному порядку, як кожна з них протікала. Щодо пологів вказати нормальні чи патологічні, чи були акушерські операції, перебіг післяпологового періоду, чи живий дитина. Відносно абортів вказати самовільний або штучний, при якому терміні стався або зроблений аборт. При мимовільному або позалікарняного аборті відзначити: чи було подальше вискоблювання стінок порожнини матки. З'ясувати і відзначити ускладнення при виробництві аборту. Перебіг послеабортной періоду.

8. Перенесені гінекологічні захворювання (у тому числі лікування і його результат)

9. Історія розвитку даного захворювання.

IV. Об'єктивні дослідження

А. Загальне дослідження

1. Огляд - ріст, вага, конституція, шкірні покриви, лімфатичні вузли, варикозне розширення вен, набряки і т.д., стан щитовидної залози

2. Дослідження молочних залоз і сосків (форма, консистенція, болючість залоз); виражений або втягнутий сосок; характер секрету молочних залоз (молозиво, молоко, сукровичні рідина)

3. Органи дихання

4. Органи кровообігу

5. Живіт і органи травлення

6. Органи сечовиділення

7. Нервова система і органи почуттів

Б. Гінекологічне дослідження

1. Стан зовнішніх статевих органів

2. Огляд шийки матки і піхви за допомогою дзеркал

3. Дворучне піхвове (ректальне) дослідження. Відзначається стан піхви, шийки, тіла матки, придатків, склепінь піхви, характер виділень

В. Спеціальні методи гінекологічного дослідження

Кольпоскопія, зондування матки, проба з кульовими щипцями, пункція заднього склепіння, біопсія, діагностичне вискоблювання, газова гінекографія, кульдоскопія та ін

Г. Лабораторні дослідження

Аналізи крові, сечі, дослідження флори піхви, цервікального каналу та уретри; цитологічна картина піхвового мазка, ЕКГ, патогістологічне дослідження та ін

Д. Висновок консультантів

(терапевта, невропатолога та ін)

V. Діагноз

1. Діагноз (в повній його формулюванні - заснування і супутні захворювання); обгрунтування діагнозу

2. Диференціальна діагностика. Викладається детально диференціальна діагностика взагалі з даного захворювання і щодо захворювання у яку курує хворий

VI. Етіологія і патогенез

викладається етіологія і патогенез взагалі і щодо курує хворий

VII. Лікування та профілактика

викладається лікування і профілактика даного захворювання взагалі. Вказується найбільш раціональна терапія курує хворий

VIII. Щоденник

Щоденні докладні записи в історії хвороби за прийнятою в клініці формі з детальним зазначенням усіх призначень - дієтичних, лікарських та ін Графічне зображення ранкової і вечірньої температури, пульсу, артеріального тиску.

IX. Прогноз

Викласти прогноз щодо: а) життя; б) працездатності; в) дітонародження. Прогноз по кожному пункту викладається взагалі і щодо даного захворювання, після чого викладається прогноз курує хворий

X. Епікриз

(у вигляді короткого резюме)