Визначення поняття кишкового свища
План реферату:
1. Визначення поняття кишкового свища.
2. Класифікація кишкових нориць.
3. Ускладнення кишкових нориць.
4. Лікування кишкових нориць.
5. Реабілітація хворих з кишковими норицями.
6. Список використаної літератури.
Кишковий свищ - повідомлення просвіту кишки з поверхнею тіла або з просвіт іншого порожнього органу.
Класифікація кишкових нориць.
1. За часом виникнення: вроджені, набуті
2. По етіології: травматичні, накладені з лікувальною метою, що виникли при захворюваннях.
3. За функції: повні, неповні
4. За характером: губовідние, трубчасті
5. За рівнем розташування на кишці: високі, низькі
6. За наявністю ускладнень: неускладнені, ускладнені
Ускладнення нориць:
1. Виснаження виникає внаслідок недостатнього всмоктування в скороченому резекцією сегменті
кишечника, втрат кишкового вмісту ИРП іобразованіі високих нориць (наприклад, при високих тонкокишковій свищах або шлунково-ободової свище).
2. Порушення водного та електролітного балансу. Втрата свище відокремлюваного призводить до тяжких
порушень балансу, вираженість яких залежить від характеру і кількості надзвичайно небезпечні. Особливо швидко порушення настають при високих кишкових і
панкреатичних свищах. При панкреатичних нориць обсяг насиченого бікарбоантом свищевого відокремлюваного може досягати 700 мл, що швидко призводить
до дегідратації і метаболічного ацидозу.
3. Сепсис виникає в результаті інфікування оточуючих тканин і внутрішніх порожнин
(черевної, плевральної) виділеннями різних органів.
4. Мацерація шкіри навколо нориці у зв'язку з подразнюючою дією його виділень (особливо при високих
кишкових і панкреатичних свищах). Зона дерматиту характеризується різким болем і може послужити причиною розвитку сепсису.
5. Кровотеча - рідкісне ускладнення, яке представляє серйозну загрозу життю пацієнта. Виникає в
внаслідок переходу запального процесу на стінку кровоносної судини з наступною її ерозією.
Свищі можуть бути природженими (наприклад, при незарощення жлеточного протоки) і набутими. Набуті нориці виникають
в результаті травми, хвороб (хвороба Крона), операції, при яких свищ накладають з лікувальною метою (еюностомія при неоперабельному тотальному раку
шлунка, протиприродного задній прохід при неоперабельному раку прямої кишки). Свищі можуть бути ускладненням при операціях на кишечнику та інших
органах черевної порожнини.
Свищ соедініяющій просвіт кишки з поверхнею тіла, називають зовнішнім, один орган з
іншим - внутрішнім. При оплном свище все кишкове вміст виливається назовні при неповному - частина його проходить в відводять петлю кишки. Коли кишка
відкривається безпосередньо на шкірі, так що її слизова оболонка зрощена зі шкірою, це губовідний свищ. Коли між кишкою і поверхнею тіла є хід,
це трубчастий свищ. Свищі розташовані на порожній кишці, відносять до високих, на клубової і товстої - до низьких.
що виникають в організмі зміни пов'язані з втратою через свищ білків, жирів, углвеодов,
вітамінів, води і елетролітов. Чим оральниее на кишці розташований свищ, тим більше ці потри і тим виражені порушення обміну речовин і
водно-електролітного балансу. На шкірі навколо кишкового свища виникає мацерація.
Навколо калового свища нерідко спостерігаються флегмона підшкірної клітковини, гнійні або калові затекло. У цьому випадку
говорять про ускладненому свище.
Клініка і діагностика.
Зовнішні тонкокишковій свищі проявляються виділенням рідкого тонкокишковій вмісту.
При свищах товстої кишки виділяється кал і гази. Уточнення локалізації з допомогою рентгенологічекого
дослідження, що виконується після дачі розчину сульфату барію через рот (при тонкокишковій свищах) або введення його через пряму кишку (іригоскопія - при
товстокишковій свищах). Цінним способом діагностічкі є фістулографія: рентгенологічне дослідження після введення в просвіт нориці водорозчинного
контрастної речовини.
Лікування.
1. Корекція дефіциту рідини та електролітів. Проводять з урахуванням загального клінічного стану
хворого, показників гемодинаміки і діурезу, результатів біохімічних і газометріческіх досліджень.
2. Вкрай важливо попередження інфекційно-запальних ускладнень. З цією метою виконують
оперативне дренування абсцесів, проводять профілактичну та лікувальну антибіотикотерапію.
3. Місцеве лікування зовнішніх кишкових нориць
- Лікування гнійної рани: принципи лікування гнійних ран при наявності кишкового свища такі, ж як і при
лікуванні інфікованих ран, в залежності від терміну та стадії ранового процесу застосовують пов'язки з гіпертонічним розчинами, антисептиками і ферментними
препаратами, різними мазями і емульсіями.
- Протидія тканин від дії відокремлюваного
- Фізичні способи. Застосовують різні мазі, пасти, присипки, клей БФ1, БФ2, полімерні плівки,
перешкоджають зіткненню шкіри з кишковим виділеннями.
- Біохімічні способи
- Попередження роз'їдаючої дії ферментів кишкового відокремлюваного на шкіру та тканини. Для
цього застосовують тампони, змочені яєчним білком, молоком, розчином молочної кислоти.
- Для придушення шлункової секреції використовують гистаминоблокаторов
- Для нейтралізації ферментів підшлункової залози - контрикал, гордокс
- Механічні способи захисту шкіри спрямовані на зменшення або припинення виділення з свища
кишкового вмісту. З цією метою корисні різні пристосування: аспіраційні дренажі, обтуратори, обтуруючих заслін і пов'язки, спеціальні
апарати
Харчування
Одержали широке поширення спеціально створені розчини для парентерального
харчування, що містять усі необхідні компоненти (амінокислоти, жири, вуглеводи, вітаміни), але парентеральне харчування не може повністю заменть природне,
особливо при високих тонкокишковій свищах з рясним закінченням кишкового вмісту. У цих випадках необхідно забезпечити харчування через зонд.
мимовільне загоєння трубчастого свища на термінах 2-8 тижнів - нерідке явище. Губовідние свищі вимагають хірургічної
корекції. При лікуванні трубчастих свищів консервативні заходи не ефективні в наступних випадках:
- непрохідність кишечника дистальнее місця формування свища
- чужорідне тіло черевної порожнини, яка стала причиною формування свища
- епітелізація свищевого ходу
- високі (до 1.5 см від зв'язки Трейтца) тонкокишковій свищі з рясним виділенням що не піддаються
консервативному лікуванню
- рубцево-трубчасті свищі товстої кишки
- запальні захворювання кишки або виражене пошкодження її стінки
- ракова пухлина, яка стала причиною формування свища
мимовільне загоєння трубчастого (не сформованій) свища на терміни від 2 до 8 тижнів - нередкео явище.
Губовідние (сформувалися) свищі треубт хірургічної корекції. При лікуванні трубчастих свищів консервативні заходи не ефективні в наступних випадках:
- непрохідність кишечника дистальнее місця формування нориці,
- епітелізація свищевого ходу
- високі (до 1.5 м від зв'язки Трейтца) тонкокишковій свищі з рясним отделямим що не піддаються
консервативному лікуванню.
- Рубцова-трубчасті свищі товстої кишки,
- запальне захворювання кишки або виражене пошкодження її стінки (наприклад, іонізуючим
випромінюванням).
- Ракова пухлина, яка стала причиною формування нориці.
- Хірургічне лікування вимагає повноцінної передопераційної підготовки. Тривале існування
високого тонкокишковій свища з рясним відокремлюваного призводить значним і погано піддається лікуванню порушеннями гомеостазу. У цих випадках
передопераційна підготовка повинна бути скорочена до декількох днів (операція за життєвими показаннями). Основні етапи оперативного лікування пацієнтів з
норицями шлунково-кишкового тракту:
- Точне визначення локалізації нориці,
- висічення нориці разом з ураженим ділянкою кишки,
- Відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту за допомогою міжкишкових анастомозу
Результати лікування хворих зі шлунково-кишкового тракту норицями
Летальність. До середини 60-хх років летальність при свищах шлунку, дванадцятипалої та тонкої кишки становив понад 50%.
- Основне значення в тактиці лікування пацієнтів зі норицями шлунково-кишкового тракту надавали раннім оперативними
втручанням (до настання виснаження).
- Основними причинами летальних випадків були тяжкі порушення водно-електролітного балансу,
виснаження та перитоніт.
- Сучасне лікування дозволило знизити летальність до 2-10% (залежно від причин виникнення
свища).
- Сепсис та ниркова недостатність - основні причини летальних результатів.
- Виснаження і електролітні порушення в даний час рідко бувають причиною загибелі
пацієнтів (багато в чому завдяки своєчасній діагностиці та лікуванню порушень гомеостазу, можливості тривалого парентерального харчування, вдосконалення способів
доступу до центральних судинах).
Звичайно консервативне (трубчасті свищі тонкої кишки). Воно включає калорійне харчування, корекцію порушень обміну речовин і
водно-електролітних розладів, обтурацію свища за допомогою різних пристроїв (Пелота, обтуратори), більш ніж у 40% хворих при середній тривалості
курсу лікування 4-6 тижнів. У ряду хворих хороші результати наблюдатся при проведенні повного парентерального харчування.
При загоюються трубчасті і практично завжди при губовідних свищах доводиться
вдаватися до хірургічних втручань. При неповних трубчастих і губовідних свищах використовують внебрюшінние методи їх закриття, при інших видах нориць --
внутрішньоочеревинне (найчастіше проводять резекцію ділянки кишки, що несе свищ з накладенням анастомозу між що приводить і відводить петлею по типу кінець в
кінець).
При трубчастих неповних свищах товстої кишки застосовують консервативне лікування, тому що вони схильні до мимовільного
закриттю. При губовідних свищах вдаються до операцій, характер яких визначається типом свища - повний або неповний. При невеликих неповних
губовідних свищах використовують внебрюшінние способи закриття нориць. Вони полягають у виділенні стінки кишки в зоні нориці і ушивання дефекту дворядним
швом. При великих неповних та при повних губовідних свищах застосовують внутрішньоочеревинне способи їх закриття. У такому випадку виділяють кишку по всьому
периметру свища, виводять її в рану, після чого свищевого отвір зашивають (при неповних свищах) або накладають (при повних свищах). Іноді вдаються до
резекції ділянки кишки, що несе свищ, з наступним накладенням анастомозу.
Список використаної літератури:
1. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів. Геоетар Медицина, 1997г. переклад з англійської під
редакцією Ю.М. Лопухіна і В.С. Савельєва;
2. Приватна хірургія, підручник. Під редакцією професора М.І. Литкіна. Ленінград, ВМА імені Кірова,
1990р.
3. Джозеф М. Хендерсон. Патофізіологія органів травлення. Біном паблішерс, 1997 рік.
4. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.
5. Барбара Бейтс, Лінн Бікл, Роберт Хекельман та ін Енциклопедія клінічного обстеження
хворого, переклад з англійської. Москва, Геотар медицина 1997р.
6. Приріст М.Г. "Анатомія людини", М. "Медицина", 1985 р.
