Ампутації і екзартікуляціі

ампутації та ЕКЗАРТІКУЛЯЦІІ.

Ампутація - відсікання кінцівки протягом кістки (або декількох кісток). Термін ампутації застосовують також до усікання периферичної частини або навіть цілого органу, наприклад, прямої кишки, молочної залози.

Екзартікуляція - перетин м'яких тканин на рівні суглоба, при цьому кістки виокремлює. Таким чином кінцівку виявляється усічена тільки на рівні суглоба.

Апутація - один з найстаріших хірургічних операцій. Найбільш простий метод ампутації - відсікання в межах мертвих тканин -- застосовувався ще в давнину, за часів Гіппократа. АВЛ Корнелій Цельс запропонував робити ампутацію в межах здорової тканини, дл я чого ввів дві найважливіших прийому: перев'язку в ампутаційні культі судин і створення надлишку м'яких тканин для укриття їм і кісткової кукси. У середні віки ці прийоми були повністю забуті й відроджені лише в XVI-XVIII століття. Великий французську хірург Амбруаз Паре (XVI століття) відродив перев'язку судин замість практикувалася до нього припікання кінцівки розпеченим залізом або опускання її в киплячу олію. Англійський хірург Чезельден і французький хірург Жан Луї Пти у 1720 році відтворили метод укриття кісткової кукси шкірної манжеткою.

У середині XIX століття хірурги для ссзданія опори на кінці культи стали застосовувати більш складні і досконалі методи ампутації. Першою з них була операція Саїмаа (1842год), при якій опіл нижнього кінця кісток гомілок закривався ковпачком зі шкіри п'яти. Світова визнання отримав метод розроблений М. І. Пироговим, - кістково-пластична ампутація гомілки (1852 рік). Операції за принципом Пирогова створили також Р. Грітті (1852), А. Бір (1891) та інші.

Важливу роль в удосконаленні ампутації відіграло запровадження методу безкровного оперування. Ще в XVII столітті французький чірург Морель створив матерчатий палять для перетягування кінцівки: в 1873 році німецький хірург Есмарха створив і нині пріменямие гумові палять і бинт.

Сучасне уявлення про ампутацію створено на основі величезного попереднього досвіду розвитку хірургії, зокрема, розвитку вчення про ампутацію. У наш час повністю зберігають значення слова М. І. Пирогова: "Жодна з операцій не требеует стільки міркування, стільки здорового глузду і уваги з сторно лікаря, як раціональне і виразне складання показання до ампутації. "

Показаннями до ампутації можуть бути механніческіе травми кінцівок, в результаті яких тканини втратили свою життєздатність (розрив магістральних судин і нервових стовбурів), разможеніе і деформація тканини з глибоким забрудненням та інфікуванням тканини, осложеніе ран анаеробної інфекцією, омертвіння тканин в слідстві отморженія, а ткаже злоякісні пухлини, некрози при облітеруючому ендартеріїті, при тромбозах і емболія. Таким чином, ампутація є операцією, що рятує життя хворого, але разом з тим внаслідок калічить характеру операції вона перетворює хворого в інваліда і вимагає можливого обмеження показників.

Залежно від терміну і свідчень до виробництва

Вибір рівня ампутації залежить насамперед від локалізації ушкодження. Ампутація виробляється на тому рівні, який дає найбільші гарантії проти возмлжності розповсюдження інфекції з області травми.Лішь при усіченому, вживаються з приводу газової гангрени або некровзов при облітеруючому артерії, ампутація проводиться як якомога вище. Крім цього рівень ампутації визначається характером ушкодження і подальшою реабілітацією, медичної та соціально-побутової. Тому хірург повинен вирішити якою буде вироблена ампутація: попередньої або остаточної.

Попередня ампутація - розширена хірургічна обробка рани, яка виконується при неможливості спочатку точно встановити рівень ампутації. Остаточна ампутація - обробка рани, що здійснюється без подальшої реампутаціі, вони робляться у випадках коли немає підстав очікувати небезпечних запальних ускладнень і освіти непридатною для протезування кукси.

Залежно від терміну і свідчень до виробництва до виконання ампутації розрізняють первинні, вторинні і повторні ампутації, або реампутаціі.

Первинна ампутація виконується негайно після доставки хворого в навчальний заклад або протягом 24 годин після травми, тобто ще до розвитку запальних явищ в області пошкодження. Вторинної називається ампутація, що виробляється в більш пізні терміни, в межах 7-8 днів. Первинні та вторинні ампутації відносяться до операцій, вироблених на ранніх показаннями.

Пізніми називають ампутації з приводу длітелдьно не заживаючих ран і нориць при тривалому перебігу хірургічного остеомієліту, який загрожує амілоїдних переродженням паренхіматозних органів або функціонально-марною кінцівки при множинних анкілозах у хибному положенні після повторного і безрезультатного їх лікування.

Екстрена ампутація проводиться як можна вище з метою збереження болше довжини кукси, короткі кукси гомілки функціонально більш придатні для протезування, ніж кукси при ампутірованіі на рівні бедра.Прі короткої культі гомілки під час ходьби на протезі можна здійснювати активні рухи в колінному суглобі. Тому ж не варто робити ампутацію стегна на рівні виростків, оскільки утворюється дуже довга кукса. Висока ампутація більш вигідна, ніж екзартікуляція в тазобежренном суглобі, так як пртез стегна зі спеціальним кріпленням в функціонально ставлення краще, ніж складна конструкція протеза на стегно після його екзартікуляціі.

ампутацію роблять зазвичай під наркозом, але в деяких випадках допустимо застосування місцевої анестезії. Спинно-мозкову анестезію при ампутація в умові травми застосовувати неприпустимо.

Перед операцією ампутації, як правило, накладають джгут Есмарха на 10-15 см вище рівня ампутації кінцівки. Виняток становлять ампутації у зв'язку з ураженням магістральних судин або з приводу анаеробну інфекцію, при яких операцію проводять без накладення джгута.

Ампутації виробляють в чотири етапи:

1. розсічення шкіри і дбругіх м'яких тканин;

2. расчпіл кісток;

3. обробка рани, перев'язка судин, відсікання нервів;

4. ушивання рани.

За формою розсічення м'яких тканин розрізняють кілька видів ампутації, причому перш за все повинна бути врахована необхідність укриття кісткового опіла. З цією метою м'які тканини перетинають з урахуванням їх ретракції нижче рівня перепилювання кістки.

Циркулярний спосіб, коли лінія розрізу перпеннідікулярна осі кінцівки. Клаптевий спосіб, коли тканини розсікають у вигляді 1-2 клаптів. Овальний або еліпсоідний спосіб при якому розріз шкіри виготовляється у вигляді еліпса, косо распооложенного косо по відношенню до осі конечності.Етот спосіб по суті близький припинити діяльність. Якщо м'які тканини розсікають відразу одним перетином через всі шари і кістка перепилювати на цьому ж рівні, то це називають гільйотинних методом ампутації. Якщо м'які тканини розсікають пошарово, то ампутація може бути двох-або трехмоментной, виконаної з циркулярного розрізу.

Більш поширені клаптеві методи ампутації. Розрізняють одно-і двухлоскутние ампутації. Шматки під час операції створюють зі шкіри та підшкірно-жирової клітковини. Якщо в клапоть включають фасцію, то такі ампутації називають фасціоплстіческімі. Включення в клапоть фасції збільшує рухливість рубця на культі. Якщо у шкірно-фасциальні клапоть включається одночасно смуга окістя, то спосіб називається фасціоперіостопластіческім. Якщо в клапоть включається окістя, то спосіб називається фасціоперіостопластіческім. Опіли кісток можуть покриватися також кісткової платівкою, наприклад, ампутація стопи за М. І. Пирогова, ампутація стопи по Шимановського-Грітті.

При ампутації з приводу травм викроюють клапті максимальних розмірів. Остаточне формування шкірних клаптів виробляють в кінці операції. Для збереження життєздатності шкірних клаптів не слід відшаровуватися їх від апоневрозу. Полнослойность такого клаптя має особливе значення при ампутації з порушенням кровообігу кінцівки.

Важлива при ампутації обробка нервових стовбурів. Це пов'язано стем, що у деяких хворих після ампутації виникають так звані фантомні болі, обумовлені виникненням патологічних неврит або залученням нервів у рубець. В даний час прийнято перетинати нерви бритвою або гострим скальпелем при отодвіганіі м'яких тканин у проксимальному напрямку на 5-6 см; при цьому рекомендується не витягати нерв. Неприпустима перерезка нерва ножицями.

Важливе значення для сприятливих результатів ампутації та подальшого протезування має обробка кісток. Після кругового розсічення окістя реукомендуется розсовувати распатором окістя дистальнее. Перепилювання кістки следуерт робити як можна повільніше, постійно зрошуючи місце роаспіла растворосм новокаїну і натрію хлоридом. Після перепилювання кістки зовнішній край всього кісткового опіла зачищають напилком з крушлой насічкою.

відповідальним моментом ампутації вважається гемостаз. Перед перев'язкою звільняють великі судини від м'яких тканин. Лигирование великих артерій разом з м'язами може призвести до прорізування і сковзанню лігатур з подальшим кровотечею. Судини перев'язують кетгут. Перев'язка кетгут є профілактикою лігатурної нориць. Після перев'язки великих судин палять або бинт видаляють. , Що з'явилися кровотечі прошивають кетгут. У лігатуру треба брати менше тканин, щоб у рані було менше некротизованих тканин.

Після ампутації у запобіганні контрактури в випрямленій положення кінцівку мобілізують гіпсовими лонгет або шинами. Знімати лонгет слід після повного загоєння рани. Через 3 доби після операції призначають УВЧ-терапію, а з 5-ї доби починають фантомне-імпульсної гімнастики (хворий подумки згинає і розгинає кінцівку в відсутньому суглобі). Скорочення м'язів сприяє поліпшенню кровообігу і попереджає надмірну атрофію.

ампутацію следеут закінчувати протезуванням. Термін його повинен бути максіамльно наближений до моменту ампутації. Хворого, якому належить ампутація кінцівки, необхідно пордготовіть не тільки фізично але й психологічно. Він повинен усвідомити, що після ампутації зможе брати активну участь у трудовій та суспільного життя. Щоб реалізувати вимоги максимального наближення до протезування моменту операції запропоновано метод раннього ходіння в постійному протезі.

РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ ТА ІНВАЛІДІВ З наслідками ушкоджень опорно-рухового апарату.

Реабілітація - суспільно необхідне, функціональний, соціально-трудове відновлення хворих і інвалідів (дітей і дорослих), що здійснюється комплексним проведенням державних, громадських, медичних, психологічних, педагогічних, професійних, юридичних та інших заходів.

Реабілітація передбачає два основних моменти;

а) повернення потерпілого до праці;

б) створення оптимальних умов для атківного участі в житті суспільства.

Реабілітація нетрудроспособних є соціальною проблемою, вирішення якого входить в компетенцію медицини.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ РЕАБІЛІТАЦІЇ.

1. Можливо ранній початок реабілітаційних заходів, які повинні органічно вливатися в лікувальні заходи і доповнювати їх.

2. Безперервність реабілітації як основа її ефективності.

3. Комплексний характер реабілітаційних заходів. У реабілітації інвалідів повинні брати участь не тільки медичні пработнікі, але та інші фахівці: психолог, соціолог, представники органо соціального забезпечення і профспілки, юристи і т.п. Реабілітаційні заходи мають обов'язково проводиться під керівництвом лікаря.

4. Індивідуальність системи реабілітаційних заходів. Враховується протягом процесу захворювання, характер людей в різних умовах їх діяльності і життя, що вимагає суворого індивідуального складання реабілітаційних програм для кожного хворого або інваліда.

5. Здійснення реабілітації в суспільстві хворих (інвалідів). Це обумовлено тим, що мета реабілітації повернення потерпілого в колектив.

6. Повернення інвалідів до активного суспільно-корисної праці.

У поняття реабілітації входять:

функціональне відновлення: а) повне відновлення; б) компенсація при обмеженому або відсутньому відновлення;

пристосування до повсякденного життя;

залучення до трудового процесу;

диспансерне спостереження за реабілітованими.

Мета реабідітаціі полягає в наступному: адаптація на колишньому робочому місці або реадаптація - праця на новому робочому місці із зміненими умовами, але на тому ж підприємстві. При неможливості реалізації перерахованих пунктів необхідна соответстсвующая перекваліфікація на тому ж підприємстві; у разі невдачі або очевидної неможливості восстановченія - перекваліфікація в реабілітаційному центрі з подальшому подисканіі роботи за новою спеціальністю.

Розрізняють три основних види реабілітації:

Медична реабілітація.

Включає лікувальні заходи спрямовані на відновлення здоров'я хворого. У цей період здійснюється психологічна підготовка потерпілого до необхідної адаптації, реадаптації або перекваліфікації. Медична реабілітація починається з моменту звернення хворого до лікаря, тому психологічна подгготовка потерпілого знаходиться в компетенції лікаря.

Соціальна (побутова) реабілітація.

Соціальна (побутова) реабілітація є одним з найважливіших її видів і ставить основною метою розвиток у пострадавшенго навичок до самообслуговування. Головне завдання лікаря в цьому випадку полягає в тому, щоб навчити інваліда користуватися найпростішими, переважно побутовими пристроями.

Професійна реабілітація.

Професійна або виробнича реабілітація основною метою ставить підготовку інваліда до трудової діяльності. Час минув від медичної реабілітації до професійної має бути мінімальним.

У виробничій реабілітації поєднуються успіхи медичної та соціальної реабілітації. В даний час встановлено, що раціональний праця покращує серцево-судинну діяльність і кровообіг, а також обмін речовин. У той час як тривала нерухомість пріовдіт до атрофії м'язів і преждевременнному старінню. Тому надзвичайно велике значення в процесі лікування набуває трудотерапія. Основними завданнями трудотерапії є:

1. Відновлення фізичних функцій: а) збільшення рухливості суглобів, зміцнення м'язів, відновлення координації руху, збільшення і підтримання здатності до освоєння робочих навичок; б) навчання щоденним видів діяльності (прийом їжі, одягання та ін); в) навчання домашньої роботі (догляд за дітьми, будинком, приготування їжі і т.д.); г) навчання користуванню протезами і ортезами, а також догляд за ними.

2. Виготовлення у відділенні трудотерапії спрощених пристосувань, що дозволяють інваліду займатися щоденними видами трудової і побутової діяльності.

3. Визначення ступеню профессіолнальной працездатності з метою оптимального вибору виду роботи, яка підходить в конкретному випадку.