Туберкульоз План реферату:

1. Класифікація туберкульозу

2. Вторинний туберкульоз

3. Вогнищевий туберкульоз

- Види перебігу захворювання

- Основні проблеми

4. Інфільтративний туберкульоз - патогенез

5. Туберкулема

- Класифікація туберкулому

- Лікування

- Показання до оперативного лікування

- Диференціальна діагностика

- Патоморфологічні основи

6. Види каверн

7. Патогенез деструктивного туберкульозу

8. Визначення кавернозного туберкульозу

9. Основні ускладнення

10. Цірротіческій туберкульоз

- Класифікація

- Етапи одужання

- Типи одужання

- Лікування

- Характеристика етіотропної терапії

- Показання до внутрішньовенного введення препаратів

- Гормональна терапія

- Профілактика

- хіміопрофілактика КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ.

Різноманіття морфологічних і клінічних проявів туберкульозу примушувало шукати основні найбільш загальні ознаки, які дозволили б об'єднати хворих у певних групи. На початку 20 століття, коли загальне визнання отримала так звана АПіК-каудальна теорія патогенезу туберкульозу, вважалося, що самі ранні прояви його з'являються у верхніх відділах легень, а в міру прогресування процес поширюється на нижележащие їх відділи. Відповідно до цього поданням Турбаї і Гебхардт в 1902 запропонували класифікацію туберкульоз, за якою всі його прояви діляться на три стадії в залежності від зони ураження:

1 стадія - ураження тільки верхніх відділів легень

2 стадія - ураження верхніх та середніх відділів легень

3 стадія - тотальна поразка всього легкого або обох.

Ця класифікація з доповненнями, винесених в 1925 році Штернбергом, протягом тривалого часу використовувалася в нашій країні.

Друга класифікація запропонована на початку нашого століття була морфологічна (Ашофф і Ніколь). Згідно з цією класифікацією розрізняли:

1. Туберкульозний процес з переважанням ексудації

2. Переважно продуктивний туберкульозний процес

3. Процес з наявністю казеозоного розпаду.

Але ця класифікація не підходила клініцистам і підходила більше патологоанатомам.

Основний методи діагностики туберкульозу - рентгенологічний, вже за рентгенологічно даними та клініці можна говорити про туберкульоз, але клініка не входить до поданої класифікації.

Класифікація за патогенезу туберкульозного процесу ділить його на 3 групи:

1. Первинний туберкульоз

2. Вторинний туберкульоз

3. Третинний або органнний туберкульоз.

Первинний туберкульоз - процес, що виникає у зв'язку з первинним зараженням, вторинний -- діссемінірований, гематогенний; третинний - локальні форми туберкульозу (позалегеневі локалізації). Не зовсім теж правильна класифікація, так як по одному ознакою важко охарактеризувати туберкульозний процес.

Були інші спроби створення класифікації, що поєднують патогенез і морфологічний принци, але жодна не була вдалою.

У 1938 році був затверджений перший варіант єдиної клінічної класифікація туберкульозу, розроблений групою вчених (Рубінштейн Г.Р., Рабухін Н.Є., Ф. Р. Шебанов, Абрикосов Чистович, Хмельницький). Дана класифікація грунтувалася на кількох ознаках: 1-й - клініко-рентгенологічні сообенності форми туберкульозу;

2-й - стадія розвитку туберкульозного процесу або фаза його перебігу.

3-я ознака - бактеріовиділення

І враховувалася локалізація (це не ознака) або протяжність процесу.

Ці ж ознаки лежать в основі, тієї класифікації, що використовується зараз.

На кожному з'їзді фтизіатрів (їх пройшло 12) обговорювалася проблема класифікації туберкульозу. 2 роки тому прийнята нова клінічна класифікація, по якій є пункти (нові акценти).

1-Й акцент - основні клінічні форми: 4 групи:

перша група - туберкульозна інтоксикація у дітей та підлітків

друга група - туберкульоз органів дихання

третя група - туберкульоз інших органів і систем.

І пункт Б - характеристика туберкульозного процесу:

1. За локалізації та протяжності (в легенях по часткам, а в інших органах за локалізацією ураження)

2. фаза

3. баціловиделеніе

4. динамічні зміни.

Є в цій классіфкаціі пункти - ускладнення і залишкові зміни після перенесеного туберкульозу.

У діагноз входтя всі пункти класифікації, і він збирає в себе всю цю класифікацію.

Група 1 - туберкульозна інтоксикація у дітей підлітків - зовсім окрема група, спірна група (чи можна вооще ставити такий діагноз, бо не можна вказати локалізацію туберкульозного процесу). Умовно можна включити цю групу в класифікацію: інтоксикація є, а морфологічні зміни не виявити.

Група 2 - туберкульоз органів дихання

Специфічний імунітет від мікобактерії туберкульозу охороняє дорослої людини від захворювання на туберкульоз, Реактивація мікобактерії туберкульозу (ендогенний шлях зараження) відбувається в певних умовах - зовнішні причини. Екзогенний шлях зараження можливий -- ця інфекція називається суперінфекцій. Особи з контакту в 4-6 разів частіше хворіють на туберкульоз, ніж інші. Осередкові ТУБЕРКУЛЬОЗ

Характеризується множинними продуктивними осередками, які займають не більше двох сегментів. На рентгенограмі вогнище - це тінь менше 1 см. Питома вага вогнищевого туберкульозу від інших форм зараз знизився і становить 17%. Осередки утворюються частіше в 1, 2 сегментах лімфогематогенним переносом. Екзогенна суперінфекція вражає спочатку бронхи (специфічний ендобронхіт), а потім легеневу тканину. У верхніх відділах легень імунізація гірше і вогнищевий туберкульоз може виникати з будь-якої форми туберкульозу. Види течії захворювання

Гостре, підгострий, хронічний, безсимптомне, інопперцепное.

Найчастіше протягом вогнищевого туберкульозу - безсимптомне. Виявляється на флюораграфіческіх оглядах населення. Основні проблеми

1. Виявити туберкульоз.

2. Вирішити питання про активність

7-10 мм - великі осередки

2-3 мм - дрібні вогнища.

Основний метод виявлення активності туберкульозу - це тест-терапія. Мікобактерії туберкульозу при дрібновогнищевий туберкульозі знаходять лин у 4% випадків. Інфільтративний ТУБЕРКУЛЬОЗ

Виявляється у 60% випадків туберкульозу. Інфільтративний туберкульоз схильний до розпаду, обсіменіння, ексудативним реакцій. Патогенез

Той же. Цей процес частіше йде з клінікою, диференціюють з гострою пневмонією.

Характерно збільшення температури, вологі хрипи, притуплення. Але потім об'єктивні дані отримати неможливо.

Буває і інопперцепное перебіг. Розрізняють декілька типів інфільтратів:

1. Облаковідний (у 90% випадків схильний до розпаду).

2. Округлий малоінтенсивне 50 - 60% - схильний до розпаду.

3. Бронхолобулярний - витягнутої форми.

4. Пересціссуріт - інфільтрат з междолевой щілини.

5. Лобіт - інфільтрат нагадує одну частку.

6. Казеозний пневмонія.

Рентгенологічно лобіт і казеозний пневмонія не відрізняються. Різниця в клініці.

Лікування казеозний пневмонії займає довгі роки. ТУБЕРКУЛЕМА

Зустрічається рідко, тільки в 4% від всіх туберкульозних хворих. Це будь-який специфічний вогнище, відокремлений капсулою. Може виникнути з будь-якої форми туберкульозу. Класифікація туберкулому

1. Інфільтративно - пневмонічні.

2. Псевдотуберкулема (заповнена каверна)

3. Казеома.

Туберкулема може бути одинична і множинне.

За структурою: конгломератні, салітарние.

За величиною: до 2 см - дрібні. 2 - 4 см - середні. Більше 4 см - великі.

За перебігом:

1. Прогресуюча.

2. Регресуючим

3. Стабільна.

Протікають частіше безсимптомно, тому виявляються лише при флюорографії.

Розпад - розрідження сирнистий некрозу там, де збережені судини, а це частіше на періфіріі. Лікування

Може бути не тільки терапевтичним, але хірургічним. Капсула туберкулеми перешкоджає препаратів "робити свою роботу ". Показання по оперативного втручання

1. Великі туберкулеми (більше 4 см).

2. Множинні туберкулеми.

3. Прогресуючі туберкулеми.

4. Туберкулеми, які ускладнюються кровотечею.

5. При диференціальної діагностики (з пухлиною). Диференціальна діагностика інфільтративного туберкульозу і пневмонії

Спочатку виключають рак і туберкульоз.

1. Стать і вік в даному випадку значення не грають.

2. Анамез туберкульозу та пневмонії.

Для туберкульозу: контакт з хворим на туберкульоз, перенесений у минулому туберкульоз, схильність.

Для пневмонії: вже переносили пневмонію, загострення вогнищ неспецифічного запалення. Внутрішньолікарняні інфекції та ін

3. Розвиток захворювання. Для туберкульозу характерно: поволі, загальний стан при високій температурі страждає мало. Для пневмонії характерно: гострий початок, при високій температурі хворий лежить і викликає лікаря додому, вологі хрипи.

4. Аналіз крові:

При туберкульозі: помірний лейкоцитоз, а може бути і все в нормі, мало виражені біохімічні зміни.

При пневмонії: лейкоцитоз, паличкоядерних зсув, прискорене ШОЕ.

5. Туберкулінові проби: При туберкульозі - гіперергічними реакція. При пневмонії - відсутність реакції.

6. Мікрофлора: При туберкульозі мікобактерія ТВЗ. При пневмонії - багата.

7. Бронхоскопія: При туберкульозі - ендобронхіт, рубці, туберкульоз бронхів, чисті бронхи. При пневмонії - гнійне відокремлюване.

Якщо сумніваєтеся в діагнозі, то проводити тест - терапію пневмонії. Якщо динаміки ні, то це туберкульоз. Якщо є ефект і він явний, то це пневмінія.

Патоморфоз туберкульозу полягає в тому, що навколо специфіки - неспецифічне запалення.

Найважчі форми легеневого туберкульозу - деструктивні форми.

Деструкція - розпад каверни. Хворий стає бацилярних, дуже небезпечним для оточуючих. Фтізіс - виснаження -- результат фіброзно - кавернозного туберкульозу. Патоморфологічні основи

Розпад легеневої тканини відбувається в результаті дії протеолітичних ферментів в осередку запалення. Казеозний некроз - творожистие маси, що містять мікобактерії ТВЗ. У Каверні їх може бути до 10 млн.

Маси некрозу виділяються з мокротою через бронхи - спутогенний шлях. Утворюється через 2 - 3 тижні каверна - порожнина, з'єднана з дренуючого бронха.

Перебіг залежить від реактивності хворого. У відповідь намікобактерію - гиперэргическая реакція організму. При розпаді мають місце елементи аутоагресії. Види каверн

1) 2 - 4 мм - дрібні,

2) 4 - 6 мм - середні,

3) 6 - 8 мм великі,

4) Понад 8 мм - cavum magna.

5) Зруйноване легке.

Від характеру стінки:

а) еластична каверна - складається з трьох шарів:

1. Внутрішній шар в кавернах завжди казеозний.

2. Грануляційної.

3. Волокнистий.

б) Регідние каверни:

1. Внутрішній шар - казеозний.

2. Грануляційної.

3. Фіброзний.

в) фіброзна каверна:

1. Внутрішній шар - казеозний.

2. Грануляційної.

3. Фіброзний шар з товстою капсулою. Патогенез деструктивного туберкульозу.

Утворюється буквально з усіх форм туберкульозу; інфільтративний, вогнищевий - 13-15%, діссімінірованний 15-20%, туберкулема - 10-15%.

Синдром розпаду клінічно характеризується 4 - я основними симптомами:

1. Кровохаркання.

2. Поява кашлю з мізерною мокротою жовтого кольору протягом 2 - 4 тижнів.

3. З'являються хрипи в зоні ураження.

4. Поява в мокроті мікобактерії ТВЗ. Лобіт дає розпади в 60% випадків. Визначення кавернозного туберкульозу

(1973 рік). Є каверна з порівняно тонкими стінками без перифокального запалення, без вираженого фіброзу та вогнищ дессімінаціі.

Зазвичай лікування каверни проводять 6 місяців. Якщо каверна не закривається і не припиняється бацілловиделеніе, то застосовують хірургічне втручання.

Можна знайти L - форми мікобактерії ТВЗ і ультрамелкіе форми. Основні ускладнення:

1. Легеневе кровотеча.

2. Спонтанний пневмоторакс.

Ніжнедолевой ТВС зустрічається лише в 6% випадків.

ТВС бронха може дати цікаві ускладнення - синдром роздутою каверни.

При кавернозному туберкульозі обов'язково треба проводити бронхоскопію.

Загоєння каверни йде шляхом рубцювання або шляхом утворення на місці каверни фіброзу або кісти (санувати порожнину).

Приблизно в 20% в санувати порожнини знаходяться мікобактерії туберкульозу, отже це поняття не абсолютно.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз може бути результатом будь-якої форми ТВЗ. Він становить 15% від усіх форм ТВС.

Від туберкульозу померли такі великі люди як Добролюбов, Шопен, Чехов, Бєлінський.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз характеризується наявністю каверн з товстими стінками, пневмофіброз навколишнього легеневої тканини з розвитком бронхоектазів з ураженням плеври (розвиток пневмоцирозом), спутаенний шлях поширення інфекції. За класифікації проф. Хоменко:

1. Обмежений фіброзно-кавернозний туберкульоз зі стабільним перебігом.

2. Фіброзно-кавернозний туберкульоз прогресуючий. Він може бути обмеженим і поширеним. Перебіг хвилеподібно з частими спалахами.

3. Фіброзно-кавернозний туберкульоз прогресуючий з ускладненнями. Ускладнення фіброзно-кавернозного туберкульозу.

I Група : неспецифічні ускладнення:

1. Розвиток легенево - серцевої недостатності за праволегочному типу (легеневе серце), задишка, збільшення печінки, асцит, аускультативно: систолічний шум на верхівці, аритмія, тахікардія.

2. Легеневе кровотеча - обумовлено розвитком аневризми легеневої артерії.

3. Амілоїдоз внутрішніх органів.

4. Спонтанний пневмоторакс ----> спадання легкого ---> плеврит ----> емпієма плеври.

5. Стафілококові симптом.

6. Кандидоз, пронос, сухість у роті, малиновий мову, хворий худне. Лікування -- ністатин - аспергільоз.

7. Фтізіс - сухоти: блискучі очі, палаючі щоки.

II Група : специфічні ускладнення:

1. Спутогенное поширення інфекції інтраканікулярное.

2. ТВС гортані.

3. ТВС кишечника.

4. Сечостатевої ТВЗ.

5. Туберкульозна емпієма.

6. Міліорізація процесу. ЦІРРОТІЧЕСКІЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Різке масивне розвиток фіброзної тканини в області легені, середостіння. Нетуберкульозні зміни виступають на перший план. Специфічні зміни: каверни, туберкулеми і пр. Класифікація Хоменко

1. Обмежений ТВЗ з малосимптомно течією.

2. Поширений з прогресуванням.

3. Поширений з бронхоектазами.

4. Цірротіческій з легеневим серцем.

5. Зруйноване легке. Хворі вмирають від легенево - серцевої недостатності. Етапи одужання

1. Регресія клінічної симптоматики (за 2 - 4 тижні у хворого різко поліпшується самопочуття і загальний стан, але це утрудняє подальше лікування). Важливим є контроль за лікуванням.

2. Інволюція розвинувся запального процесу.

3. Загоєння - розвиток репаративних змін. Типи одужання

1. Оптимальний результат - повне розсмоктування.

2. Невеликі фіброзні зміни.

3. Наявність поодиноких або множинних невеликих вогнищ.

4. Потужні фіброзні зміни, на тлі яких великі індуративний вогнища.

5. Метатуберкулезний синдром - виражені залишкові зміни.

1, 2, 3, 4 - без клінічних проявів.

5 - з клінікою. Лікування комплексне

1. Етіотропна терапія.

2. Патогенетична терапія, що підвищує опірність організму.

3. Симптоматична терапія, спрямована на зменшення особливо тяжких симптомів для хворого.

4. Коллапсотерапія (штучний пневмоторакс і пневмоперитонеума.

5. Хірургічні методи лікування. Характеристика етіотропної терапії

1. Загальна тривалість (не менше 1 року, в середньому 1,5 року). Обумовлена: живучістю МБТ, тривалістю загоєння субстрату, препарати бактеріостатичної дії.

2. Безперервність (щоденно). До стрептоміцину у хворого може розвинутися залежність - при введенні МБТ активуються. До інших препаратів може розвинутися стійкість. Якщо хворий погано переносить ліки, то пров?? дят інтерніттірующее лікування.

3. Поєднання. При лікуванні активного туберкульозу не призначають менше трьох препаратів. При великому процесі деструкції використовують 4 препарату. при казеозний пневмонії - 5 препаратів. При цьому стійкість виникає пізніше.

4. Достатність. Кожен препарат повинен бути в оптимальній дозі.

5. Своєчасне (раннє) початок лікування.

6. Пріемственность. У стаціонарі 4 - 9 місяців, в санаторіях - не менше 2 місяців, доліковується в диспансері.

7. Комплексність. Вітамінотерапія В, С, А. Стимулююча терапія або десенсибілізуюча - за показаннями. Гормональна терапія. Штучний пневмоторакс і пневмоперитонеума.

Способи введення:

Найефективніший удар по мікобактерії туберкульозу - це внутрішньовенний шлях введення препарату, але в той же час дія здійснюється і на інші органи і системи. Показання до внутрішньовенного введення препаратів

Процеси з розпадом, великі розповсюдження, при неефективності інших способів введення, у хворого з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, перед і післяопераційний період, недисциплінованість хворого.

Зараз ізоніазид вводять внутрішньовенно. Від внутрішньовенно введеного стрептоміцину настає відстрочена необоротна глухота.

Показання до хірургічного лікування

1. Фіброзно - кавернозний туберкульоз.

2. Неефективність лікування протягом 4 - 6 місяців.

3. Кровотечі.

4. Туберкулеми.

Операція - резекція. Раніше застосовували торакопластіку, але це жорстока колечащая операція. Гормональна терапія

Ганс Сельє створив вчення про загальний адаптаційний синдром.

Періоди застосування препаратів глюкокортикоїдів: захоплення, розчарування, стабілізація. Механізми дії ГК

1. Протизапальну дію, зумовлену зменшенням проникності судин.

2. Протиалергічний дія обумовлена гальмуванням синтезу АГ.

3. Протівосклеротіческое дію, обумовлену антіфіброластіческім дією і розсмоктуванням щойно випав фібрину.

4. Придушення клітинного та гуморального імунітету. Активізуються МБТ, стаючи тим самим чутливіші до препаратів. МБТ виходять з клітини, лізіруя мембрану.

Показання до застосування

1. Поширені, остропротекающіе з вираженими ексудативним реакціями процеси (великі дисоційованому ТВС легких, лобіт, міліарний ТВС, казеозний пневмонія).

2. Туберкульозний ексудативний плеврит.

3. Туберкульоз бронхів.

1 - абсолютне показання,

2, 3 - якщо немає абсолютних протипоказань.

4. Млявий процес ТВЗ.

5. Супутні захворювання алергічного характеру.

6. Виражена недостатність функції кори надниркових залоз.

7. Виражена дихальна недостатність.

8. Кровохаркання.

4 - 8 - теоретично можливі.

Протипоказання

1. Субплевральнорасположенная каверна.

2. Наявність стійкості МБТ до основних протитуберкульозних препаратів.

3. Виразкова хвороба шлунка та 12/п кишки.

4. Гіпертонічна хвороба (2Б, 3 стадії).

5. Епілепсія.

6. Ожиріння.

7. Вагітність.

8. Захворювання серця та нирок.

Курс лікування 1 - 1,5 місяців.

Початок застосування преднізолону з 20 мг. Скасовувати поступово, не швидше ніж 5 мг за 3 дні. Корекція ускладнень

1. Зменшити кількість вуглеводів у раціоні хворого, інакше буде стероїдний діабет.

2. 120 г білка.

3. ГК впливають на реабсорбцію калію, він виводиться. Аспаркам, панангін, курага, печена картопля.

4. Затримка натрію (підвищується реабсорбція натрію) - набряки, гіпертензія.

5. До 1 г вітаміну С.

ГК впливають на інтимні взаємини в організмі - можуть виникати мутації. Профілактика

1. Соціальна. (масові профілактичні флюорографічні дослідження, найдовший лікарняний лист (10 - 14 місяців), безкоштовне санаторне лікування).

2. Санітарна - заходи, що проводяться в осередку туберкульозу, спрямовані на зменшення масивності інфекції. Може бути поточної і повною. Поточна профілактика - провітрювання, вологе прибирання, індивідуальні плювальниці, дезінфекція посуду, білизни в 2% розчині соди -- кип'ятіння 15 - 20 хвилин. Повна профілактика = заключна - меблі 3% розчином хлораміну, книги, м'які іграшки - на дез. камеру.

3. Специфічна ВСG-вакцина - це фівие ослаблені по вірулентності МБТ. Це суха вакцина, ВСG М - половинна доза для ослаблених новонароджених. На 5 - 7 день вакцинують новонароджених, якщо немає протипоказань.

Ревакцинація здійснюється через 5 - 7 років. На ревауцінацію відбирають по пробі Манту. За 2 місяці до цього і після у протягом двох місяців ніяких щеплень не роблять.

Вводять вакцину ВСJ внутрішньошкірно у верхню третину плеча.

Імунітет формується протягом 6 - 8 тижнів - з'являється папула, інфільтрат. Це не що інше, як ТВС шкіри. Виразки заживають через 2 - 3 місяці. Виразка не більше 10 мм (в нормі).

Якщо ввести підшкірно, то утворюється холодний абсцес (натечнік) без підвищення температури.

Збільшення пахових лімфатичних вузлів і їх виразка - це поширення інфекції - ускладнення.

келоїдних рубці - косметичний дефект. Ті, хто був вакцинована, переносять інфекцію легше, не хворіють, або захворюють легкими формами і протікає найбільш ніжно. Хіміопрофілактика

Тубазід 0,3 щодня. 0,6 через день, протягом 3 місяців.

Проводиться особам з підвищеним ризиком захворіти. ТВС: контактні особи, особи з гіперергіеской реакцією Манту, підлітки з віраж. Цукровий діабет, виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту, силікоз, хронічний алкоголізм, психічні захворювання, СНІД, хронічні неспецифічні захворювання легень, особи, які перенесли ТВЗ. (в 30 - 300 разів частіше), особи, які щойно закінчили основний курс терапії. Список використаної літератури:

1. Олександрівський Б.П., Баренбойм А.М. Диференціальна діагностика туберкульозу легенів, К., "Здоров'я", 1972 р. стор 3-8

2. Асєєв Д.Д. Принципи побудови диференціального діагнозу легеневої патолоіі у туберкульозних установах. Рязань, 1968 р. стор.133

3. Баренбойм А.М, Піддубний А.Ф. До диференціальної діагностики саркоїдозу і туберкульозу легенів. Харків, 1978р. стор 54-57

4. Бурчинський Г.І. Диференціальна діагностика нагноительных захворювань і туберкульозу легенів. Лікарсько справа, № 12, 1979р.

5. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів. М., Медицина, 1972р.

6. Лола А.Т. Туберкулеми легені. Автореферат канд. Дисс. Київ, 1984р.

7. Рубінштейн Г.Р. Диференціальна діагностика захворювань легень, т.1 і 2. М. Медицина, 1975г.