Травматичний шок.

План реферата.

1. Визначення травматичного шоку.

2. Патогенез травматичного шоку.

3. Симптоматика травматичного шоку.

4. Травматичної Класифікація шока.

5. Принципи боротьби з шоком.

6. Принципи етапного лікування уражених у стані шоку.

Травматичний шок є відповідною реакцією організму на важку механічну травму чи опік. В залежності від етіології необхідно розрізняти дві форми травматичного шоку:

А. Шок від механічної травми

Б. Опіковий шок.

В умовах війни травматичний шок може зустріти приблизно у 1/4 -1/5 хірургічних контингентів уражених, у мирних умовах від 1/4 до 3/4. Розвитку шоку сприяє крововтрата, охолодження, фізичне стомлення, психічна травма, голодування, гіповітаміноз. Пізній винос потерпілих, вторинна травматизація в процесі евакуації, запізніла і неповноцінна медична допомога спричиняють почастішання випадків шоку. Комбіновані поразки, як більш важкі відносно частіше ускладнюються шоком.

Для пояснення патогенезу шоку запропонований ряд теорій: токсична, крово - і плазмопотері, гипокапнию та ін Найбільш обгрунтована нервово-рефлекторна теорія. Шок розглядається як своєрідний нервово-дистрофічний процес. Потужна афферентная імпульсація надходить у центральну нервову систему і викликає тут спочатку короткочасні явища розлитого порушення - еректильна фаза шоку.

Незабаром збудження змінюється гальмуванням, який поступово набуває розлитої характер. Виникає торпідную фаза шоку, для якої характерно пригнічення всіх життєво важливих функцій. Розвиваються гостра судинна недостатність, дихальна недостатність, порушення обміну, діяльності залоз внутрішньої секреції. Все це в свою чергу негативно позначається на функції центральної нервової системи і обтяжують протягом травматичного шоку, створюється "порочне коло". Серед порушень гемодинаміки при торпидной шоці необхідно, перш за за все, згадати про падінні артеріального і венозного тиску, зменшенні маси циркулюючої крові, рефлекторному спазму дрібних судин. Розлади кровообігу і зовнішнього подиху приводять до порушення газообміну. Розвивається циркуляторної і дихальна гіпоксія, від якої страждають у більшій чи меншій ступені всі органи і тканини й особливо центральна нервова система, чуттєва до кисневої недостатності. У виникненні гіпоксії при шоці, очевидно, відіграють роль також порушення ферментних систем тканинного дихання.

Прогноз при шоку багато в чому залежить не тільки від важкості травми, але і глибини і тривалості гіпоксії. Останній фактор побічно визначається в польовій обстановці по ступені артеріальної гіпотонії і її тривалості.

За часом виникнення розрізняють шок первинний і вторинний.

Первинний шок розвивається відразу після поразки або у найближчий відрізок часу (через 1-2 години). Такий шок є безпосереднім результатом травми.

Вторинний шок виникає через 4-24 години після травми і навіть пізніше, нерідко в результаті додаткової травмування потерпілого (при транспортуванні, охолодженні, що відновився кровотечі, перетягуванні кінцівки джгутом, від грубих маніпуляцій при наданні медичної допомоги та ін.) Частою різновидом вторинного шоку є післяопераційний шок у поранених. Під впливом додаткової травмування можливі також рецидиви шоку в потерпілих, зазвичай протягом 24-36 годин. Нерідко шок розвивається після зняття джгута з кінцівки.

Симптоматика шоку.

У еректільной фазі потерпілий знаходиться в свідомості. При цьому в потерпілого відзначається рухове і мовне порушення, нерідко виражена реакція на біль. Обличчя і видимі слизові гипереміровані (іноді бліді), дихання прискорене, пульс часто НЕ прискорений (іноді навіть уповільнений), задовільного наповнення і напруги. Артеріальний тиск не знижений або навіть трохи підвищений. Еректильна фаза короткочасна (часто вона триває всього лише кілька хвилин) і швидко переходить у торпідную фазу. Внаслідок цього еректильну фазу шоку нерідко не виявляють.

У торпидной фазі спостерігається загальна загальмованість потерпілого. Свідомість у нього, як правило, збережено. Збереження свідомості при шоку свідчить про порівняно задовільному кровопостачання мозку на тлі важких загальних розладів гемодинаміки. На перший план виступає психічне гноблення, байдуже відношення ураженого до навколишнього оточення, відсутність або різке зниження реакції на біль. У нього бліде обличчя загострилися рисами. Температура тіла знижена, шкіра холодна і у важких випадках покрита липким потом. Дихання часте, поверхневе. Пульс прискорений, слабкого наповнення і напруження. Максимальний, мінімальний і пульсовий тиску знижені. Підшкірні вени спали. Відзначається спрага, іноді виникає блювота, що є прогностично поганою ознакою. Нерідко відзначається олігурія. Виразність тих або інших симптомів при шоку залежить багато в чому від локалізації і характеру ушкодження. Так, наприклад, шок при пораненнях грудей з відкритим пневмотораксом характеризується особливо різко вираженими явищами кисневої недостатності. Шок при опіках супроводжується тривалим плином, а еректильна фаза в таких випадках нерідко супроводжується втратою свідомості. При комбінованих очікувати радіаційних поразках можна подовження еректільной фази; в таких випадках шок протікає більш важко.

Залежно від тяжкості стану потерпілих клінічно прийнято розрізняти чотири ступені торпидной шоку. Ця класифікація досить умовна, але без неї неможливо обійтися при сортуванні уражених.

Шок 1 ступеня (легкий) . Загальний стан потерпілого задовільний. Загальмованість виражена слабко пульс 90-100 ударів у хвилину, задовільного наповнення. Максимальне ПЕКЛО 95-100 мм.рт.ст. або кілька вище. Температура тіла нормальна або незначно знижена. Прогноз сприятливий. Протишокова терапія, навіть найпростіша, швидко дає гарний ефект. Якщо медична допомога не надана і особливо при додатковій травматизації постраждалого, шок 1 ступеня може перейти в більш важку форму.

Шок 2 ступені (середньої тяжкості) . У постраждалого чітко виражена загальмованість. Блідість шкіри, падіння температури тіла. Максимальне ПЕКЛО 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударів за хвилину, слабкого наповнення і напруги, нерівний. Дихання прискорене, поверхневе. Прогноз серйозний. Порятунок життя ураженого можливо лише при невідкладному, енергійного проведенні досить тривалої (від декількох годин до доби і навіть більш) комплексної протишокової терапії.

Шок 3 ступені (важкий) . Загальний стан важкий. Загальмованість різко виражена. Температура тіла знижена. Максимальний артеріальний тиск нижче 75 мм.рт.ст. (тобто нижче критичного рівня). Пульс 120-160 ударів за хвилину, дуже слабкого наповнення, ниткоподібний, несосчітиваемий. Прогноз дуже серйозний. При запізнілою допомоги розвиваються незворотні форми шоку, при яких сама енергійна терапія виявляється неефективною. Наявність необоротного шоку можна констатувати в тих випадках, коли при відсутності кровотечі тривале проведення всього комплексу протишокових заходів (протягом 5-6 годин) не забезпечило підвищення ПЕКЛО вище критичного рівня.

Шок 4 ступеня (предагональное стан) . Загальний стан постраждалого украй важкий. АТ не визначається. Пульс на променевих артеріях не виявляється, спостерігається слабка пульсація великих судин (сонна, стегнова артерії). Дихання поверхневе, рідке.

Принципи боротьби з шоком .

Найбільше значення має раннє знеболювання потерпілого, транспортна іммобілізація і винос.

Потерпілих у стані травматичного шоку лікують комплексним застосуванням ряду засобів. Лікування має своєю метою ліквідувати розладу життєво важливих функцій організму, викликаних шоком. Найважливіші елементи комплексного методу лікування полягають у наступному.

1. Помірне зігрівання уражених, не допускаючи при цьому небезпечного перегрівання. При відсутності теплого приміщення, особливо при евакуації, зігрівання досягається закутиваніем в ковдри і обкладення грілками. Промоклий одяг, білизна, взуття необхідно зняти. Зігрівання в протишокових палатах досягається за рахунок досить високої температури повітря в приміщенні (24-25 градусів). Контактна тепло в умовах протишокової палати застосовувати не слід. Зігрівання сприяє міцний гарячий чай, невеликі дози алкоголю, гаряча їжа. Однак при пораненнях живота, а також при наявності блювота (незалежно від характеру поразки) потерпілим не можна давати ні їжі, ні пиття. При шоку, зв'язаному з комбінованими радіаційними поразками не слід застосовувати одномоментно більш 50 г 40% алкоголю, з огляду на внутрішньовенні вливання алкоголю як компонента протишокових рідин.

2. Додання ураженим положення по Тренделенбурга (підводять ножний кінець носилок, прибирають подушку з під голови).

3. Введення аналгезуючий засобів (промедол, омнопон, та ін) під шкіру або краще внутрішньовенно. Застосування анальгетиків протипоказано при порушеннях зовнішнього дихання або зниження артеріального тиску до критичного рівня і нижче, а також при черепно-мозковій травмі.

4. Виробництво новокаїнові блокади за Вишневським. Блокада знімає сильні роздратування, а сама діє як слабкий подразник, що сприяє мобілізація компенсаторних механізмів при шоку. При пошкодженнях грудей застосовують одно-або двосторонню вагосімпатіческую блокаду, при пошкодженнях живота - двосторонню паранефральну блокаду, при пошкодженні кінцівки - футлярних блокаду.

5. Внутрішньовенні і внутрішньоартеріальне переливання крові, переливання плазми крові, альбуміну, вливання протишокових рідин. При шоці, який поєднується з масивною крововтратою, необхідно вдатися до гемотрансфузії. У залежності від ступеня крововтрати, глибини шоку і наявності запасів консервованої крові переливають від 500 до 1000 мл і більше крові. При шоці 4 ступеня спочатку нагнітають кров в артерію (250-500 мл), а потім переходять на внутрішньовенне крапельне переливання. При шоці 3 ступеня переливають кров або поліглюкін спочатку струменевим методом, а після підняття артеріального тиску крапельно. Якщо рівень Ад при шоку 3 ступеня досить низький, доцільно почати відразу внутрішньоартеріальне нагнітання крові. Поряд з гемотрансфузіями при шоку дуже важливе значення мають вливання поліглюкіну. Останній вводять в дозах 400-1500 мл, залежно від тяжкості стану ураженого. При шоку 3-4 ступеня, якщо немає крові, частина поліглюкіну вводять внутрішньоартеріально в тих же дозах, що і кров. При шоці, не що супроводжується великою крововтратою, особливо при опіковому шоці, часто обмежуються введенням поліглюкіну в поєднанні з альбуміном або плазмою. Поряд з цим вливають і реополіглюкін. Введення різних протишокових розчинів дає хороший результат лише при шоку 1 ступеня. При шоці середньої тяжкості їх призначають у поєднанні з гемотрансфузіями, вливаннями поліглюкіну, альбуміну та ін При шоку 2-3 ступеня вводять поряд з колоїдними рідинами і лактасол внутрішньовенно струменевий і краплинно в дозах від 400 до 2000 мл в залежності від важкості стану потерпілого.

6. Введення серцево-судинних засобів (строфантин, корглюкон, в 5% розчині глюкози). У більш важких випадках показані адреноміметичну засоби (ефедрин, норадреналін, мезатон) і глюкокортикоїди (гідрокортизон і особливо преднізолон). Необхідно підкреслити, що перераховані препарати слід застосовувати в поєднанні з гемотрансфузіями або вливанням колоїдних замінників.

7. Для боротьби з кисневою недостатністю призначають інгаляції увлаженного кисню, ін'єкції цитітон або лобеліну. При виражених порушеннях дихання вдаються до інтубації трахеї або накладають трахеостому і застосовують ШВЛ. Якщо після інтубації трахеї та проведення ШВЛ протягом 3-4 годин не вдається відновити адекватне спонтанне дихання, слід провести трахеостомії і потім продовжувати вентиляцію легенів через трубку. При шоці, що виник внаслідок ушкоджень грудей, варто відразу вдатися до трахеостомії, тому що в таких потерпілих припадає зазвичай довго застосовувати ШВЛ.

8. Для боротьби з порушеннями обміну показане введення вітамінів, особливо аскорбінової кислоти і вітаміну В1, хлориду кальцію (10 мл 10% розчину у вену).

9. Поряд з протишокової терапією ураженим за показаннями вводять протиправцеву сироватку і анатоксин, антибіотики.

Кожна додаткова травма збільшує тяжкість шоку. Виходячи з цього, слід утримуватися від оперативних втручань до виведення постраждалих зі стану шоку. До життєвими показаннями до операції відносяться:

- зупинка триваючого внутрішньої кровотечі

- асфіксія

- анаеробна інфекція

- відкритий пневмоторакс

Оперативні втручання при наявності шоку виконують одночасно з триваючою протишокової терапією під ендотрахеальний наркозом.

В уражених з важкими формами шоку (а також в результаті масивної крововтрати) може розвинутися стан агонії і клінічна смерть, які розглядаються як форми термінальних станів.

Для агонії характерна повна втрата свідомості потерпілого, порушення ритму дихання, брадикардія, акроціаноз в поєднанні з блідість шкірних покривів; пульсація великих судин ледь відчутна. Клінічна смерть характеризується припиненням дихання та серцевої діяльності, однак, навіть у цих випадках можна розраховувати на успіх реанімації ще протягом перших 5-6 хвилин, якщо тільки поразки сумісні з життям, а в центральній нервовій системі не розвинулися ще необоротні зміни.

Допомога потерпілому при агонії і клінічної смерті зводиться до масажу серця, штучна вентиляція легенів і внутрішньоартеріальному нагнітання крові. У порядку першого і перший лікарської допомоги необхідно зробити непрямий (закритий) масаж серця і ШВЛ методом рот у рот або рот в ніс. Необхідно підкреслити доступність цих заходів у своєчасному і правильному застосуванні. Починаючи з етапу кваліфікованої допомоги ШВЛ бажано здійснити за допомогою відповідних апаратів, після інтубації ураженого або накладення Трахеостома. При настанні клінічної смерті на даному етапі може бути застосований і відкритий масаж серця. Поряд з перерахованими заходами в артерію проти течії крові нагнітають 250-500 мл консервованої крові, але не більше 1000 мл, а при відсутності останньої - поліглюкін. Одночасно внутрішньоартеріально вводять ефедрин, норадреналін, серцеві глікозиди.

Принципи етапного лікування уражених у стані шоку .

Перша допомога.

Тимчасова зупинка кровотечі, транспортна іммобілізація при переломах (у першу чергу стегна і гомілки) за допомогою підручних засобів. При відсутності протипоказань дача всередину болезаспокійливий суміші (на 100 мл горілки 0.01 г морфіну) або підшкірна ін'єкція анальгетиків. Першочерговим винос і евакуація найбільш важко постраждалих.

Введення аналгетичні та серцево-судинних засобів, транспортна іммобілізація кінцівок стандартними шинами при переломах кісток, обширних пошкодження м'яких тканин, пораненнях магістральних судин. Уражених зігрівають, при відсутності протипоказань дають гарячого чаю, гарячу їжу, німого алкоголю. При першій можливості знімають промоклий одяг, білизна, взуття. Якщо дозволяє обстановка, виробляють новокаїнові блокади, вливання поліглюкіну або плазми (в першу чергу при важкому шоку). транспортом. Якщо шок поєднується із тривалою внутрішньою кровотечею, то такі потерпілі повинні бути евакуйовані невідкладно.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги проводять весь комплекс протишокових заходів у повному обсязі. Питання про подальшу евакуації вирішується залежно від стану ураженого і характеру зробленого хірургічного втручання, але, як правило, не раніше ніж після ліквідації явищ шоку.

Використана література.

1. Лекції та практичні заняття з військово-польової хірургії, під ред. Проф. Беркутова. Ленінград, 1971р.

2. Військово-польова хірургія. А.А. Вишневський, М.І. Шра?? бер, Москва, медицина, 1975р.

3. Польова-Військово хірургія, під ред. К.М. Лисиціна, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982р.

4. Керівництво по травматології МС ГО. Под ред. А.І. Кузьміна, М. Медицина, 1978.