Відмороження та замерзання.

План реферату:

1. Класифікація відморожень.

2. Патогенез відморожень.

3. Класифікація відморожень за ступенями.

4. Клінічна картина відморожень.

5. Допомога при відмороженнях.

6. Замерзання: етіологія, патогенез, лікування.

Відмороження зустрічаються не тільки взимку, але і навесні та восени і навіть у південних широтах.

Залежно від етіологічного чинника розрізняють чотири основних види відморожень, що відрізняються за клінічної та морфологічної картини:

1. Відмороження від дії сухого морозу;

2. Відмороження, що виникає при температурі вище нуля;

3. Контактні відмороження, що виникають при субкрітіческой температурі;

4. Синдром ознобленія.

У більшості випадків відмороження піддаються периферичні частини тіла (особа, стопи, вуха, ніс і т.д.).

Перше місце за частотою відморожень займає 1 палець стопи, на другому місці знаходяться пальці кисті. Від впливу низьких негативних температур при сухому морозі страждають переважно відкритими та периферичні ділянки тіла. Безпосередньо пошкоджується клітинна протоплазма з наступним некрозом або дегенерацією тканин.

При тривалому впливі переміжною вологого холоду, часто має місце в весняне час, посилюється віддача тепла. Це веде до розвитку так званої "траншейної стопі", яка є класичним прикладом відмороження 4 ступеня при температурі вище нуля. У результаті вазомоторних і нервово-трофічних розладів можуть розвиватися деструктивні зміни аж до некрозу тканин, вологої гангрени і сепсису.

Контактні відмороження виникають при безпосередньому зіткненні оголених ділянок тіла (частіше рук) з різко охолодженими металевими предметами. Такі відмороження частіше спостерігаються у воєнний час у танкістів, ракетників, льотчиків та ін

Під ознобленіем розуміють різновид хронічного відмороження переважно відкритих частин тіла (кисті рук, обличчя, вуха і т.п.), нерідко виникає під впливом систематичних, але неявно і нетривалих охолодженні. Найбільш схильні ознобленію люди, які перенесли у минулому відмороження. Клінічно ознобленіе виряджала набряком, ціанозом, сверблячкою і парестезією ураженої шкіри. У більш важких випадках можуть розвиватися тріщини і виразки на шкірі, вторинні дерматози та дерматити.

У виникненні різних форм відморожень і їх тяжкості велике значення має не тільки тривалість дії холоду, а й численні супутні фактори: підвищена вологість повітря і вітряна погода в холодну пору року, порушення кровообігу в кінцівках від здавлювання тісному взуттям, одягом, перетяжка кінцівки кровоспинну джгутом, підвищена пітливість ніг, уся промокла одяг та взуття, нервово-психічна пригніченість, фізичне стомлення, виснаження, крововтрата, шок і т.п.

Патогенез .

В основі патогенезу відмороження лежить тривалий спазм артеріол під впливом холоду з подальшим тромбозом їх, що і порушує місцеве кровообіг тканин аж до утворення некрозу. Однак зміни в тканинах, що зазнали відмороження, характеризуються нерівномірністю поразки. Поряд з ділянками некрозу зустрічаються і малозмінені тканини, що надає поверхні шкіри мармуровий відтінок.

Глибина і площа ушкодження тканин при відмороженні виявляється не відразу, а лише через певний час після зігрівання. Тому в розвитку відмороження розрізняють два періоди: прихований (дореактівний) і реактивний (після зігрівання). Для прихованого періоду характерна блідість шкірних покривів з втратою чутливості і місцеве зниження температури з порушенням обміну та кровообігу в відморожених ділянках пропорційно тривалості дії і характеру температурного чинника. Об'єктивним критерієм настання реактивного періоду слід вважати наростаючий набряк відмороженої ділянки тіла. Цьому періоду властиві поява запалення і некрозу і більш точне виявлення глибини і площі пошкодження.

Після зігрівання клінічна картина проявляється неоднаково, і ступінь її знаходиться в прямій залежності від тривалості тканинної гіпотермії.

Класифікація відморожень за ступенями :

I ступінь: характерно розлад місцевого кровообігу і іннервації без подальшого некрозу при нетривалому періоді зниження температури тканин. Потерпілий відчуває свербіж, пекучі болі, парестезії в уражених ділянках. Шкіра набрякла, напружена, має мармуровий малюнок. Всі ці явища зникають у найближчі дні, але надовго зберігається підвищена чутливість уражених ділянок шкіри до холоду.

II ступінь: відмороження супроводжується набряком і некрозом шкіри до мальпігієві шару. На ціанотичний і набряклою шкірі утворюються бульбашки з прозорим ексудатом, які можуть з'являтися і через кілька днів після зігрівання. Постраждалий відзначає інтенсивні болі в місцях відмороження, посилюються при наростанні набряку, термін лікування таких потерпілих 3 тижні і більше.

III ступінь: тривалий період тканинної гіпотермії. Настає некроз всієї товщі шкіри разом з підшкірної клітковиною. На відмороженої шкірі можуть утворитися в'ялі пухирі з геморагічним вмістом. Суб'єктивні відчуття більш інтенсивні і тривало. Шкіра бліда і холодна на дотик. Омертвілі тканини піддаються часткового розплавлення і відторгнення, що супроводжується нагноєнням. Утворений дефект заживає за типом вторинного натягу протягом 30-60 днів.

IV ступінь: характеризується період найбільшого тканинної гіпотермії і різким падінням місцевої температури тканин. Омертвевают всі верстви м'яких тканин і кістки. Інтенсивність болю дуже різноманітна і не відповідає глибині і масштабам відмороження. Мимовільне відторгнення некротизованих тканин затягується надовго і нерідко ускладнюється гнійної інфекцією.

Діагностика глибини та площі ураження в реактивний період вкрай утруднена. Лише за виявлення демаркаційної смуги можливий більш достовірний діагноз, але вона виявляється тільки до 10-12-го дня. Іноді з метою ранньої діагностики видаляють міхур і якщо ранова поверхню нечутлива до больових подразнень і не кровоточить при уколі і насічці, то це свідчить про некрозі всіх шарів шкіри.

Рентгенологічна картина різних форм остеопорозу, фаз секвестрації кістки і змін у суглобах є пізнім ознакою глибоких ступенів відмороження.

Перша допомога.

Перша допомога при відмороженнях в прихованому періоді зводиться до швидкого відновлення температури і кровообігу в уражених тканинах, захисту цього в першу чергу проводять заходи щодо зігрівання потерпілого. Мокру одяг у утепленому приміщенні знімають і замінюють сухим. Особливу обережність слід виявляти при знятті примерзлій до тіла взуття та одягу, щоб не волати механічного пошкодження відморожених ділянок тіла. Постраждалого обігрівають всіма доступними методами: за допомогою грілок, теплих ковдр, мішків-конвертів, дають гарячу їжу і питво.

Відновлюють кровообіг у відморожених дільницях шляхом розтирання їх ватою зі спиртом або сухими руками, поєднуючи з обережним масажем цієї області. Після потепління і порозовенія шкіри накладають спиртову або асептичну пов'язку з товстим шаром вати. Неприпустимо розтирати відморожені ділянки тіла снігом, тому що це веде до додаткового охолодження, з огляду на те, що температура відморожених тканин значно вище температури снігу і, крім того, це загрожує небезпекою нанесення мікротравм.

Якщо дозволяє обстановка проводять активну зігрівання відмороженої кінцівки в воді, занурюючи її воду температури не вище 24 градусів, доводячи її протягом 20-30 хвилин до 36-40 градусів з одночасним масажем від периферії до центру, поєднуючи його з активними рухами в постраждалої кінцівки. Після відігріванні та відновлення кровообігу на кінцівку накладають утеплену асептичну пов'язку. Не слід змащувати відморожену поверхню настоянкою йоду, барвниками, а також жирами та мазями. Це ускладнює місцеве спостереження за шкірою та обробку відмороженої поверхні.

Лікарська допомога.

Найчастіше надає в реактивному періоді і зводиться до накладання спиртових або спіртогліцерінових, асептичних пов'язок, іммобілізації кінцівки, введення правцевого анатоксину та антибіотиків.

Постраждалих з відмороження 1 ступеня та обмеженими відмороження 2 ступеня лікують в команді видужуючих. Особи з відмороження 2-4 ступеня, здатні до самостійного пересування і самообслуговування, підлягають направленню в госпіталь для легкопоранених. Постраждалих з важкими формами відморожень 3-4 ступеня евакуюють в хірургічний госпіталі.

У прихованому періоді основне завдання полягає в тому, щоб припинити патогенний дію низьких температур, тому лікування носить невідкладний характер і зводиться до поєднання місцевого і загального зігрівання. Оскільки в цей період невідома ні глибина, ні поширеність відмороження, операції і місцеві методи лікування не застосовуються. Найчастіше після відігрівання застосовують спиртові і сухі асептичні утеплені пов'язки. Гарні результати в прихованому періоді дають футлярні новокаїнові блокади кінцівок по Вишневського, що сприяють відновлення кровообігу і нормалізації трофіки.

У реактивному періоді застосовують поєднання місцевого лікування та оперативних втручань. Це можливо на етапі спеціалізованої медичної допомоги. Яких-яких засобів, що прискорюють секвестрація відмерлих тканин, не існує. На гранулюючих поверхні накладають мазеві пов'язки (у тому числі маслянобальзаміческую пов'язку за Вишневським), що стимулюють регенерацію і прискорюють епітелізацію. Ставлення до Пузирів повинно бути щадящим, якщо вони не забруднені і не пошкоджені.

Як патогенетичної терапії у ранні періоди застосовують внутрішньовенно або внутрішньоартеріально спазмолітичні кошти в поєднанні з антикоагулянтами і низькомолекулярними кровозамінників.

У комплекс консервативного лікування відмороження включають теплові процедури, починаючи від грілок і водяних ванн до фізіотерапевтичних процедур (електросветовие ванни, дарсонваль, індуктотерапія, електрофорез, ультрафіолетове опромінення, парафін і тощо) в поєднанні з лікувальною фізкультурою та масажем.

При відмороженні 4 ступеня, і іноді і при відмороженні 3 ступеня основним методом лікування є оперативний. Найбільш частими хірургічними втручаннями є некротомія і некректомія. У ряді випадків некротомія передує некректомія, тому що вона дозволяє запобігти вологу гангрену або перевести її в суху і таким чином попередити важкі ускладнення.

некректомія виробляють кілька відступивши від демаркаційної лінії. Іноді при відмороженні 4 ступеня з метою збереження кінцівки або збереження довшою кукси при ампутації попередньо застосовують тангенціальну остеонекректомію (по площині). Після виявлення кордонів змертвіння і освіти струпа при задовільному стані і відсутності місцевих гострих запальних явищ роблять екзартікуляцію або ампутацію в межах нормальних тканин, але, дотримуючись принципу Пирогова, що полягає в тому, що ампутацію потрібно робити так низько, як це можливо, у згоді з поширеністю процесу та необхідністю утворення функціонально повноцінної кукси.

Первинні ампутації при відмороженнях протипоказані. Екстрені ампутації проводять лише у зв'язку з важкими ускладненнями (анаеробна інфекція, сепсис та ін.) При необхідності з метою укорочення термінів лікування ранову або гранулюючих поверхню закривають місцевими тканинами, вільним шкіряним клаптем або клаптем на живильної ніжці. При розвитку гнійно-запальних процесів у відмороженому ділянці та інтоксикації їх лікують за загальними правилами гнійної хірургії.

Ускладнення відмороження бувають місцевими та загальними.

- Місцеві ускладнення зустрічаються найчастіше: лімфаденіти, лімфагіти, абсцеси, флегмони, рожисте запалення, тромбофлебіт, неврити, остеомієліти та інші, які лікують у відповідності із загальноприйнятими методами в хірургії.

- Загальні ускладнення: сепсис, правець, анаеробна інфекція та ін всі ці ускладнення призводять до високому летальності.

Після відмороження 1-2 ступеня можуть спостерігатися явища ендартеріїту і ознобленія, а при 3 ступені - рубцеві зміни шкірних покривів. Летальні результати в прихованому періоді відмороження слід розглядати як результат замерзання. Якщо смерть при відмороженні настає в реактивному періоді, то вона, як правило, пов'язана з інфекційними раневыми ускладненнями (сепсис, анаеробна інфекція, правець і ін.)

Поряд з місцевим пошкоджуючим дією низьких температур на тканини в деяких випадках спостерігається загальний вплив холоду на організм, який може призвести до загальної гіпотермії, тобто до замерзання людини.

Замерзання виникає в результаті виснаження адаптаційних механізмів терморегуляції, коли температура тіла під впливом зовнішнього охолодження прогресивно падає, і пригнічуються всі життєві функції аж до їх повного згасання.

Як і при відмороженні, у розвитку процесу замерзання розрізняють два періоди - прихований і реактивний.

- Прихований період: переважають сонливість, млявість, уповільнення реакцій, мови, рухів, загальна тремтіння тіла. Потім настає помрачненіе свідомості і втрата свідомості, судоми, задубіння мускулатури, що прогресує уповільнення, ослаблення і порушення ритму дихання, серцевої діяльності з наступною клінічною смертю. Найважливішим симптомом є зниження температури в прямій кишці нижче 35 градусів. Реальна загроза смерті виникає при зниженні температури в кишці нижче 25 градусів.

- Реактивний період: настає після зігрівання організму в цілому. У цей період можуть розвиватися різні патологічні процеси у внутрішніх органах (пневмонії, нефрити тощо) та розлади з боку нервової системи (неврити, паралічі, трофічні ураження, психічні та нервові захворювання тощо).

Найважливішою особливістю замерзання є його фазовий характер, що клінічно проявляється у вигляді трьох симптомокомплексом, заснованих на показниках ректальної температури.

1. Адінаміческая фаза. Характеризується зниженням температури до 35-32 градусів. У початковому періоді зниження температури підсилюються всі життєві функції організму і, перш за все, підвищується збудливість нервової системи; наростають частота і глибина дихання, частішає пульс і підвищуються артеріальний тиск, швидкість кровотоку, зростають обмін речовин і споживання кисню організмом. Завдяки цьому деякий час зберігається нормальний рівень температури тіла за рахунок максимального напруження всіх сил організму і посилення теплопродукції. Потім настає зниження температури тіла, яке супроводжується падінням основних показників життєвих функцій. Зменшується частота дихання, серцебиття, пригнічується свідомість, сповільнюються реакції, з'являються скутість мови, сонливість і т.п.

2. Ступорозная фаза. Її слід вважати захисним гальмуванням кори головного мозку з поширенням на нижележащие відділи центральної нервової системи. При зниженні температури до 26-27 градусів пригнічуються основні життєві функції. Сповільнюється частота дихання і пульсу, слабшає сила серцевих скорочень, наростають гіпоксія та гіпоксемія, припиняється тремтіння. Розвиваються виражена м'язова ригідність, нетримання сечі й калу. Повністю подивляться психічна діяльність, слабшає збудливість підкоркових центрів, реакції та рефлекси слабшають.

3. Судорожний фаза. Настає при падінні температури нижче 26 градусів і характеризується згасанням всіх життєвих функцій. Різко знижується обмін речовин і порушується постачання тканин киснем. Слабшає серцева діяльність, зникає артеріальний тиск. Порушується ритм дихання і настає його зупинка. Зникають м'язовий тонус і ригідність м'язів. У кінцевій фазі розвитку позамежного гальмування, парабіоз та паралічу центральної нервової системи згасають всі життєві функції, і настає клінічна смерть.

Головним завданням невідкладної терапії при вираженому замерзанні (ступорозная і судомна фаза) єшвидке активну зігрівання, спрямоване на якнайшвидше відновлення нормального рівня температури тіла людини.

Пасивне зігрівання (укутування в теплому приміщенні і пр.) таких потерпілих слід вважати марною втратою часу. Побоювання негативних наслідків швидкого активного зігрівання необгрунтована. Небезпечно лише перегрівання, яке може викликати важкі наслідки вже при невеликому перевищенні температури тіла. Тому раціональні заходи активного зігрівання повинні забезпечити найшвидший повернення температури тіла до нормального рівня і одночасно попередити небезпеку перегрівання.

Для активного зігрівання постраждалого в ступорозной або судомної фазі необхідно помістити в теплу ванну з водою початкової температури, що відповідає температурі тіла, але нижче 22-24 градусів. Протягом 10-12 хвилин температуру води доводять до 36-40 градусів і підтримують на цьому рівні. Доцільно у ванні робити обережні розтирання тіла м'якими мочалками, що сприяє відновленню судинного тонусу і рефлекторної активності нервової системи. При частішанні у потерпілого дихання хоча б до 12 в хвилину його виймають з ванни і підключають до апарату ШВЛ, одночасно проводячи весь комплекс консервативної терапії.

Ефективно внутрішньовенне введення розчинів глюкози з інсуліном, низькомолекулярних кровозамінників, новокаїну та інших розчинів, підігрітих до температури тіла потерпілого, а також введення гепарину, гормонів.

Перша лікарська допомога замерзлих повинна надаватися по можливості в повному обсязі, включаючи всі методи активного зігрівання потерпілого. За відсутності таких умов необхідно терміново евакуювати їх, прийнявши заходи з попередження подальшої тепловіддачі організму під час евакуації.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги всіх замерзлих ділять на три групи:

- у першу групу включать легкопострадавшіх, що знаходяться в адінаміческой фазі, яких після зігрівання і лікування залишають в команді видужуючих.

- Другу групу складають замерзлі в стані середньої тяжкості в ступорозном стані, яких на носилках доставляють на медичні пункти, де їм проводять активного зігрівання, після чого відповідно до свідчень розподіляють по функціональних підрозділах, де і здійснюють комплексну терапію.

- До третьої групи відносять тяжелопострадавшіх, що знаходяться в судомної фазі, яким також проводять зігрівання, але частіше використовують апаратне штучне дихання, масаж серця і пр.

Після виведення з важкого стану в реактивної фазі потерпілих евакуюють на етап спеціалізованої допомоги для доліковування.

Використана література.

1. Лекції та практичні заняття з військово-польової хірургії, під ред. Проф. Беркутова. Ленінград, 1971р.

2. Військово-польова хірургія. А.А. Вишневський, М.І. Шрайбер, Москва, медицина, 1975р.

3. Польова-Військово хірургія, під ред. К.М. Лисиціна, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982р.

4. Керівництво по травматології МС ГО. Под ред. А.І. Кузьміна, М. Медицина, 1978.