Лікування доброякісної гіперплазії

Незважаючи на все розмаїття методів (хірургічні, малоінвазивні, медикаментозні), що застосовуються при лікуванні доброякісної гіперплазії парауретральних залоз, іншими словами - аденома передміхурової залози, на сучасному етапі найбільш частим є відкрита аденомектомія. Хоча дані операції при інфравезікальной обструкції у чоловіків середнього, похилого та старечого віку виконуються давно, до цих пір виникають ускладнення після їх проведення.

Частота ускладнень коливається в межах 8,8-18,8%. Серед ускладнень після аденономектоміі розрізняють ранні та пізні (віддалені). Віддалені ускладнення аденомектоміі простати можна розділити на 3 групи:

1. інфекційно-алергічні

2. функціональні

3. органічні

У даному доповіді ми не ставили перед собою завдання висвітлити всі види ускладнень. Ми зупинимося тільки на найбільш важких, на думку ряду авторів, органічних видах ускладнень і, що стоять на 3 місці, функціональному. Сюди відносять структуру уретри, її облітерація, освіта "предпузиря" - органічні, нетримання сечі - функціональні.

В принципі, з точки зору нозології, це посттравматичні захворювання шийки сечового міхура і сечівника, але травма - аденомектомія - носить хірургічний характер. Ці ускладнення не можна назвати ятрогенним, тобто що виникають з вини оперував лікаря, але, певною мірою, вони залежать від виду і способу аденомектоміі, післяопераційного лікування, тривалості перебування катетера в уретрі після операції і, нарешті, від кваліфікації самого хірурга, який виконав операцію.

Найбільш частим з пізніх інфравезікальних органічних ускладнень аденомектоміі простати є проста структура задньої частини уретри. У клінічній картині спостерігається утруднення сечовипускання, сечовипускання тонким струменем або по каналах. Причини цього ускладнення можна тільки припускати - раннє видалення катетера і уретрит. Лікування даного ускладнення - бужування. Однак, цей метод можна застосовувати тільки при стриктура невеликий протяжності (до 1 см), має цілий ряд ускладнень, з яких можна виділити дуже часте рецидивування стриктури, утворення помилкового ходу, загострення хронічного запального процесу.

На сучасному етапі розроблена і впроваджена в практику щадних методів лікування стриктур уретри. До них відносяться оптична уретротомія і трансуретральної електрорезекція, внутрішня сліпа уретротомія (Уретроцистоскопи Мюзо).

Показаннями до ретроградної уретротоміі є облітерація уретри на обмеженому протязі якого при наявності епіцістостоми, виражене звуження уретри, при якому проведення бужів було неможливо або являло значні труднощі і загрожувало створенням "Помилкових" ходів.

Ретроградна уретротомія проводиться під візуальним контролем. Кільцеподібно розташовані рубцеві тканини розсікається копьевідним ножем до появи можливості ретроградного проведення уретротома в сечовий міхур.

Антеградная уретротомія здійснюється після попереднього проведення бужів через стриктури уретри з її дилатація до розміру резектоскопа. Останній проводиться в сечовий міхур, а еатем в антеградном напрямку виконується уретротомія і електрорезекція рубцюватої тканини сечівника. Для поліпшення результатів доцільно на 3-4 день після операції застосування розсмоктуючу терапії. На думку ряду авторів, кращим поєднанням вважається застосування ендоуретрального фонофорез лідазу і антибіотика за допомогою ультразвукового випромінювача. Ультразвукове випромінювання, впливаючи на волокнисті структури колагену, сприяють глибокому проникненню лідазу і антибіотика в тканини рубцевих-зміненої уретри. Лідаза, що містить фермент гіалуронідазу, сприяє розпаду цементуючого речовини сполучної тканини - гіалуронової кислоти - до глюкозаміна і глюкуронової кислоти і тим самим зменшує її в'язкість. Гіалуронідаза сприяє проникності тканини і полегшує рух рідини в міжклітинній просторі, що призводить до формування більш еластичного сполучнотканинного рубця.

Складніше йде справа з лікуванням довгих (більше 1 см) стриктур уретри. У таких випадках методом вибору вважається проведення радикальної операції. Серед безлічі операцій найкращі результати спостерігаються при проведенні її по Соловову. Технічне виконання цієї операції відносно просто, проте для її успіху необхідно повне видалення всіх рубцевих тканин і достатня мобілізація здорової частини уретри, щоб її зіставлення з шийкою сечового міхура відбувалося без найменшого натягу.

Більш рідкісним ускладненням, що посідає друге місце за частотою, є стриктура або облітерація шийки сечового міхура. Клінічна картина та ж, що і при стриктура уретри. Попередня причина можуть бути передував хронічний простатит, ушивання шийки хромкетгутовимі товстими швами і раннє видалення катетера або ведення без нього. Лікування даного ускладнення включає в себе трансвезікальную резекцію шийки сечового міхура або проведення ТУР.

Ще один вид віддаленого ускладнення аденомектоміі простати органічної природи-залишкова порожнина на місці видаленої аденоми, так званий предпузирь. Якщо "предпузирь" не супроводжується стриктури шийки сечового міхура або уретри, у більшості хворих він не викликає будь-яких клінічних проявів. Лише у деяких, які перенесли уретрит, "предпузирь" може бути джерелом Піура і болю в промежини без дизурії, іноді на стільки сильних. Що хворі не можуть сидіти. При відсутності ефекту від консервативної терапії. Виконується видалення "Предпузиря" з інвагінації уретри по Соловову.

Більш важкі клінічні прояви характери для освіти "предпузиря" з поєднанням з стриктури уретри. Як причину цього комбінованого ускладнення можна припустити видалення великої аденоми і разом з нею простатичної частини уретри. Клінічні прояви цього ускладнення можна було б охарактеризувати одним словом - дизурія. Проте, ця дизурія дуже своєрідна. Сечовипускання прискорене вдень і вночі - відповідно до 8 та 5 разів. У момент початку сечовипускання хворі відзначають біль або тиск у промежини, а потім появу сечі тонкої, млявою струменем; ці відчуття утримуються протягом усього акту сечовипускання. Зменшення болю або тиску збігаються з початком виділення сечі по краплях. Напруга черевного преса не призводить до закінчення підтікання сечі, і деяке її кількість припадає на білизну. Це пасивне виділення сечі відбувається з "предпузиря" за надану частини уретри.

Лікування: включає резекцію уретри в межах здорової тканини, висічення "предпузиря" до шийки сечового міхура і реконструкцію уретри по Соловову на дренажної трубці.

Ще більш важкою буває клінічна картина захворювання, коли до описаного вище ускладнення приєднується стриктура шийки сечового міхура, тобто у хворого є стриктури шийки сечового міхура, "предпузирь", стриктура уретри. Причини цього ускладнення, по видимому ті ж, що і в попереднього, але з симптоматикою дещо іншого характеру. Провідним симптомом є утруднене, з напруженням, іноді по краплях, сечовипускання; виражені болі в промежини і по ходу уретри, тривалий підтікання сечі після сечовипускання.

Перераховані вище ускладнення аденомектоміі складні і вимагають вдумливого вибору адекватного методу лікування. При використанні інструментального лікування, тобто бужування, радикального успіху практично ніколи не добитися. Більше того, цей метод небезпечний новими ускладненнями (так званими "ускладненнями ускладнень"). Гарним методом лікування є ТУР. При певному навику внутрішня уретротомія електроножі за допомогою операційного Уретроцистоскопи і трансуретральної резекція шийки сечового міхура можуть дати хороші результати. У післяопераційному періоді обов'язково дренування сечового міхура постійним катетером протягом 3-5 днів з наступним бужування протягом 2-3 місяців з убутної частотою. Існує і ряд особливостей при виконанні операції по Соловову в даних ситуаціях. Доступ до уретрі повинен бути широким. Кращим розрізом є поздовжній по шву від заднього полюса мошонки до промежини, не доходячи до сфінктера анального отвору. Абсолютно необхідним хороша, за всій лінії розрізу мобілізація уретри. Побоювання можливого викривлення кавернозних тел внаслідок укорочення уретри після операції зайві, так як у більшості хворих є імпотенція, а у зберегли статеву функцію сечівник порівняно швидко розтягується. Важливим правилом є ретельне виділення рубцево зміненої частини уретри разом з "предпузирем", стінки якого являють собою обривка капсули простати, рештки останньої, рубцеву і грануляційна тканину. Уретру варто проводити за незміненим тканин, необхідно категорично уникати протягування її через "Предпузирь" - останній надалі рубцюється, що порушує нормальну прохідність мочеіспукательного каналу.

Тепер хотілося б сказати про так званих "ускладненнях ускладнень". Причиною їх є насильницьке бужування при вже наявної стриктури або стриктури в поєднанні з "предпузирем". При стриктури шийки сечового міхура можливий помилковий хід у шийці сечового міхура. У клінічній картині цього ускладнення немає яких-небудь специфічних ознак: первісна післяопераційна дизурія (часті позиви, сечовипускання з напруженням тонким струменем і малими порціями) переходила у втрату позовів і сечовипускання по відчуттю тяжкості над лоном з напруженням, тонкою млявою струменем. Тонус такого сечового міхура звичайно знижений, з великою кількістю залишкової сечі. При огляді з боку сечового міхура в області внутрішнього отвору сечівника видно білястий рубець, щільний при пальпації, і звичайно поруч з ним в складках слизової оболонки вдається виявити свищ. Одним з можливих виходів у даній ситуації є ТУР рубцево зміненої тканини шийки сечового міхура з проведенням резектоскопа за помилковим ходу, тобто видалення перемички між помилковим ходом і справжньої уретрою.

Чим важче ускладнення, тим серйозніше його ускладнення. Можна вказати на кілька варіантів "ускладнень ускладнень": предпузирно-міхурово помилковий хід; уретропузирний помилковий хід, мінующій "предпузирь". Причини цих комбінованих ускладнень полягають у бужування за наявності стриктури шийки сечового міхура або стриктури і шийки і предпузирного відділу уретри. У клінічній картині можна відзначити велику варіабельність розладів сечовипускання - від безперервного підтікання сечі до повної її затримки. У лікуванні цих комбінованих ускладнень консервативні методи не ефективні, методом вибору залишається операція Соловова по описаній вище методиці. Відмітною особливістю оперативного втручання є необхідність повного видалення помилкового ходу. В іншому випадку нагноєння зводить всі зусилля хірурга нанівець: рецидив стриктури або сечовий промежинна свищ і порушене сечовипускання залишає такого пацієнта в категорії найтяжчих хворих.

Нетримання сечі після аденомектоміі.

Функціональні ускладнення аденомектоміі стоять на 3 місці після інфекційно алергічних і органічних ускладнень. Встановлено, що при позаділобковой аденомектоміі нетримання сечі зустрічається в 0,1% випадків, при чрезпузирной-в 1-3%, при промежинна - в 2-5%. Для успішного лікування нетримання сечі після аденомектоміі необхідно знати анатомо-функціональний стан сечового міхура і його замикальних апарату. У нормі пасивне утримання сечі здійснюється за рахунок розслаблення детрузора, еластичних властивостей задньої уретри, а активну утримання сечі - за рахунок скорочувальної здатності зовнішнього сфінктера.

Причиною виникнення нетримання сечі після аденомектоміі передміхурової залози можна умовно розділити на сприятливі і безпосередні.

1. Сприяючі фактори

n патологічні процеси, що ускладнюють енуклеація аденоматозних вузлів;

n порушення іннервації в зоні Циммермана;

n дисбаланс вегетативної нервової системи (зниження впливу симпатичного відділу);

n підвищення рівня Е2 простогландин

2. Безпосередні чинники:

n гіперрефлексія детрузора;

n пошкодження сфінктерів сечового міхура (розрив або розтяг) при енуклеація аденоми або неправильне використання з гемостатичну метою балонного катетера (ішемічні зміни, аж до некрозу при надмірній і тривалої компресії балоном шийки сечового міхура).

Розрізняють 5 видів нетримання сечі:

1. тотальне нетримання сечі, що характеризується постійним підтікання сечі незалежно від положення тіла;

2. стресові нетримання сечі, що виникають при фізичному навантаженні і підвищення внутрішньочеревного тиску

3. ортостатичної нетримання сечі, що проявляється у вертикальному положенні пацієнта, тоді як при горизонтальному положенні з'являється позив на сечовипускання і хворий мочиться самостійно

4. епізодичне нетримання сечі, що виникає в незалежності від часу, положення тіла і фізичних навантажень

5. нетримання сечі, яке розвивається в результаті частих інператівних позивів на сечовипускання.

У ході обстеження, крім загальноклінічного дослідження, хворим виконується ультразвукове, рентгенологічне (оглядовий знімок, ретроградна уретрографія, Мікційна цістоуретрографія), уродінаміческое (урофлоуметрія, цістоманомометрію, визначення профілю внутрішньоуретральний тиску, зовнішнього електроміографії сфінктера) дослідження.

У частини хворих, крім нетримання сечі діагностуються стриктури уретри і шийки сечового міхура, "Предпузирь", камені "предпузиря", помилковий хід уретри, воронкоподібне шийка сечового міхура.

Характер виявлених порушень вказує на необхідність індивідуального вибору методу терапії для кожного хворого з нетримання сечі після аденомектоміі.

У клініці у хворих на нетримання сечі при наявності поєднаного ураження нижніх сечових шляхів у першу чергу проводиться заходи, спрямовані на ліквідацію інфравезікальной обструкції. На наступному етапі проводиться протизапальна терапія і корекція супутніх захворювань, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску. Після цього здійснюється медікоментозное лікування гіперрефлектрного сечового міхура. В останню чергу здійснюються лікувальні заходи, спрямовані на відновлення порушеної функції замикальних апарата сечового міхура і підвищення резистентності уретри.

Показаннями до оперативного лікування є ортостатичної і тотальне нетримання сечі, при якому найчастіше відзначається неефективність консервативного лікування, і всі інші види нетримання сечі після проведеного консервативного лікування без ефекту. У ряді випадків при відборі хворих для оперативного лікування користуються результатом дослідження профілю внутрішньоуретральний тиску, під час якого визначається функціональна довжина уретри і максимальна внутрууретальное тиск. Дослідження проводиться в спокої і при стимуляції сфінктерів сечового міхура; отримані результати порівнюються і по них прогнозується ефективність або нееефектівность консервативної терапії.

Консервативне лікування складається з:

1. лікувальна фізкультура

проводиться всім хворим. На ряду з загальнофізичної вправами, благотворно впливають на серцево-судинну та нервову системи, застосовується спеціальні вправи, спрямовані на зміцнення сфінктерів сечового міхура і прямої кишки, а також м'язів тазового дна (скорочення сфінктера сечового міхура - імітація переривання струменя сечі; напруга сфінктерів заднього проходу, "велосипед",

"ножиці"). Вправи проводяться по 20-30 хв. У день протягом 4-6 місяців.

2. Медикаментозне лікування.

Направлено на усунення станів при яких підвищується внутрішньочеревний тиск: запори, сильний і частий кашель.

При гіперрефлекторном сечовому міхурі з метою зниження його порога рефлекторно призначають антіхолінергіческіе препарати (атропін, платифілін, екстракт белодонни), Ректа?? ьние свічки з белодонной, інстиляції в сечовий міхур розчину дроперидола. Під впливом цих препаратів збільшується об'єм сечового міхура, знижується Унутрипузирна тиск, зростає внутрішньоуретральний опір.

З метою стимуляції сфінктерів сечового міхура використовується прозерин. Фізичні методи лікування поєднуються з введенням АТФ (заповнює енерговитрати сфінкетров сечового міхура при електростимуляції).

3. Фізичні методи.

З 1970 року в лікуванні широко застосовується електростимуляція. Для проведення електростимуляції використовують поверхневі, нашкірних, уретральні, ректальні й анальні електроди. Уретральні електроди по черзі підводяться до області зовнішнього та внутрішнього сфінктера сечового міхура; індіферентний електрод встановлюється на шкіру в області крижів. Курс лікування - 10 сеансів по 10 хв.

Під впливом електростимуляції поліпшуються трофічні процеси в рецепторах, нервових провідниках і спінальних центрах, внаслідок чого підвищується збудливість м'язів сфінктера. Крім того, пряма електрична стимуляція є ефективним лікуванням супутнього хронічного простатиту.

Звукова стимуляція. Випромінювач звуку встановлюється на промежину, притискаючи до шкіри. Процедура складається з двох сеансів по 10 хвилин з перервою в 60 хвилин. Курс лікування - 10 процедур. Ефект лікування обумовлений перетворенням електричних сигналів, оптимальних за прямої електричної стимуляції, в механічні.

Комплексне консервативне лікування виявляється ефективним приблизно у 80% випадків нетримання сечі.