Опіки.

опіками називають ушкодження, викликані термічної, хімічної або променевою енергією. Тяжкість опіку визначається величиною площі і глибиною ушкодження тканин. Чим більше площа і глибше ушкодження тканин, тим важче протягом опіку.

Класифікація опіків

Залежно від причин, що викликали опіки, їх поділяють на термічні, хімічні і променеві. За глибиною ураження опіки поділяють на п'ять ступенів з Крейбіху

Опіки 1 ступеня проявляються різко вираженою червоністю шкіри і набряком тканин, супроводжуються пекучим болем і поразкою тільки епідермісу.

Опіки II ступеня характеризуються більш глибоким ураженням шкіри, але зі збереженням сосочкового шару її. Крім виражених симптомів, зазначених при 1. ступеня, відзначається утворення пухирів з відшарованої епідермісу, наповнених серозної рідиною. Бульбашки можуть утворитися після впливу температури або розвитися протягом першої доби, що визначається температурою травмуючого агента і тривалістю його дії.

Опіки III ступеня характеризуються некрозом верхівок сосочкового шару шкіри.

Опіки IV ступеня супроводжуються некрозом усього сосочкового шару. Опіки V ступеня супроводжуються некрозом більш глибоких шарів тканин і обвуглювання шкіри або навіть органу в результаті сильного впливу травмуючого агента (полум'я, розплавлений метал, електричний струм, концентрована кислота та ін.)

Важкі і глибокі опіки (III, IV, V ступеня) звичайно по краям ураженої поверхні супроводжуються менш глибокими поразками (1, II ступеня). Існує й четирехстепенная класифікація опіків.

I ступінь характеризується гіперемією і набряком шкіри; II ступінь - утворенням пухирів, заповнених прозорою рідиною жовтуватого кольору; 1НА ступінь - розповсюдженням некрозу на весь або майже весь епідерміс; HIE ступінь -- некрозом всіх шарів шкіри; IV ступінь - омертвіння не тільки шкіри, а й глубжележащіх тканин (фасції, сухожилля, кістки).

У практиці часто користуються поділом опіків на три ступені: 1 ступінь - еритема і набряк 11 ступінь-утворення пухирів з відшарованої ексудатом епідермісу і III ступінь - некроз шкіри з руйнуванням паросткового шару епідермісу. Ця класифікація доповнюється даними площі опіку.

Велике значення для визначення, важкості опіку має вимір площі ураженої поверхні. Для цієї мети в прийнята схема Постникова, яка дозволяє досить точно визначити площу опіку.

Існують також засоби, які не відрізняються великою точністю, але дають - можливість швидко визначити площу ураженої поверхні. Правило "долоні» базується на тому, що площа долоні хворого складає приблизно 1% від загальної площі його шкіри. Таким чином, скільки долонь поміщається на поверхні опіку, така площа поверхні опіку, виражена у відсотках.

Сутність правила «дев'яток» полягає в тому, що вся площа шкіри ділиться на частини, кратні дев'яти. Груди і живіт складають 18% від загальної площі шкіри, нижні кінцівки - по 18%, верхні кінцівки - по 9%, голова і шия -9%, промежину -1%.

Таким чином, при огляді можна приблизно, використовуючи той чи інший спосіб, визначити площа опіку.

Якщо опіки не займають повністю будь-якої області тіла, а розташовуються окремими ділянками, то площа вимірюють шляхом накладення на них стерильного целофану і обведена контурів чорнилом. Потім целофан поміщають на міліметровий папір і обчислюють площу в квадратних сантиметрах. Середня величина загальної поверхні тіла людини прийнята за 16000см ".

Термічні опіки викликаються парою, окропом, полум'ям, розпеченими предметами і навіть сонячними променями. Глибина ураження визначається температурою травмуючого агента, тривалістю його впливу, а також особливостями організму і станом шкіри області поразки (тонка, товста, ніжна або омозолелая та ін.)

Патолоrанатоміческая картина. При опіках I і II ступенів характерний розвиток серозного запалення, а при III і IV-розвиток некрозу. Висока температура викликає гіперемію (1 ступінь), потім утворюється серозний випіт, який, накопичуючись, відшаровує епідерміс в вигляді бульбашок; спостерігаються дегенерація клітин паросткового шару епідермісу і крововилив у ньому (II ступінь).

При III ступеня відзначаються коагуляційний некроз з розвитком сухої гангрени тканин, ураження судин з розвитком тромбозів.

На розтинах померлих від опіків виявляються гіперемія і набряк мозку, крововиливи в нервові вузли, надниркових залоз, серозні оболонки, дегенеративні зміни паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки).

Загальні порушення при опіках

Обмежені опіки перебігають переважно як місцевий процес. При більш значних ураженнях у обпалених спостерігаються серйозні загальні розлади, розвивається опікова хвороба. У лікуванні цієї хвороби розрізняють періоди опікового шоку, гострої опікової токсемії, опікової септико і реконвалесценції.

Опіковий шок. Розвивається у зв'язку з роздратуванням величезної кількості нервових елементів обширної області поразки. Чим більше площа опіку, тим частіше буває і важче протікає шок. При опіках більше 50% поверхні тіла шок спостерігається у всіх постраждалих і є основною причиною смерті. При опіковому шоці часто відзначається тривала еректильна фаза. Для розвитку і перебігу шоку, крім потоку дуже потужних нервово-рефлекторних імпульсів із зони опіку в центральну нервову систему, важливе значення мають велика плазмопотеря (особливо виражена при великих опіках 11 ступені), а також токсемії продуктами розпаду тканин.

токсемії. Починається з перших годин після опіку, поступово посилюється і після виходу з шоку визначає в подальшому стан потерпілих-який дав. У розвитку токсемії грає роль всмоктування з, зони опіку

вродуктов розпаду тканин, токсинів. У її розвитку відіграють роль також гіпохлоремія, гіпопротеїнемія, порушення обміну речовин.

Інфекція. При розвитку інфекції на обпаленої поверхні виникають септичні явища (септична фаза хвороби), підвищується температура тіла, з'являються озноби, наростає лейкоцитоз і нейтрофилез, розвивається анемія і ін

Важкі і обширні опіки можуть супроводжуватися млявістю, сонливістю, блювотою, судомами, зниженням температури тіла, холодним потом. Артеріальний тиск знижується, пульс стає частим і малим. Відзначаються також порушення функції печінки і нирок, кровотечі із слизових оболонок, іноді утворення виразок на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту.

Порушення обміну речовин характеризуються зневоднюванням, ацидозом, гіпохлоремія, розладом окислювальних процесів.

Значні зміни спостерігаються в складі крові:

Місцеві зміни тканин при опіках розвиваються в такій послідовності: під дією травмуючого агента розвивається гіперемія, що приводить до запальної ексудації тканин, розвитку набряку. Частина тканин гине в результаті безпосереднього дії високої температури або внаслідок розлади кровообігу. Здавлено запальним ексудатом і вплив продуктів розпаду тканин на нервові утворення супроводжуються різко вираженим больовим синдромом. При опіках 1 ступеня розладу кровообігу і запальна ексудація незабаром припиняються, набряк зменшується, болі проходять і процес ліквідується.

Якщо при опіках II ступеня не приєдналася інфекція, то всі явища також поступово стихають, ексудат всмоктується, поверхню опіку епітелізіруется і через 14-16 днів настає одужання. При інфікованих опіках II ступеня утворяться грануляції, які поступово епітелізіруются. У цих випадках загоєння затягується на кілька тижнів.

При опіках III ступеня некротизується вся товща шкіри, а іноді й глубжележащіе тканини. Ці опіки загоюються вторинним натягом. Спочатку відбувається відторгнення мертвих тканин, а потім заповнення дефекту грануляціями з утворенням обширних рубців, які нерідко обмежують руху (рубцеві контрактури) і легко травмуються, сприяючи утворенню виразок.

Лікування опіків

Лікування опіків полягає в наданні першої допомоги на місці пригоди, в боротьбі з ускладненнями (шок та ін), первинної обробки опікової поверхні, місцевому та загальному лікуванні.

Перша допомога повинна забезпечити припинення дії травмуючого агента, профілактику шоку, інфікування опікової поверхні і евакуацію потерпілого до лікувальної установи.

Після припинення дії високої температури (винос з вогню, видалення гарячих предметів та ін) з постраждалих ділянок тіла хворого знімають або, що менш травматично, зрізають одяг і на обпечені поверхні накладають асептичну пов'язку. При сильних болях під шкіру і внутрішньовенно вводять 2 мл 1% розчину морфіну або омнопон, після чого хворого негайно направляють до лікувального закладу.

У стаціонарі вживають термінових заходів з ліквідації шоку, вводять протиправцеву сироватку і виробляють первинну обробку поверхні опіку. Один зі способів її полягає в тому, що в теплій (температура 25 "С) операційної або чистої перев'язочній в обезболюванні (наркоз або місцева анестезія) стерильними марлевими кульками, змоченими ефіром або 0,5% розчином нашатирного спирту, ретельно обмивають уражену поверхню і навколишнє шкіру; відшарованої епідерміс і чужорідні тіла повністю видаляють. Поверхня опіку висушують стерильними серветками і протирають спиртом, після чого накладають стерильну пов'язку з синтоміциновою емульсією, стерильним вазеліновою олією зі спиртом, розчином фурациліну або поміщають хворого під каркас із стерильних простирадл при відкритому методі лікування.

Всі різноманітні методи місцевого лікування опіків можна розділити на чотири групи: 1) закриті, 2) відкриті, 3) змішані, 4) оперативні. Вибір методу лікування визначається вагою опіку, часом, що пройшов з моменту травми, характером первинної обробки й обстановкою, в якій проводитиметься лікування.

При закритому методі лікування на поверхню опіку накладають пов'язки з різними речовинами (протиопіковий мазь, емульсія синтоміцин, діоксідіновая мазь і ін.)

В останні роки стали застосовувати наступний метод: оброблену поверхню опіків закривають фібринові або пластмасовими плівками, що захищають ранову поверхню, і під плівки вводять антибіотики, що перешкоджають розвитку інфекції. Переваги цього методу наступні: зменшення небезпеки інфікування опіку, можливість застосування в будь-яких умовах (поліклініка, стаціонар, військово-польові установи тощо), рухливість хворого, що полегшує боротьбу з ускладненнями з боку серця, легень, з контрактурами суглобів, можливість транспортування. Недоліками його є утруднення при спостереженні за ранової поверхнею, хворобливість перев'язок і руйнування при них частини грануляцій і епітелію.

Відкритий метод лікування застосовують у двох видах: а) без обробки поверхні опіку дубильними речовинами і б) зі створенням на поверхні опіку скоринки (струпа) шляхом обробки коагулююча препаратами. При відкритому методі лікування без обробки дубильними препаратами хворого після первинної обробки опікової поверхні укладають на ліжко, заправлену стерильною простирадлом, і поміщають під каркас із стерильних простирадл. За допомогою електричних лампочок підтримують температуру 23-25 ° С. Ранова поверхню підсушується і покривається скоринкою, під якою і відбувається загоєння. При розвитку нагноєння скоринку знімають і переходять на закритий метод лікування.

Відкритий метод, з обробкою дубильними речовинами застосовують при значній плазмопотере і небезпеку інфікування опіків. При атом поверхню опіку обробляють дубильними, припікальними препаратами (2-3 % Розчин перманганату калію, 10% розчин нітрату срібла). Після такої обробки поверхню опіку покривається щільною еластііной скоринкою, яка і захищає рану від інфекції. Під такий кіркою, якщо не розвивається нагноєння, настає загоєння опікової поверхні. При розвитку інфекції після видалення корочки переходять на закритий метод лікування.

Змішаний метод полягає в застосуванні відкритого та закритого методів лікування. Розвиток нагноєння опікової поверхні змушує переходити від відкритого до закритого методу і застосування пов'язок з різними препаратами. Ряд хворих, що лікувалися закритим методом, переводять на відкритий метод з метою підсушування що утворилася скориночки і загоєння повніше невеликих ранових поверхонь.

При глибоких, але обмежених за площею опіках (до 10% поверхні тіла) та задовільному загальному стані уражених показані оперативні методи -- рання некректомія (4-й день після опіку) і первинна шкірна аутопластика. Гомопластіческіе пересадки шкіри виробляють для тимчасового закриття великих дефектів при важкому стані потерпілих.

При великих опіках інколи утворюються великі мляво граоулірующіе рани, які повільно епітелізіруются і заживають. У цих випадках показана вільна пересадка шкіри.

Загальне лікування визначається можливими ускладненнями, порушеннями функцій органів і систем. Відразу після опіку вживають заходів попередження і лікування шоку: зігрівання, спокій, новокаїнова блокада і інші заходи боротьби з болем, введення бромідів, переливання крові або плазми, кровозамінників. При опіковому шоці різко порушене всмоктування рідини з тканин в судинне русло, у зв'язку з цим серцеві і болезаспокійливі засоби вводять у вену.

У наступні дні ведеться боротьба з гіпопротеїнемією, загущенням крові і інтоксикацією: вводять великі дози сироватки, плазми (1,0-1,5 л на день), ізотонічний розчин хлориду натрію (до 2 л), 40% розчин глюкози (по 60-100 мл), 10% розчин хлориду натрію (по 40-50 мл), кровозамінники, білкові гідролізати та ін У цій фазі перебігу опіків показана інфузійна інтенсивна терапія.

Профілактику інфекції та боротьбу з нею починають з перших днів. Ламається місцевого застосування антибіотиків у вигляді розчинів, емульсій і мазей, обов'язково їх введення всередину або внутрішньом'язово у великих дозах (пеніцилін по 500 000 ОД 6-8 разів, стрептоміцин 1 г на добу та ін.) Надалі вид і дозу антибіотика визначають за результатами дослідження флори опікової поверхні на чутливість до антибіотиків.

У зв'язку з великими втратами білка важливе значення має смачне, висококалорійне, багате білками і вітамінами харчування. У хворого з опіками завжди виникає порушення вітамінного балансу, тому показане введення аскорбінової кислоти, вітамінів групи "В" і ін

Позитивний вплив роблять повторні переливання крові, плазми. При обмежених опіках III ступеня показано раннє висічення їх з накладенням первинного шва на рану або з вільною пластикою шкіри.

Прогноз при опіках визначається багатьма факторами: глибина і обширність поразки, вік і стан потерпілого, характер травмуючого агента (полум'я, окріп та ін), наявність або відсутність супутніх травм, захворювань та ін При загоєнні великих і глибоких опіків можуть розвинутися грубі рубці, які призводять до контрактура суглобів.

Основними причинами смерті при опіках є шок, токсемії, інфекція і емболія.

Опіки менш 10% поверхні тіла рідко призводять до смерті; серед хворих з ураженням 50% поверхні тіла і більше відсоток летальності великий.