Клініка ГЛПС.

Інкубаційний період коливається від 7 до 46 днів, складаючи найбільш часто 2-3 тижні. Клінічним синдромам при ГЛПС притаманна певна періодика, яка має важливе значення не тільки для діагностики, але і для проведення правильної терапії. Протягом хвороби виділяють наступні періоди: продромальний, гарячковий (початковий або предгеморрагіческій), олігуріческій з геморагічним синдромом, поліуріческій і реконвалесценції.

У значної частини хворих появи виражених ознак захворювання передує Продром: нездужання, швидка стомлюваність, головний біль, незначна біль у горлі. Тривалість цього періоду не перевищує 1-3 днів.

Гарячковий період розвивається слідом за продромом або без нього: з'являється познабліваніе, озноб, головний біль, слабкість, ломота у м'язах і суглобах. Важливою ознакою хвороби є швидке підвищення температури тіла, що в найближчі 1-2 дні досягає максимального рівня-39,5-40,5 ° С. Тривалість лихоманки варіює від 1-2 до 12 днів і більше, але частіше 5-6 днів. Температурна крива не має закономірності і буває ремітируючого, постійного або неправильного типу. Знижується лихоманка коротким лізисом або уповільненим кризою. З перших днів хвороби зникає апетит, з'являється спрага, безсоння, загальмованість. Головний біль носить інтенсивний характер, може поєднуватися з запамороченням, світлобоязню, болями при повороті очних яблук. Приблизно у 20 % Хворих відзначається «сітка» або «туман» перед очима, вони погано бачать предмети, особливо на близькій відстані. Розлад сну виявляється безсонням. У частини хворих виражена загальмованість, можлива короткочасна втрата свідомості, у важких випадках -- повна прострація. Порівняно рідко спостерігається розвиток менінгоенцефалітіческого синдрому: блювання, сильний головний біль, ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, пірамідні знаки. При спинномозковій пункції ліквор випливає частими краплями, прозорий, без патологічних змін. При огляді хворих звертає на себе увагу гіперемія і деяка одутлість особи, набряк повік, ін'єкція судин склер і кон'юнктів. Гіперемія поширюється на область шиї і верхньої частини тулуба, а також слизову ротоглотки. Шкірні покриви сухі, гарячі, язик обкладений білуватим нальотом. Поряд зі зниженням апетиту хворих турбує виражена сухість у роті і спрага. У ряді випадків вже у цьому періоді виникає відчуття тяжкості або тупий біль у попереку, слабо позитивний симптом Пастернацького.

Олігуріческій період. Зниження температури тіла до нормальних або субфебрильних цифр на 4-7 день (з 3-4 по 8-11 днів) не приносить хворому полегшення, тому що наростають прояви ниркового і геморагічного синдромів. Найбільш постійною ознакою цього періоду є болі в попереку різного ступеня вираженості: від неприємних до різких, болісних, що викликають необхідність застосування анальгетиків. При тяжкому перебігу ГЛПС через 1-2 дні після появи болів відзначається блювота, не пов'язана з прийомом їжі. Одночасно у значної частини хворих виникають болі в животі різної інтенсивності, частіше вони локалізуються в епігастральній або клубової областях. На тлі больового синдрому прогресивно зменшується кількість сечі, що виділяється. Олігурія поєднується із зниженням питомої ваги, протеинурией, гематурією, цілліндруріей. У крові підвищується зміст азотистих шлаків, калію, знижується ЩРК, концентрація натрію, кальцію, хлоридів.

Особа залишається одутлим, гиперемованими, хоча і менш яскравим, ніж у шаленому періоді. Паралельно з Гостра ниркова недостатність наростає геморагічний синдром. Одним з найбільш частих проявів його є мелкоточечная геморагічний висип на шкірі грудей, в області передньої і середньої пахвових ліній, великих грудних м'язів, на внутрішній поверхні плечей. Нерідко вона має лінійне розташування у вигляді смуг - «садна від удару батогом ». Іншим проявом геморагічного синдрому можуть бути крововиливи на СОПР і кон'юнктиви. Частим місцем крововиливів є склери одного або обох очей. Локалізуються вони зазвичай в зовнішньому кутку ока, у важких хворих можуть займати все очне яблуко - «червона вишня». Можуть бути крововиливи на місцях колишніх ін'єкцій. У 10-15% хворих спостерігаються порожнинні кровотечі, к-рие можуть приймати загрозливий характер, служити причиною важких постгеморрагіческіх анемій і навіть летальних результатів. Найбільш часто спостерігаються носові кровотечі, рідше шлункові та кишкові. У частини хворих виникає макрогематурія. Клінічні прояви геморагічного синдрому частіше реєструються і більш інтенсивно виражені при тяжкому перебігу ГЛПС.

У цьому періоді важливе значення мають зміни функції ССС. Межі серця в переважній більшості випадків перебувають у межах норми. Серцеві тони приглушені. У 60-70% має місце відносна брадикардія, рідше відповідність пульсу і відносна тахікардія. На ЕКГ - синусова брадикардія або тахікардія, можлива екстрасистолія і МА. Після нормалізації температури - зниження вольтажу всіх зубців, зміщення инт. ST нижче ізолінії, інверсія Т. В деяких випадках розвивається серозно-геморагічний міокардит при мізерних физикальных даних. АД в початковому періоді знижено, в окремих осіб на 2-6 день може спостерігатися колапс. З моменту розвитку Пн артеріального тиску може підвищуватися. Найчастіше підвищується систолічний, рідше діастолічний тиск. У цьому періоді АГ відзначається у 40-50% хворих. Лабільність тиску яскравіше виявляється у хворих на тяжку і среднетяжелой формами ГЛПС. Слід мати на увазі, що навіть протягом доби гіпертензія може раптово змінитися гіпотензією.

Досить часто в цьому періоді відзначається абдомінальний синдром. Він проявляється нудотою, блювотою, к-рие можуть носити завзятий, іноді болісний характер, виникати спонтанно або після невеликого ковтка води. Нерідко з'являються болі в животі, при цьому черевна стінка залишається м'якою, проте у деяких хворих можливе напруження м'язів живота і поява ознак подразнення очеревини. У 10-12% б-х відзначається рідкий стілець, в якому може бути домішки крові. Можливе збільшення печінки.

Поразка НС і ЕС в клініці цього періоду займає помітною місце. На аутопсії знаходять крововиливи і некрози гіпофіза, що оцінюється як типовий прояв при ГЛПС, у 33% - некрози і крововиливи в наднирниках. При ураженні НС переважають загальмозкові симптоми, які характеризуються ознаками енцефаліту і менінгізма. Можуть спостерігатися крововиливи в різні відділи ГМ з розвитком вогнищевою симптоматики. Б-і відзначають інтенсивну, що наростає головний біль, к-рая поєднується з загальмованістю або оглушення; можливо глибоке потьмарення свідомості, марення, галюцинації. Серед симптомів менінгізма, можлива поява симптомів Керніга і Брудзинського. Іноді виявляються патологічні симптоми Оппенгейма, Гордона, Бабинського, нерівномірність сухожильних рефлексів.

Поліуріческій період. З 9-13 дня хвороби поступово відновлюється діурез, потім з'являються поліурія і полідипсія. Слідом за поліпшенням діурезу пом'якшуються і піддаються зворотному розвитку симптоми захворювання. Б-і в цій фазі виділяють велику кількість сечі (7-10 літрів на добу), низької питомої ваги (1001-1006). Через 1-2 діб з моменту появи поліурії починається зниження концентрації азотистих шлаків в крові та відновлення рівня електролітів. Зміст іонів калію в плазмі знижується з подальшим розвитком гіпокаліємії, зникає властива ГЛПС гіперемія і набряклість особи.

На 3-4 тижня хвороби поліурія починає зменшуватися, стан хворих поліпшується. Симптоми астенізація, схильність до поліурії, зниження уд. ваги сили можуть зберігатися ще кілька тижнів і навіть місяців.

Період реконвалесценції і результатів. Для ГЛПС не властиво підгострий і тим більше хронічний перебіг. Однак резидуальних явища можуть зберігатися в реконвалесценції до 1 року. Залишкові симптоми і їх поєднання об'єднують у 3 групи:

постінфекційної астенія - слабкість, знижена працездатність, головні болю, зниження апетиту, серцебиття при незначному фіз. навантаженні.

ураження НС і ендокринні розлади - пітливість, спрага, шкірний свербіж, алопеція, імпотенція. Можуть бути болі в попереку, парестезії в нижніх кінцівках, позитивні симптоми натягу (Ласега, Вассермана).

ниркові прояви - обумовлені тубулярної недостатністю. Тяжкість або помірні болі в попереку, підвищений діурез до 2,5-5,0 л, ніктурія, ізогіпостенурія, сухість у роті, спрага. Тривалість цього синдрому не перевищує 3-6 міс.

ГЛПС відноситься до захворювань, що сприяє формуванню хронічної тубуло-інтерстиціальної нефропатії (діагностуються на підставі стійкою - понад 6 міс - тубулярної недостатності).

Летальність в різних географічних зонах не однакова і коливається від 1,05 до 8,0%. Причиною фатального результату є: ІТШ з розвитком ДВЗ синдрому, крововиливи в життєво важливі органи, азотеміческая уремія, розрив нирки.

Клінічні варіанти. Важкі форми ГЛПС протікають з тенденцією до гіпертермії, різко вираженим інтоксикаційним та геморагічним синдромам, ПН з олігурією (менше 300 мл на добу) або анурією (менше 50 мл на добу), високі рівнем залишкового азоту, сечовини, креатиніну, діселектролітеміей, тривалої протеинурией і повільною реконвалесценції. Часто виникають ускладнення.

При середньотяжкому перебігу менш виражені інтоксикація, олігурія, азотемія, порушення електролітного обміну. Геморагічний синдром виражений помірно, ускладнення рідкісні.

При легких формах ГЛПС гарячковий період укорочений, температура тіла підвищена помірно, діурез знижений незначно, протеїнурія і поліурія помірні і нетривалі. Залишковий азот і сечовина в межах норми.

стерті форми протікають з ефемерно вираженими проявами хвороби як у клінічному, так і лабораторному плані. Розпізнаються при групових і сімейних спалахи. У діагностиці велике значення мають серологічні дослідження.

ГЛПС у дітей. Чи можуть хворіти діти різного віку, включаючи грудної. Характерно більш гострий початок при вкрай рідкісних продромальних явища. Тривалість лихоманки 6-7 днів, характерні виражена головний біль в лобово-скроневої області, адинамія, загальмованість. Властиво раніше поява болів у попереку, животі, різко позитивний симптом Пастернацького. Геморагічна висип при європейському варіанті реєструється в поодиноких випадках, на Далекому Сході - до 90%.

Ускладнення.

1. Гостра серцево-судинна недостатність. Протікає за типом ІТШ і розвивається в період нормалізації температури (5-7 день хвороби). З'являються задишка, неспокій, блідість шкірних покривів, ціаноз, холодний піт. Тони серця глухі, пульс 120-160 за хвилину, м'який, легко стискаємо. АД 50-80 torr, іноді не визначається. При європейському варіанті дане ускладнення зустрічається досить рідко.

2. Азотеміческая уремія. Посилюється нудота, блювота, може з'явитися гикавка. На тлі тривалої анурії або олігурії наростає азотемія і діселектролітемія. У наступні дні блювота зменшується, але наростає сонливість, з'являються посмикування мімічної мускулатури, пальців рук, потім настає уремічна кома і смерть. Може розвинутися набряк легень.

3. Надрив ниркової капсули з утворенням гематоми в принирковий клітковині. Спостерігається у 2% б-х. Однією з причин може з'явитися транспортування б-их без дотримання заходів безпеки. Характеризується стабільно зберігаються, односторонніми болями у попереку. Перші 10-12 днів болю інтенсивні, в наступні 2-4 тижні стають тупими. Спостерігається лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, протеїнурія і ерітроцітурія.

4. Розрив капсули нирок з утворенням великих заочеревинних гематом. Резчайшая больова реакція і ознаки внутрішньої кровотечі. Болі з'являються раптово на стороні розриву, супроводжуються нудотою, слабкістю, липким потом. Визначаються напруження м'язів поперекової області, симптоми подразнення очеревини. На оглядовій рентгенограмі тінь нирки відсутня. Діурез знижується, рівень сечовини, креатиніну, калію в плазмі наростає. Найчастіше спостерігаються розриви правої нирки.

5.Виникає раптово на тлі наполегливих головних болів при наявності АГ. Раптове погіршення стану б-го, оглушення, погіршення зору, клонічні і тонічні судоми, уражень дихання, ЧСС, блювота. Напад триває кілька хвилин. Після нападу дихання стає рівним, пульс частішає, настає глибокий сон. Можлива смерть від паралічу дихального центру або механічної асфіксії (западіння мови).

6. Пітуітарная кома. Крововилив в аденогіпофіз. Виникає на фоні тяжкого геморагічного синдрому, повторного колапсу і супроводжується психічними порушеннями - дезорієнтацією, галюцинаціями, маренням, сонливістю (пітуітарная летаргія). При прогресуванні розвивається сопор, що переходить у кому.

7. Пневмонії частіше носять вогнищевий характер, обумовлені ексудацією в альвеолах у зв'язку з підвищеної судинної проникністю, крововиливом і розвитком набряку легенів у олігоуріческій період.

8. Пієлонефрит розвивається в 10-12%. Характеризується повторним підвищенням температури (після її закономірного зниження на 5-6 день хвороби), посиленням або появою болю в попереку, тривалим лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ, лейкоцитурією.