Виразкова хвороба двенадцатіперетной кишки

Загальні положення. Виразка дванадцятипалої кишки є хронічний рецидивуючий хвороба. Сама по собі вона звичайно глибока і має чіткі межі, схильна до пенетрації в підслизовий шар і часто у власне м'язову оболонку кишки . Її дно вкриті не інтактним епітелієм, а зазвичай некротизованих еозинофільними залишками клітин на грануляційної тканини, оточеній фібринові накладеннями. Дно виразки може бути чистим або покрите кров'ю або протеіноподобним ексудатом з відторгнуті еритроцитами і клітинами гострого або хронічного запалення. Більше ніж у 95% випадків виразки локалізуються в першій частині дванадцятипалої кишки і приблизно 90% з них - у межах 3 см від місця переходу пілоричного відділу шлунка в два надцатіперстную кишку. Виразки зазвичай мають круглу або овальну форму, але можуть бути неправильної форми або елліпсовіднимі. Діаметр їх зазвичай менше 1 см, рідко буває 3-6 см. В останньому випадку при рентгенологічному дослідженні їх можуть неправильно трактувати як вхід в цибулину дванадцятипалої кишки. Ці гігантські виразки часто не діагностуються при рентгенологічному методі, вони визначаються при прямій ендоскопії, на операції або при аутопсії.

Справжня захворюваність на виразку дванадцятипалої кишки в популяції невідома. За багатьма оцінками, вона становить 6-15%; цей розкид даних пов'язаний з тим, що обстежують різні популяції, застосовують різні методи дослідження (ендоскопія або рентгенологічне дослідження). Найбільш сучасні методи оцінки дозволяють вважати, що приблизно 10% населення страждають клінічно проявляється виразкою в різні періоди життя. Захворювання дещо частіше зустрічається у чоловіків і приблизно в 3 рази частіше, ніж клінічно виражена виразка шлунка. За останні 35 років частота виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (і її ускладнення) у США та Англії знижується, особливо серед чоловіків. Причина або причини цього зниження не з'ясовані.

Приблизно 60% зажівшіх виразок рецидивують протягом першого року і 80-90% - протягом двох років. Незважаючи на те що багато фактори, що беруть участь у розвитку виразок дванадцятипалої кишки, відомі, повністю патогенез захворювання не вивчений. Секреція кислоти шлунком грає роль в цьому процесі, але фактори, безпосередньо провокують виразка, до кінця не з'ясовані. Загалом, у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки кислотність кілька підвищена в порівнянні з нормою, але приблизно у половини або навіть у 2/3 хворих початкова та максимальна кислотність шлункового соку може бути в межах норми. У цьому випадку число парієтальних клітин складає приблизно 1,9 млрд, максимальний обсяг секреції 42 мЕкв/ч. У порівнянні з нормою ці показники в середньому вище: в нормі визначають 1 млрд парієтальних клітин і 22 мЕкв/ч кислоти. Однак у багатьох хворих ці показники можуть бути в межах норми. Загалом, при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки порівняно підвищені секреція пепсину і рівень пенсіногена I в сироватці. Як уже згадувалося, пептичні виразки утворюються при дисбаланс між кислотно-пепсіновой секрецією і резистентністю слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. При виразкової хвороби дванадцятипалої кишки гіперсекреція шлунка іноді грає основну, але в більшості випадків відносну роль в її етіології. У той же час при виразкової хвороби шлунка основну роль відіграє порушення резистентності слизової оболонки.

Концентрація г а с т р и н а в с и в о р о т к е натще у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки не відрізняється від норми. Більшість фахівців вважають, що при прийомі білкової їжі у хворих вивільняється і надходить у загальний кровообіг гастрину більше, ніж у здорових. Крім того, у відповідь на введення гастрину шлункова секреція при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки посилюється в порівнянні з нормою; пентагастрін або гастрин продукують більше кислоти, а в меншій дозі (50%) вони стимулюють максимальну секрецію кислоти в порівнянні з нормою. На додаток до викладеного, в цих випадках соляна кислота слабкіше уповільнює вивільнення гастрину і стимулює секрецію. У зв'язку з цим, хоча у хворих рівень сироваткового гастрину натще перебуває в межах норми, він може відігравати важливу роль у гіперсекреції соляної кислоти. У хворих відзначають тенденцію шлунка до більш швидкого спорожнення в порівнянні зі здоровими. Цей феномен на тлі гіперсекреції соляної кислоти може сприяти збільшенню концентрації водневих іонів у першій частині (переважна локалізація виразки) дванадцятипалої кишки.

Велику роль відіграють г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р и. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки приблизно в три рази частіше виявляється у кровних родичів хворих у порівнянні із загальною популяцією. Кров у них частіше буває 0 (I) групи, не секретуються антигени АВ (Н), але ці генетичні асоціацію ціаціі виражені слабко. Велика частота антигену HLA-B5 у хворих чоловіків європеоїдної популяції також відома. Підвищений рівень сироваткового пепсиногену 1 приблизно у 50% хворих успадковується за аутосомно-домінантним шляху. Особи з цими генетичними особливостями захворюють в 8 разів частіше, тому підвищення рівня пепсиногену 1 може служити цінних субклінічним ознакою виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у членів сім'ї з аутосомно-домінантним шляхом успадкування.

Підвищення частоти хвороби пов'язують з к у р е н н я м з и г а р е т, причому цей фактор знижує ефективність лікування і підвищує рівень летальності. Куріння сигарет не сприяє посиленню секреції соляної кислоти шлунком і, очевидно, велика частота виразкової хвороби у курців сигарет вторинна й обумовлена пригніченням секреції бікарбонату підшлунковою залозою нікотином (ендогенний нейтралізатор шлункової секреції) та/або прискоренням надходження кисню зі шлунка до дванадцятипалої кишки. Відомо про збільшення частоти виразкової хвороби дванадцятипалої кишки при хронічної ниркової недостатності, алкогольному цирозі печінки, після її трансплантації, при гіперпаратіреоідозе, системний мастоцитоз і хронічних обструктивних хворобах легенів. Повідомляється також про підвищення титру антитіл до вірусу простого герпесу і про більш частому в порівнянні з нормою їх виявлення в сироватці хворих з виразкою дванадцятипалої кишки.

Клінічна картина . Болі в області епігастрію відносяться до найбільш частих симптомів. Вони бувають пекучими або ниючий, але частіше невизначеного характеру, гострим, тупі й ін, або хворий відчуває відчуття тяжкості в шлунку, його переповнення і голоду. Приблизно в 10% випадків болі локалізуються в правому верхньому квадранті живота, тривають протягом 11/2-3 ч. Через них часто хворий прокидається ночами. Після сну перед сніданком болі турбують рідше, в результаті чого діагноз ставиться під сумнів. Болі зазвичай зникають через кілька хвилин після їжі або прийому антацидів. Їх вираженість вельми варіабельна, але вони мають чітку тенденцію до рецидиву і приступообразно. Виразка може рецидивувати і без больового синдрому; болі можуть тривати протягом декількох днів, тижнів, місяців, а періоди ремісії - кілька тижнів і навіть років, ремісія завжди більш тривала, ніж больовий період. У деяких. Хворих процес протікає більш агресивно з частими стійкими больовими приступами та ускладненнями. Болі послаблюються після прийому антацидів або їжі в результаті нейтралізації соляної кислоти в шлунку. Після їжі вона частково нейтралізується внаслідок вивільнення гастрину, після чого відбувається стимуляція шлункової секреції. Наступні випорожнення шлунка і посилення секреції, зниження рН знову обумовлюють больовий синдром. Індуковані підвищеною кислотністю болю, очевидно, пояснюються: 1) стимуляцією хімічних рецепторів і 2) зміною рухової активності шлунка.

Зміна характеру болю може бути ознакою розвитку ускладнень. Наприклад, постійні болі, не зникають після їжі або прийому антацидів або иррадиирующие в спину або у верхні відділи живота, можуть свідчити про небезпеку п е н е т р а ц і виразки (у підшлункову залозу). Болі, частіше посилюються, а не зменшуються після їжі та/або супроводжуються блювотою, часто вказують на обструкцію вихідного відділу шлунка. Короткочасні, сильні або генералізовані болі в животі типові для п е р т о р а ц і виразки в черевну порожнину. Зменшення маси тіла при відсутності ознак не прохідності вихідного відділу шлунка нетипово для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Вона може бути причиною шлунково-кишкового до р о у т е ч е н і я, причому блювотні маси набувають колір кавової гущі або з'являється мелена (чорні дегтеобразные випорожнення) або навіть червона кров в калових масах, якщо кровотеча масивне.

Важливо мати на увазі, що у багатьох хворих виразка дванадцятипалої кишки в активній фазі може протікати безсимптомно, що зумовлює недооцінку частоти виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та її рецидивів. Останні дані, особливо дуоденоскопіі, свідчать про те, що майже не існує кореляції між активністю хвороби, її симптомокомплексом і загоєння виразки. Оскільки у багатьох хворих процес протікає безсимптомно, відсутність характерних болів ще не виключає виразку як причину шлунково-кишкових кровотеч, ознак непрохідності вихідного відділу шлунка або раптової перфорації виразки.

При физикальном обстеженні найчастіше визначають болез ненность в епігастральній ділянці. Зона болючості локалізується звичайно за середньою лінії, часто на рівній відстані між пупком і мечовидним відростком. У 20-30% хворих вона визначається праворуч від середньої лінії. При гострій перфорації виразки в черевну порожнину її стінка стає ригідній (доскообразний живіт), з'являється симптом подразнення очеревини (генералізована біль при різкому отдергивания руки від живота після натискання на нього). При непрохідності вихідного відділу шлунка, пов'язаної з виразкою воротаря або дванадцятипалої кишки, може з'являтися симптом, званий шумом плескоту, пов'язаний зі скупченням рідини або повітря в розтягнутому шлунку. При ортостатичної пробі в деяких випадках визначають тахікардію або гіпотензію, що буває обумовлено гострою кровотечею з виразки. Збліднення шкіри і сли зістих оболонок свідчить про анемію в результаті гострої або хронічної втрати крові.

Приблизно всього 5% виразок локалізується дистальнее цибулини двенадцатіперст ної кишки, причому в ільшість випадків безпосередньо в постбульбарном відділі. Часто постбульбарние виразки являють собою варіант виразки дванадцятипалої кишки, але при її локалізації в другій порції кишки або за нею треба думати про індроме Золлінгера -- Еллісона. Болі при постбульбарной виразці можуть локалізуватися в правому верхньому квадранті живота або іррадіюють в спину. При цьому непрохідність вихідного відділу шлунка та кровотечі реєструються частіше, ніж при виразках цибулини дванадцятипалої кишки.

пилорическую канал довжиною 1-2 см - найбільш вузька частина «вихідного відділу шлунка. Відповідно до особливостей секреції соляної кислоти і клінікою виразки пілоричного каналу частіше вважають виразками дванадцятипалої кишки, а не шлунка. Виразки цієї локалізації по клініці більше схожі саме з дуоденальному, але ремісії при них після прийому їжі або антацидів наступають рідше. Після їжі рідше зменшуються болі і частіше з'являється блювота з-за часткової непрохідності шлунка. Загалом, при виразках пілоричного каналу частіше, ніж при виразках дванадцятипалої кишки, хворого припадає оперувати.

Діагностика . Болі в епігастрії, що зменшуються після їжі або прийому антацидів, дозволяють припустити виразку дванадцятипалої кишки, однак у багатьох хворих з цією симптоматикою виразку не виявляють дйже при ретельному рентгенологічному або ендоскопічному обстеженні. Дослідження з барієм верхніх відділів травних шляхів відноситься до об'єктивних методів ідентифікації виразки. Частота виразок, ідентифікованих рентгенологічно, залежить від майстерності, наполегливості, ентузіазму рентгенолога і оцінки їм діагностичних критеріїв. Традиційний рентгенологічний метод дозволяє в 70-80% випадків підтвердити діагноз, якщо виразка визначається при ендоскопії. При новітні методи дослідження з подвійним повітряним контрастуванням можна довести точність рентгенологічної діагностики до 90%. У типових випадках виразка дванадцяти палої кишки при рентгенологічному дослідженні виглядає як дискретний кратер в проксимальної частини цибулини. Її виражена деформації, досить типова для хворих з хронічними рецидивуючими виразками, багато в чому ускладнює або не дозволяє їх ідентифікувати.

фіброволоконної ендоскопи набагато полегшують виявлення виразок дванадцятипалої кишки. Діагностична дуоденоскопія необов'язкова, якщо діагноз встановлений рентгенологічно але ендоскопія дуже цінна для виявлення: 1) виразок, які тільки підозрюються на підставі рентгенологічних даних, а також при деформації цибулини і нез'ясованих причини загострень виразкової хвороби; 2) дуже невеликих або поверхневих виразок, не можуть бути визначені при рентгенологічному дослідженні; 3) виразки як причини активного шлунково-кишкової кровотечі. Дуоденоскопія дозволяє оглянути виразку і документувати її характер, розміри, форму і точну локалізацію, допомагає виробити тактику лікування. Результати ендоскопії свідчать про те, що у 85% випадків діаметр виразок дванадцятипалої кишки не перевищують 1 см, а приблизно в 70% випадків їх розміри становлять 0,5-1 см.

Кількісно вимірювати секрецію соляної кислоти шлунком необов'язково у більшості хворих з вираженою клінікою хвороби, визначати рівень гастрину в сироватці слід у хворих, яким планується операція або у яких підозрюють гастрином.

Консервативні методи лікування . Основна мета лікування полягає в купировании болів і загоєнні виразки. Профілактика загострень та ускладнень відноситься до додаткових завдань. Минулого лікування багато в чому залежало від того, який метод вважають за краще фахівці в даний період. У багатьох випадках було важко зробити висновки про ефективність лікування, по-перше, через можливість спонтанного загоєння виразки і, по-друге, через неточної оцінки активності процесу. Далі розглядаються сучасні засоби лікування при виразковій хвороби дванадцятипалої кишки.

А н т а ц і д н и е п р е п а р а т и. Традиційно велике місце в лікуванні за нітрохи антацидні кошти. Їх ефективність в даний час можна об'єктивно оцінити за допомогою ендоскопії. Особливо ефективними вважають засоби, що нейтралізують соляну кислоту, не всмоктуються в травних шляхах і містять мінімальну кількість соди. Ідеальний препарат повинен бути досить приємним на смак, толерантним при повторному призначенні і не викликати побічних реакцій. Попри те, що його ще слід створити, вже існує багато коштів, цілком ефективних. Конкретно препарат підбирають відповідно до наведених вимог.

К а р б о н а т к а л ь ц і я є сильно діючий і недорогий антациди. При нейтралізації соляної кислоти він перетворюється в шлунку в хлорид кальцію. Близько 10% кальцію, що вводиться у вигляді карбонату, абсорбується з проксимальних відділів тонкої кишки. На жаль, його тривале введення супроводжується розвитком молочно-лужного синдрому, в результаті чого у сироватці підвищується рівень кальцію, фосфатів, азоту сечовини, креатиніну і бікарбонату. У хворого в цьому випадку може розвинутися кальциноз нирок і прогресуюча ниркова недостатність. Карбонат кальцію - єдиний з антацидів, що стимулює секрецію соляної кислоти (феномен кислотного відгуку). Це пов'язано з безпосередньою стимуляцією кальцієм парієтальних клітин і, можливо, дещо меншим ефектом, з виконанням ним ролі ме діатора вивільнення гастрину. З огляду на цей потенційно несприятливий ефект кальцію, його не рекомендують використовувати як антацидного середовищ ства при пептичних виразках.

Б и к а р б о н а т н а т р і я, сильно і швидко діючий, недорогий препарат, з-за великої кількості в ньому соди і тенденції до індукуванні системного алкалозу не рекомендується для лікування хворих з пептичними виразками.

Більш широко використовують антацидні препарати змішаного типу, наприклад окису алюмінію і магнію, у деяких випадках з додаванням інших препаратів. О к і з ь а л ю м і н і я нейтралізує соляну кислоту, руйнуючи її на хлорид алюмінію і воду. Її застосування пов'язане з замками. Алюміній пов'язує фосфати в просвіті кишечнику, полегшуючи їх виведення. При послідовному, тривалому і регулярному застосуванні окис алюмінію може зумовити виснаження запасів фосфатів в організмі з настанням загальної слабкості, нездужання і втратою апетиту. Через це ускладнення застосування препарату слід обмежувати у осіб зі зниженим вмістом фосфатів в їжі, наприклад при хронічному алкоголізмі або інших станах, при яких хворий вживає продукти з низьким вмістом білка.

Про к и с ь м а г н і я, сильно діючий антациди, нейтралізує соляну кислоту з утворенням хлориду магнію і води. Вона розріджує калові маси, у результаті чого обмежено її ізольоване використання. Зазвичай хворому призначають поєднання окису алюмінію і магнію, внаслідок чого змінюється здатність нейтралізувати соляну кислоту. Т р и с и л и к а т м а г н і я, який часто включають в різні комбінації антацидів, діє слабо і повільно. Загалом, таблетовані форми окису магнію і алюмінію менш ефективні, ніж рідкі.

Визнання вирішальної ролі соляної кислоти в патогенезі виразки дванадцятипалої кишки зумовлює раціональну основу для лікування антацидами. При контрольних дослідженнях дії різних антацидних препаратів на загоєння виразки, коли їх ефект оцінювали у порівнянні з дією плацебо і об'єктивізованих результати за допомогою ендоскопії, виявлено, що лікування хворих протягом 4 тижнів окисом магнію і алюмінію супроводжується збільшенням числа випадків загоєння виразок. Вони гоїлися у 45% хворих, що одержували плацебо, і у 78% хворих, які отримували 30мл (144 мЕкв) препарату через 1 та 3 години після їжі і перед сном.

А н т а р о н і с т и Н2-р е ц е п т о р о в. Протягом багатьох років було показано, що традиційні антігістаміновие кошти, швидко блокуючі дію гістаміну гладких м'язів кишки або бронхів, не пригнічують стимуляцію гістаміном секреції кислоти в шлунку. Розрізняють Н1-і Н2-рецептори гістаміну парієтальних клітин. Останній належить до класичних блокаторам антигістамінні. Антагоністи Н3-рецепторів відносяться до сильних інгібіторів вихідного (нестімулірованного) рівня соляної кислоти і стимульованого. Ці препарати в даний час використовують при виразках дванадцятипалої кишки найчастіше.

Антагоніст Н2-рецептора ц і м е т і д і н був першим з препаратів цього ряду, застосованим в клініці. За структурою він подібний до гістаміном і складається з того ж імідазольного кільця, але в якому міститься більше бічних ланцюгів ціаногуанідіновой групою. Циметидин в дозі 300 мг інгібує вихідну шлункову секрецію більш ніж у 80% обстежених, а після стимуляції секреції м'ясної їжею - приблизно у 70%. Він явно знижує секрецію кислоти у відповідь на введення гістаміну, кофеїну, інсуліну, гастрину і при гіпоглікемії. Циметидин більш ефективно у порівнянні з плацебо прискорює ендоскопічно виявляється загоєння виразок, причому цей ефект цілком можна порівняти з дією антацидів. Всередину циметидин найчастіше приймають по 300мг 4 рази на день за умови, що хворий їсть перед сном. Він ефективний також у дозі 400мг двічі на день. В активній фазі виразкової хвороби лікування ним проводять протягом 4-8 тижнів. Тривалий його прийом по 400мг перед сном або 400мг двічі на день значно знижує частоту рецидивів протягом 12 міс спостереження. При обстеженні дуже великої кількості хворих, лікованих циметидином, було виявлено декілька серйозних небажаних реакцій. Він викликає незначне та минуще підвищення рівня трансаміназ і креатиніну в сироватці. Іноді у хворого з'являються діарея, слабкість, шкірні висипання. Можуть відбутися зміни в

центральної нервової системи (сплутаність свідомості, тривожне збудження, кома, дезорієнтація, напади), особливо у літніх хворих при прийомі великих доз препарату або при печінковій та нирковій недостатності. Тривале лікування циметидином при синдромі Золлінгера - Еллісона може супроводжуватися стійкою гінекомастія, що, мабуть, пояснюється слабким антиандрогенною дією препарату. Швидке підвищення рівня пролактину в сироватці може відбутися після його внутрішньовенного введення або прийому всередину. Циметидин може зв'язувати і інгібувати P4sn-цітохромоксігеназу ферментної системи печінки, в результаті чого в крові може підвищитися рівень і збільшитися тривалість дії препаратів, метаболізм яких впливає на цю систему. До них належать фенітоїн, хлордіазепоксид, діазепам, варфарин, карбамазепін і антипірин. Циметидин не перешкоджає елімінації бензодіазепінів (наприклад, лоразепама і оксазепама), які утилізуються глюкуронідні сполуками. Він знижує рівень елімінації лідокаїну шляхом зменшення окисної біотрансформації і, можливо, за рахунок зниження печінкового кровотоку. Циметидин може також знижувати рівень теофіліну в крові, швидше за за все, шляхом інгібування кінцевих процесів окислення при печінковому метаболізмі.

Р а н і т і д і н. Цей препарат був впроваджений у практику пізніше. Його часто застосовують для лікування хворих з виразкою дванадцятипалої кишки. Він являє собою видозмінений амінометілфуран і за структурою не має відношення до гістаміну або циметидин. За молярній основи ранітидин приблизно в б разів перевершує дію циметидину відносно пригнічення шлункової секреції. Період напіврозпаду того й іншого препарату приблизно однаковий і складає близько 120 хв. Вони порівняно ефективні щодо прискорення загоєння виразок. Рекомендована доза ранітидину становить 150 мг двічі на день, Він не надає протівоандрогенного дії, менше інгібує цитохром Р45Д змішаної оксігеназной ферментної системи. Подальша розробка антагоністів Н2-рецепторів зумовила синтез ф а м о т і д і н а, що містить тіазольное кільце і за структурою також не має відношення до циметидин і ранитидин. У США цей препарат поки не використовують. Він являє собою виключно сильний антагоніст Н ~-рецепторів і приблизно у 8 - 10 разів сильніше ранітидину інгібує секрецію кислоти в шлунку.

А н т и х о л і н е р г и ч е с к и е п р е п а р а ти. Антихолінергічні засоби, такі як атропін, діють шляхом гальмування ефекту ацетилхоліну на мускаринові рецептори. Ці препарати знижують секрецію соляної кислоти в шлунку, але не настільки ефективно, наскільки антагоністи Н2-рецепторів. Антихолінергічні речовини знижують кислотність вихідну приблизно на 50%, стимульовану гістаміном або гастрином на40%, а секрецію після прийому їжі - на 30%. Вони подовжують час спорожнення шлунка. Багато фахівців довели, що ці речовини не прискорюють загоєння виразок і не зменшують симптоматику при них. У зв'язку з цим їх не рекомендують використовувати як пер первинних, однак вони можуть виявитися корисними в комбінації з антацидами або антагоністами Н2-рецепторів. Побічна дія антихолінергічних коштів полягає в сухості в роті, появі «пелени перед очима », серцевої аритмії і затримці сечовипускання.

недавно Результати проведених досліджень дозволили визначити два класи мускариновых холінергічних рецепторів - М1 та М2. П і р е н з е п и н, по видимому, діє вибірково на М2-рецептори. Він володіє більшою специфічністю в інгібуванні шлункової секреції і чинить менший, ніж інші антихолінергічні засоби, побічна дія. Пірензепін у клініках США поки не застосовується для лікування хворих з виразкою дванадцятипалої кишки, можливо, він виявиться корисним не тільки як первинний засоби лікування, але й додатковий засіб.

0 б в о л а к и в а ю щ и е п р е п а р а ти. До них відносяться засоби, не нейтралізують соляну кислоту і не інгібуючі шлункову секрецію, наприклад з у к р а л ь ф а т (комплексна поліалюмініевая сіль сульфату сахарози). Препарати цієї групи в принципі надають місцеву дію, їх можна назвати цитопротекторної. Сукральфат стає високомолярним при кислих рН і фіксується тканиною виразки на 12 год, при цьому залишається інтактною відносно невелика частина слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки. Вважається, що фіксація сукральфату грануляційної тканинами попереджає дифузію соляної кислоти в основу виразки, ніж має захисну дію. Крім того, він зв'язує жовчні кислоти і пепсин і зменшує таким чином їх шкідлива дія на слизову оболонку. Сукральфат діє, ймовірно, приблизно так само, як і антациди антагоністи Н2-рецепторів, тобто сприяє зажив ленію виразки і попереджає її рецидивування. Рекомендована доза сукральфату становить 1 г/год до їжі і перед сном. Він мінімально всмоктується, менше 5% його виводиться із сечею. К о л л о і д н и й в и с м у т також надає на виразки загоює шляхом утворення вісмутпротеінового коагулянту (в кислому середовищі), що захищає від виразку дії харчового кислотно-пепсінового фактора.

П р о с т а р л а н д и н и. Різні класи простагландинів, зокрема PGE1 і PGE2 досить ефективні при виразці дванадцятипалої кишки: за ступенем її загоєння вони порівнянні з найбільш сильно діючими антацидами і антагоністами Н2-рецепторів. Їх дія двояко: 1) вони знижують вихідну та стимульовану кислотну секрецію і 2) підвищують опірність слизової оболонки до пошкоджень (тобто вони роблять «цитопротекторної» дія). Механізм або механізми їх дії поки не повністю відомі. На додаток до здатності зменшувати секрецію соляної кислоти PGE 1) стимулюють секрецію слизу в шлунку і секрецію бікарбонату в шлунку і дванадцятипалої кишці; 2) підтримують кровотік у слизовій оболонці шлунка; 3) підтримують електронегативний різницю потенціалів в порожнині шлунку (в порівнянні з його серозної оболонкою) і 4) стимулюють відтворення і регенерацію клітин слизової оболонки. В даний час у клініках США PGE при виразках дванадцятипалої кишки не застосовують.

Дієта. Для лікування хворих з виразкою дванадцятипалої кишки запропоновані численні раціони харчування. Не можна сказати, щоб щадить дієта сприяла зниженню секреції соляної кислоти, індукувати загоєння виразки або зменшувала прояви хвороби. Точно так само не доведено, що щадить дієта або відмова хворого від вживання спецій або фруктових соків приносять успіх в цьому сенсі. Традиційно хворому рекомендують пити молоко та вершки, але доказів їх сприятливого впливу на загоєння виразки не отримано. Є дані, що ці продукти сприяють розвитку молочно-лужного синдрому.

Яку ж дієту можна рекомендувати хворому? Поки зрозуміло, що суворий контроль за нею не потрібен. Молоко не слід приймати як компонент лікування; резонно вважати, що якщо у хворого симптоматика посилюється після прийому певних продуктів, їх необхідно виключити з раціону. Хворий повинен регулярно приймати антациди, про які вже згадувалося. Мабуть, правильніше не вживати каву з кофеїном або без нього і кофєїнсодержащие напої; бажано також обмежити прийом алкоголю.

Препарати, які можуть бути використані в майбутньому. В даний час в стадії вивчення знаходяться численні препарати, які, можливо, виявляться ефективними при виразковій хворобі шлунка або дванадцятипалої кишки. З них о м е п р а з о л, специфічний інгібітор каліевоводородной АТФази, виключно сильно діє на парієтальні клітини і знижує шлункову секрецію. В даний час він проходить клінічні випробування, і його передбачається застосовувати для лікування хворих як з виразкою дванадцятипалої кишки, так і з гастриноми (див. вище). С у л ь п и р и д, ортопрамід, за структурою схожий з метаклопрамідом, має протиблювотну та антидепресивну властивостями. П р о г л ю м і д, похідне ізоглутаміновой кислоти, блокує рецептори гастрину, зменшує шлункову секрецію і підвищує опірність слизової оболонки.

Загальні міркування про лікування . Як уявити собі всю можливу інформацію про лікування хворого з виразкою дванадцятипалої кишки, щоб розробити його тактику? На основі сучасних знань можна говорити про альтернативні ефективних методах медикаментозного лікування. До них відносяться нейтралізація соляної кислоти сильно діючими антацидами, інгібування її секреції антагоністами Н2-рецепторів та місцево діють протективного препа рати.

Л е ч е н н е а н т а ц і д а м і полягає в частому прийомі їх рідких форм, хоч мінімальні або оптимальні дози, що сприяють загоєнню виразок, точно поки не відомі. Антациди (100-140 мЕкв нейтралізаціонной активності, в більшості випадків достатньо 30-60 мл) приймають через 1 і 3ч кожен після їжі і перед сном. Цей режим лікування триває протягом приблизно 6 тижнів. Симптоматичне лікування має бути більш короткочасним, з використанням відповідно менших доз. При лікуванні антагоністами М2-рецепторів і циметидином рекомендується приймати таблетки по 300мг кожен раз під час їжі і перед сном або по 400мг двічі на день протягом 6-8 тижнів. Ранитидин іазначают по 150мг двічі на день. Сукральфат призначають по 1 мг за годину до їжі і перед сном протягом 6-8 тижнів. Його не приймають протягом 30хв до прийому антацидів або після нього, тому що необхідно, щоб він діяв на кислоту в зоні локалізації виразки. При комбінуванні антіхолінергетіков з іншими засобами першого приймають одноразово в день перед сном або 4 рази на день (тобто кожного разу до їжі і перед сном).

Література:

«Виразкова хвороба» Дж.Е.Мак-Гвіган