Геморагічні і тромбогеморрагіческіе захворюванні

ВСТУП

Найважливіше місце розладів гемостазу у загальній патології людини визначається не тільки високою частотою, різноманітністю і потенційно дуже високою небезпекою геморагічних і тромбогеморрагіческіх захворювань і синдромів, а ще й тим, що ці процеси є істотним ланкою патогенезу надзвичайно більшого числа інших захворювань - інфекційно-септичних, імунних, серцево-судинних, неопластичних, значної частини акушерської патології, хвороб новонароджених.

Наведений, далеко неповний, перелік захворювань і патологічних процесів демонструє загальмедичні значення проблем патології гемостазу, у зв'язку з чим, вміння орієнтуватися в цих проблемах необхідно лікарям всіх клінічних спеціальностей.

Геморагічні діатези, ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТТЯ, КЛАСИФІКАЦІЯ.

Геморагічні діатези - це клініко-гематологічний синдром, який характеризується кровоточивістю.

Класифікація геморагічних діатезів заснована на порушенні однієї з ланок системи гемостазу: коагуляційного, тромбоцитарного та судинного гемостазу.

Згідно з цим все геморагічні діатези підрозділяються на три основні групи:

1. Порушення коагуляційного гемостазу або коагулопатії.

2. Кількісні та якісні зміни системи тромбоцитопатії.

3. Порушення судинної ланки системи гемостазу або вазопатіі.

Тромбоцитопенія

Тромбоцитопенії - група захворювань, при яких кількість тромбоцитів нижче від існуючої норми - 150 * 10/л. Вони можуть бути обумовлені:

1. Порушеним руйнуванням Тр.

2. Підвищеним споживанням Тр.

3. Недостатнім освітою Тр.

Підвищений руйнування найбільш часта причина тромбоцитопеній. Крім того, виділяють:

1. Наследственнние тромбоцитопенії. Основна їх маса - це тромбоцитопатії, тобто порушення функціональних властивостей Тр. Рідко спадкові тромбоцитопенії є істинними тромбоцитопенія, пов'язаними з порушенням активності ферментів гліколізу або циклу Кребса, або порушенням утворення тромбопоетінов.

2. Придбав тромбоцитопенії:

- імунні;

- обумовлені механічною травмою Тр. (гемангіоми, опленомегаліі та ін);

- пригнічення проліферації клітин кісткового мозку (при апластична анемія, хімічних та радіаційних ушкодженнях кісткового мозку);

- заміщення кісткового мозку пухлинної тканиною.

- соматичної мутацією (хвороба Міркіафави-Мікеле);

- підвищеним споживанням Тр. (ДВЗ-синдром, тромбози);

- нестача вітаміну В12 та фолієвої кислоти.

ІМУННОЇ Тромбоцитопенія

1. Аллоіммунние. 2. Трансіммунние. 3. Гетероіммунние. 4. Аутоімунні.

Імунні тромбоцитопенії зустрічаються найбільш часто, причому у дітей частіше гетероіммунние, у дорослих аутоімунні.

Залежно від спрямованості антитіл імунні тромбоцитопенії поділяються:

1) з антитілами проти антигенів тромбоцитів,

2) проти антигену мегакаріоцитів,

3) проти антигену загального попередника тромбоцитів, лейкоцитів і еритроцитів. Аутоімунні тромбоцитопенії поділяються на:

1. Ідіопатичні.

2. Симптоматичні.

АУТОІМУННІ тромбоцитопенія.

В основі патогенезу аутоімунної тромбоцитопенії лежить різке вкорочення тривалості життя клітин до декількох годин замість 7-10 днів. Доведено, що в більшості випадків тромбоцітопенітіческой пурпури кількість тромбоцитів, що утворюються в одиницю часу значно збільшується у порівнянні з нормою - від 2 до 6 разів. Кількість діяльних мегакаріоцитів також збільшено. І лише при різкому збільшення кількість антитромбоцитарних антитіл або коли антитіла спрямовані проти мегакаріоцитів, можливе зниження кількості діяльних мегакаріоцитів.

Антитіла при імунних тромбоцитопеніях як правило бувають неповними, вони фіксуються, сприяють їх загибелі, але не викликають аглютинації.

Було встановлено, що основним місцем вироблення антитіл є селезінка.

В даний час найбільш імовірним вважається думка, згідно з яким в основі патологічного процесу більшості форм аутоімунних тромбоцитопенії лежить зрив імунологічної толерантності до власного антигену.

Зараз прийнято вважати, що толерантність до власних антигенів створюється в ембріональному періоді. Причому толерантність можна викликати впливом або малих або дуже великих доз антигену. Цілком ймовірно, зрив імунологічної толерантності можливий лише в тих випадках, коли вона пов'язана з впливом малих доз толерогена.

Можливо, що розвиток аутоімунної тромбоцитопенії в якійсь мірі обумовлено і генетичним дефектом функції Т-супресорів.

При гематологічному дослідженні в крові відзначається зниження числа тромбоцитів (іноді аж до повного їх зникнення). Але говорити про якесь критичному рівні зниження Тр., При якому розвивається геморагічний діатез, не можна. У тих випадках коли кількість Тр. перевищує 50 * 10/л, геморагічний діатез спостерігається рідко.

Змінюється Морфометрія Тр.: поява великих форм клітин, малозерністих "блакитних" Тр., зазначається їх пойкилоцитоз.

Зміст Зр. і Нв може бути нормальним або спостерігається постгеморрагіческая анемія. Кількість лейкоцитів або нормальний або підвищений. Часто відзначається еозинофілія. Може зустрічатися і панцитопенії: тромбоцитопенія, лейкоцитопенія і анемія. Вона пов'язана з утворенням антитіл у загальному попередникові всіх трьох паростків.

У кістковому мозку у більшості хворих відзначається збільшення числа мегакаріоцитів з перевагою молодих форм, але на відміну від норми навколо них рідко видно Тр.

ГЕТЕРОІММУННИЕ Тромбоцитопенія

При них виробляються антитіла проти чужого антигену, фіксованого на поверхні Тр., наприклад ліки або вірусу, а також має місце зміна антигенної структури Тр, наприклад під впливом вірусного впливом.

ізоімунна тромбоцитопенія

Може спостерігатися у новонародженого у зв'язку з несумісністю з тромбоцитарний антигенів між матір'ю і дитиною, і на відміну від гемолітичної анемії може розвинутися як після першого, так і після другої вагітності.

ТРОМБОЦИТОПАТІЙ

Цей термін використовується для загального позначення всіх порушень гемостаз, обумовлених якісної неповноцінністю або дисфункцією кровянних платівок.

тромбоцитопатії поділяються на: 1. Спадкові. 2. Придбав (симптоматичні).

спадкової та вродженої ФОРМИ А. ОСНОВНІ ПАТОГЕНЕТИЧНІ ГРУПИ

1. Пов'язані з мембранними аномаліями (всі варіанти тромбостеній Гланцмана, есенціальна атромбія і т.д.).

2. Внутрішньоклітинні аномалії:

а) хвороби недостатнього пулу зберігання:

- дефіцит щільних (безбілкових) гранул (ТАР-синдром і ін)

- дефіцит альфа-гранул (білкових) - синдром сірих Тр.

б) порушення реакції вивільнення гранул і їх компонентів:

- дефіцит циклооксигенази;

- дефіцит тромбоксан-синтетази;

- інші патогенетичні форми.

3. Змішані тромбоцитарний порушення (аномалія Віскотта-Олдріч та ін.)

4. Дисфункції плазмового генезу: - дефіцит і аномалії фактора Виллебранда,

- афібріногенемія,

- інші плазмові порушення.

5. Порушення взаємодії з колагеном і субендотеліем:

а) плазмового генезу - хвороба Віллебранда,

б) аномалії колагену - хвороба Элерса-Данло та інші мезенхімальні дисплазії.

Б.ФУНКЦІОНАЛЬНО-МОРФОЛОГІЧНІ ФОРМИ:

1. Форми з переважним порушенням агрегационной функції (дізагрегація) з збереженням реакції вивільнення:

а) з розгорнутою порушенням агрегационной функції

б) парцеальние дезагрегаціонние тромбоцитопатії

2. Форми з порушенням реакції вивільнення і відсутністю другої хвилі агрегації -- аспіріноподобний синдром і т.д.

3. Хвороби недостатнього пулу зберігання (дефіцит гранул та їх компонентів) з відсутністю другої хвилі агрегації:

а) з недоліком щільних тілець 1 тип і їх компонентів - АДФ, серотоніну, адреналіну;

б) з недоліком щільних тілець 2 типу (альфа-гранул) та їх компонентів - фактора 4 і його носія, бета-тромбоглобуліна, ростового фактора

4. Форми з переважним порушенням адгезії Тр. до колагену і склу (без закономірного порушення фізіологічних видів агрегації.

5. Форми з дефіцитом і зниженням доступності фактора 3 (без істотного порушення адгезивної-функціональної функції).

6. Складні аномалії та дисфункції Тр., Що сполучаються з іншими генетичними дефектами.

7. Недостатньо ідентифіковані форми.

придбав ТРОМБОЦИТОПАТІЙ

1. При гемобластозах

- дезагрегаціонние гіперегенераторние;

- форми споживання;

- змішані.

2. При В 12-дефіцитної анемії.

3. При уремії.

4. При ДВС-синдромі і активації фібробластоза.

5. При цирозах, пухлинах і паразитарних захворюваннях печінки.

6. При макро-і парапротеінеміях.

7. При З-авітамінозах.

8. При гормональних порушеннях.

9. Лікарські і токсигенні. ъ

10. При променевої хвороби.

11. При масивних гемотрансфузіях, інфузіях реополіглюкіну.

12. Великих тромбозах і гігантських ангіома.

Дуже часто тромбоцитопатії поєднується з тромбоцитопенією і важко вирішити, що в цих випадках є ведучим. При вирішенні цього питання прийнято керуватися наступними положеннями:

1) до патіям відносять ті форми, при яких виявляються стабільні функціональні, морфологічні та біохімічні порушення Тр., не зникають при нормолізаціі кількісних показників.

2) для патіі характерна невідповідність між вираженістю геморагічного синдрому і ступенем тромбоцитопенії.

3) генетично зумовлені форми патології у переважній більшості випадків відносяться до патіям, особливо якщо вони поєднуються з іншими спадковими дефектами.

4) якщо якісний Тр. непостійний і ослабівается або зникає після ліквідації тромбоцитопенії, таку патію слід вважати вторинною.

5) всі дисфункції Тр., що виявляються при імунних тромбоцитопеніях, розглядаються як вторинні порушення.

ТРОМБОСТЕНІЯ ГЛАЦМАНА

Основоположна роль у походженні тромбоцітостеніі Глацмана відіграє відсутність у мембрані тромбоцитів комплексу глікопротеїнів 11б та 111а, необхідних для взаємодії цих клітин із стимуляторами агрегації і фіброгеном.

Придбання (СІМПТОМОТІЧЕСКІЕ) ТРОМБОЦИТОПАТІЙ Більшість придбаних форм патології Тр. відрізняється складністю генезу і внаслідок цього великий недостатністю функціональних порушень. Тому при одних і тих же захворюваннях і навіть в одних і тих самих хворих в різні періоди хвороби часто спостерігається мозаїчність лабораторних ознак неоднотіпние зрушення адгезивної-агрегаційну, коагуляційних і ретикулярних властивостей кровянних платівок. Виняток становлять лише деякі примітивні лікарські та токсичні форми, які, подібно до спадковим аномалій Тр., Мають чітку і стабільну функціональну маркування.

Так при В12-дефіцитної анемії відзначається не тільки гіпогенератівная тромбоцитопенія, а й якісні зміни Тр., а саме, порушення другої фази агрегації (при дії колаген, АДФ та адреналіном).

спадкові порушення коагуляційного Гемостаз

У цю групу включають всі генетично зумовлені порушення в системі згортання крові, пов'язані з дефіцитом або молекулярними аномаліями плазмових факторів згортання і беруть участь в цьому процесі компонентів калікреїн-кінінової системи.

Порівняно недавно захворювання, пов'язані з дефіцитом факторів згортання, позначалися як геморагічні діатези коагуляційного генезу. Однак це виявилося неправельне, оскільки значна частина порушень згортання крові протікає без геморагічних явищ ледь помітною кровоточивістю.

Угруповання даної групи захворювань ще більше ускладнюється тим, що ряд спадкових коагуляційних дефектів протікає з нахилом не до кровотеч, а тромбозів, причому в їх число входять не тільки дефіцит основних фізіологічних антикоагулянтів, що цілком звично і природно, але і ряд форм дефіциту прокоагулянтов, внаслідок чого при них схильність до тромбозів поєднується не з підвищенням, а із зниженням згортання крові. Наприклад, дісфібріногенеміі.

КЛАСИФІКАЦІЯ ---------------------------------------------- --------------

Дефіцитний фактор Назва хвороби ------------------------------------------- -----------------

Група 1. З ізольованим порушенням внутрішнього механізму формування протромбіназной активності У111: До антигемофільних глобулін Гемофілія А У111: З антигемофільних глобулін Кофакторная гемофілія

та інші аутосомним форми

У111: ФВ Фактор Виллебранда Хвороба Віллебранда 1Х Плазмовий компонент Гемофілія В

тромбопластину Х1 Попередник плазмового Гемофілія С

тромбопластину Х11 Фактор Хагемана Дефект Хагемана

- Плазмовий прекаллікреін Дефект Флетчера - Високомолекулярний Дефект Вільямса

кініногенез

Груп 2. З ізольованим порушенням зовнішнього механізму формування протромбіназной активності

У11 Проконвертін Гіпопроконвертінемія

Група 3. З порушенням зовнішнього і внутрішнього механізмів формування протромбіназной активності

У Проакцелерін, Ас-глобулін Парагемофілія Х Фактор Стюарта-Праура Хвороба Стюарта

Пауера 11 протромбіну Гипо (дис) протромбін

емія

- Комплексний дефіцит факторів 11, У11, Х і 1Х

Група 4. З порушенням кінцевого етапу згортання. 1 Фібриноген А (гіпо) фібріногенемія.

Дісфібріногенемія

Група 5. Порушення стабілізації фібрину Х111 Фібрінстабілізірующій Дефіцит ФСФ

фактор Група 6. Змішані (парні) форми дефіцитних факторів.

Найчастіше У111 + У

Група 7. Дефіцит фізіологічних антикоагулянтів - Антитромбін 111 тромбофілії -- Альфа2-макроглобуліном Дефіцит МР - Протеїн С та його кофактор Дефіцит протеїну С

З представленої класифікації видно, що серед спадкових дефіцитів плазмових факторів згортання переважають примітивні форми, які характеризуються ізольованою недостаточнотью одного якого-небудь фактора згортання (за принципом: один ген - один хвороба). Цим спадкові коагуляції відрізняються від придбав (вторинних), при яких домінують комплексні і нерідко різноспрямовані зрушення в різних ланках коагуляційного каскаду.

З клінічної точки зору спадкові коагуляції можна поділяти н:

1) часто зустрічаються (домінуючі), 2) рідкісні форми (їх частка 2-3%), 3) украй рідкісні. Так, серед коагулопатій, що протікають зі зниженням гори до

тиваніем крові, близько 96% припадає на три захворювання - гемофілію А (68-78%), хвороба Віллебранда (9-18%) та гемофілію В (6-13%).

Аналогічна картина виявляється при аналізі частоти дефіциту первинних фізіологічних антикоагулянтів - понад 90% припадає на дефіцит антитромбін 111.

Гемофілія Це найбільш часто зустрічається спадковий гемор

рагіческій діатез коагуляційного генезу належить до групи захворювань, обумовлених дефіцитом або молекулярними аномаліями фактора YIII.

КОМПОНЕНТИ ФАКТОРА YIII Прокоагулянтная частина YIII: К - володіє антигемофільних ак

тивності взаємодіє з фактором IX, слабоантіген.

антигенний маркер YIII: К - YIII: Каг - взаємодіє з імунними інгібіторами фактору YIII: К

Фактор Віллінберга YIII: ФВ - Контролює час кровотечі, бере участь в адгезії тромбоцитів і в їх рістоміцін-агрегації, впливає на активність фактора YIII: К в мультімерах.

антигенний білок, пов'язаний з YIII: ФВ YIII: РАГ - основний антиген комплексу, тісно зв

занний з фактором Віллінберга і разом з ним продукується в ендотелію.

Гемофілія А - геморагічний діатез, обумовлений спадковим дефіцитом або спадкової молекулярної аномалією прокоагулянтной частини фактора YIII.

Локалезующіеся в Х-хромосомі ген гемофілії рецессівен, у зв'язку з чим жінки-кондуктори цього захворювання, імеющіе другу нормальну Х-хромосому, як правило не страждають кровоточностью, але активність фактор YIII у них знижена в середньому в 2 рази в порівнянні з нормою. Нормальний рівень фактора YIII варіює в межах 60-250%, отже у жінок-кондукторів рівень фактора YIII може коливатися в межах 30-125%. Насправді у деяких жінок виявляється ще більш низький рівень активності фактор YIII (до 11-20%), і в цих випадках може спостерігатися кровоточивість при травмах. операціях і під час пологів.

КЛАСИФІКАЦІЯ Гемофілія може бути пов'язана з порізом синтезу фактора

YIII: К, і в цих випадках антиген цього компоненту не визначається або є повну відповідність між рівнем антигену та активністю цього фактора. Така форма гемофілії позначається як А-. В інших випадках антиген фактора YIII: До набагато перевищує його активність, що свідчить про наявність в циркуляції аномального антигемофільних глобуліну (гемофілія А +). Причому, 90-92% хворих гемофілію страждають антігеннегатівним її варіантом А-і лише 8-12% - антігенпозітівним А.

Тяжкість геморагічних проявів при гемофілії А Строго пов'язана зі ступенем дефіциту фактор YIII в плазмі, рівень якого в окремих гемофіліческіх сім'ях строго генетично запрограмований. Так, наприклад, у родинах з тяжкою формою гемофілії рівень дефіцитного фактора у всіх хворих нижче 2%, тоді як в сім'ях з легкою формою хвороби він становить 5-8%.

Чітка зв'язок часті і тяжкості геморагій від рівня в плазмі дефіцітног фактора згортання порушується лише посттравматичними і післяопераційними кровотечами, які бувають дуже рясними і навіть смертельними не тільки при важкій, але і при легких формах хвороби. За рівня фактора YIII: До 60-200% рівень ефективності гемостазу стандартний, 20-50% - є тенденція до кровотеч при великих травмах, при 5-20% - зменшення гемартрозы і спонтанні крововиливи, сильні кровотечі після невеликих пошкоджень і операціях, при 0-2% - важка гемофілія, гемартроз, глибокі гематоми, синці.

На підставі цих даних в клінічній практиці гемофілії підрозділяють на наступні групи:

1) з рівнем фактор YIII від 0 до 1% - вкрай важка форма;

2) з рівнем фактор від 1 до 2% - важка форма; 3) з рівнем фактору від 2 до 5% -- форма середньої тяжес

ти; 4) з рівнем фактора вище 5% - легка форма, але з можливістю про

тю виникнення важких і навіть смертельних кровотеч при травмах і хірургічних втручань.

При гемофілії відзначається відмінна вікова еволюція різних симптомів хвороби. У большенство хворих на гемофілію при народженні та в перший рік життя істотних геморагічних проявів немає, у зв'язку з чим захворювання часто розпізнається лише на 2-3 році життя.

хвороба Виллебранда В даний час встановлено, що хвороба Віллебранда

- не одне захворювання, а група споріднених по патогенезі геморагічних діатезів, зумовлених або порушенням синтезу, або якісними аномаліями або неправильними розподілом аутосомним компонентів фактора YIII: ФВ і пов'язаного з ним антигена - YIII: РАГ.

При хворобі Віллебранда першого типу (класична форма) різко порушений синтез цього чинника і пов'язаного з ним антигена в ендотелію судинної стінки, знижений зміст всіх компонентів фактора YIII в плазмі і тромбоцитах.

Разом з тим даний час виявлено велику кількість інших різновидів хвороби Віллебранда. Загальною закономірністю є те, що функціональна активність фактора Виллебранда залежить від полімерної структури комплексу фактора YIII. Найбільш висока ця активність при тріплетном і квадратному будові даного надмолекулярних комплексу. У міру зменшення або ж, навпаки, надмірного збільшення розмірів комплексу активність фактора Виллебранда знижується. При цьому по різному порушується взаємодія фактора Виллебранда з Тр. і рістоміціном, а також взаємодія Тр. з судинною стінкою, що створює при всіх варіантах цієї патології досить строкату картину гемостатических і функціональних порушень.

Є дані, що причиною цього порушення часто є дефект в вуглеводної частини молекули фактора Вілебранда, про що говорить нерідко виявляється у хворих зниження вмісту галактози в комплексі фактора YIII. Порушення полімеризації може бути пов'язано з посттрансляційних дефектом внаслідок дефіциту полімерази або глюкози-трансферази, з порушенням амінокислотної послідовності в молекулах YIII: ФВ або YIII: РАГ.

Тип II хвороби характеризуються порушенням гемостазу внаслідок різкого зниження освіти і вмісту в крові функціонально найбільш активних великих мультімеров фактора YIII: ФВ; набувають малі комплекси цього фактора з дуже гемостатичну низькою активністю. При цьому розрізняють два варіанти хвороби Віллебранда II типу.

При підтип IIА є парез освіти великих мультімеров і невелика їх зміст як в плазмі, так і на поверхні і в гранулах Тр., у зв'язку з чим дуже різко ослаблені всі функціональні властивості комплексу фактора YIII (лише активність YIII: До не завжди знижена).

Підтип IIВ характеризується різко зниженим вмістом великих молекул тільки в плазмі, тоді як у Тр. і на їх поверхні такі мультімери виявляються в нормальному або навіть підвищеній кількості, у зв'язку з чим рістоміцін-агрегація Тр. при цій формі хвороби не знижена, а підвищена. В основі цієї патології лежить аномальна великих мультімеров факторів YIII: FV, в результаті якої вони визначають велику спорідненість до рецепторів Тр. (глікопротеїну Iв).

Існують і маловивчені і рідко зустрічаються хвороби Віллебранда III і IV типів.

Ця різноманітність хвороби Віллебранда визначається, з одного боку, складністю надмолекулярної структури комплексу YIII фактора і ізменьчівостью взаємодії входять до його складу різних активностей, а з іншого - участю субедініц фактора YIII у всіх ланках системи гемостазу (судинному, тромбоцитарно і коагуляційному) і неоднорідністю порушень в кожному з цих ланок.

Проте ключовими в патогенезі цих захворювань є наступні параметри:

1) порушення синтезу компонентів фактора YIII або його вивільнення із судинного ендотелію,

2) порушення мультімерной структури фактора Виллебранда,

3) порушення взаємодії фактора Виллебранда з Тр. і розподіл його між плазмою і Тр.

4) зчепленість порушень різних гемостатических функцій, тоді як при гемофілії А порушується лише ізольовано коагуляційний функція чинника YIII,

5) нерідке поєднання з патологією мікросудин та іншими дісмезенхімамі,

6) аутосомно успадкування хвороби. У генетичному відношенні хвороба Виллебранда також не

однорідна. Поряд з найбільш частим аутосомно-домінантним спадкуванням описують і аутосомно-рецесивні форми, що протікають у гетерозигот приховано або безсимптомно, а у гомозигот - дуже важко.

гемофілії В Гемофілія В - спадковий геморагічний діатез,

обумовлений дефіцитом активності фактора IX (плазмового компоненту тромбопластину). Як і гемофілія А, хвороба успадковується по рецесивним, зчепленням з Х-хромосомному типу, але структурний ген фактора IX розташований в іншому кінці цієї хромосоми і ніяк з геном фaктора IX не пов'язаний. Мутує цей ген в 7-10 разів рідше, ніж ген фактора YIII.

НАБУТИХ Геморагічні діатези Серед придбаних коагулопатій переважають вторинні

форми, обумовлені комплексними порушеннями в системі зсідання крові і, як правило, більш складним патогенезом, ніж спадкові геморагічні діатези. Ізольовані форми дефіциту окремих факторів згортання зустрічаються лише в випадку специфічної імунної інгібіції факторів згортання зустрічаються при придбав коагулопатія рідко. Виняток становлять лише випадки специфічної імунної інгібіції факторів згортання антитілами, а також виборчої їх сорбції патологічними глікопротеїнами (наприклад, сорбція фактора амілоїд).

Наведемо перелік основних клінічних ситуацій, при яких спостерігається більшість зустрічаються в клініці придбав коагулопатій. 1. У період новонародженості: а) дефіцит вітамін К-залежних

факторів, б) ДВС-синдром, в) імунні тромбоцитопенії, г) спадкові порушення гемостазу, д) імунні інгібітори факторів згортання (пасаж від матері).

2. Інфекційних захворювань (включаючи віруси) і всі види сепсису: а) ДВЗ-синдром, б) специфічний васкуліт, в) вторинна імунна тромбоцитопенія.

3. ВСІ ВИДИ ШОКУ, важкі травми, термінального стану - ДВЗ-СИНДРОМ.

4. Обтураційній жовтяниці: а) дефіцит вітамін К-залежних факторів, б) порушення синтезу інших факторів, в) ДВС-синдром.

5. ТЯЖКІ ентеропатія (особливо у дітей до 3 років): дефіцит вітамін К-залежних факторів, ДВС-синдром.

6. ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ. 7. ГОСТРИЙ внутрішньосудинний гемоліз. 8. ХІМІЧНІ ОПІКИ Стравоходу і шлунку. 9. Гострої печінкової недостатності. 10. ХВОРОБА нирок. 11. СИСТЕМНИЙ амілоїдоз. 12. Гемобластози. 13. Колагенози. 14. ЗЛОЯКІСНИХ Новоутворень. і т.д.

Незважаючи на безліч захворювань, що призводять до розвитку придбав коагулопатій, можна виділити наступні основні патогенетичні варіанти:

1. ДВЗ-синдром. 2. Комплексний дефіцит К-вітамінзавісімих факторів

(XII, X, II і IX): - без дії антикоагулянтів,

- під впливом антикоагулянтів непрямої дії.

3. Інгібіція окремих факторів згортання специфічними антикоагулянтами.

4. Порушення при парапротеінеміях і дісглобулінеміях. 5. Ізольована гіпергіпарінемія і вплив інших ан

тікоагулянтов прямої дії. 6. При штучної активації фібринолізу і дефібріна

ционной. 7. Ізольований придбав дефіцит окремих факто

рів згортання.

МІКРОТРОМБОВАСКУЛІТИ Розрізняють такі форми мікроваскулітов: 1. Специфічні інфекційні. 2. Неспецифічні септичні. 3. Вторинні (симптоматичні) при системних імунних

захворюваннях. 4. Вторинні лікарські форми. 5. Автономні форми, що протікають як самостійні

захворювання, але в генезі яких істотну роль відіграють інфекції та імунні порушення.

Зупинимося на основних автономних формах мікротромбоваскулітов.

тромботичних ТРОМБОЦІТОПЕНЕТІЧЕСКАЯ пурпура (ХВОРОБА МОШКОВІЦ).

тромботичних тромбоцітопенетіческая пурпура - одна з форм множинного тромбоутворення, характеризується інтенсивної агрегацією Тр. і дисемінований закупоркою дрібних артерій і артеріол пластинчастими тромбами, вторинним неімунних гемолізом, тромбоцитопенією споживання, ішемічним поразкою мозку, нирок, печінки, серця, і інших органів.

ЕТІОЛОГІЯ невідома. Гіпотези про віруси, імунної та ферментопатіческой природі хвороби поки повністю не підтверджені. Гостре фібрільное початок хвороби та її швидкоплинність змушує думати про інфекційну природу хвороби з переважним ураженням ендотелію та зривом судинно-гуморальної стабілізації Тр.

ПАТОГЕНЕЗ. Центральне місце в патогенезі тромботичної тромбоцітопенетіческой пурпури займають білкові зрушення, що викликають масивне пластинчасте тромбоутворення. У подальшим ці тромби трансформуються в гіалінові тромби, що складаються в основному з компонентів цитоплазми Тр. і компонентів їх гранул, а також бетаI-C-глобуліну. Ці білкові депозити виявляються як в просвіті судин, так і субендотеліально. При цьому відсутня скільки-небудь виражена запальна запальна реакція в зоні тромбірованія. Є також дані про те, що плазма хворих ТТП інгібує простагландіновую активність і що в ній відсутня активність, що стимулює звільнення простацикліну з ендотелію в кров.

внутрішньосудинного згортання крові, за даними всіх досліджень, не бере участь у запуску хвороби і у більшості хворих ТТП слабко виражена; там де це згортання виявляється, воно є гепарином та іншими способами не перериває тромботичного процесу, прогресування хвороби і не попереджає летальний результат.

Гемоліз при ТТП обумовлений маціраціей еритроцитів у судинному руслі в місцях тромбоутворення.

Патогенез інших проявів ТТП пов'язаний з ішемізаціей органів внаслідок множинного тромбоутворення в них судин.

геморагічний васкуліт Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха) -

одне з найвідоміших лікарям і широко поширених геморагічних захворювань, що відносяться до гіперсенсітівним васкулітом, в основі якого лежить асептичного запалення і дезорганізація стінок мікросудин, множинне тромбоутворення, що вражає як судини шкіри, так і судини внутрішніх органів. Найчастіше зустрічаються у дітей до 14 років.

Етіологія і патогенез. Етіологія невідома. Можлива зв'язок зі стрептококової та вірусної інфекцією. Провокуючими факторами поряд з інфекціями служать щеплення, харчова і лікарська алергія, охолодження, сенсибілізація ендогенними білками і метаболітами. Відзначено зв'язок захворювання з алергічної спадковістю.

В даний час доведена приналежність ГВ до імунокомплексний захворювання, при яких мікросудин піддаються асептичному запалення з більш-менш глибокою деструкцією стінок, тромбірованіем і освітою екстравазатов внаслідок пошкоджуючого дії циркулюючих низькомолекулярних імунних комплексів і активованих компонентів системи комплементу.

Комплекси антиген-антитіло в еквімолярних їх стані в плазмі преципітуючих і елімінуються з циркуляції фагоцитами. Розчинні або циркулюють комплекси утворюються при значному кількісному переважанні антигену над антитілами. Саме вони і активоване ними комплімент викликають васкуліт з фібриноїдним некрозом, периваскулярні набряком, блокадою мікроциркуляції, лейкоцитарної інфільтрацією, геморагіями і дистрофічними змінами аж до некрозів у вогнищах поразки.

Поряд із зазначеними основами патогенетичними механізмами при ряді варіантів хвороби відзначається більш-менш виражене участь у процесі клітинно-опосередкованих імунних механізмів. Активовані антигеном і імунними комплексами моноцити і лімфоцити накопичуються в ділянках ураження, звільняють моноцити, тканинної тромбопластин, лімфокіни, лізосомальні ферменти і Бруг компоненти, в результаті чого посилюється дезорганізація судинної стінки і локальне тромбоутворення, утворюються периваскулярні гранульоми.

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ФОРМИ ХВОРОБИ 1. Базисна форма хвороби Шенлейна-Геноха:

а) без істотного підвищення рівня імунних комплексів у плазмі.

б) зі значним підвищенням рівня імунних комплексів у плазмі.

Ці форми Імунокомплексні протікають переважно без тромбоцитопенії, вираженого гемолізу, ревматоїдного фактора, вираженої лейкокластіческой реакції і некрозів. 2. Некротична форма. Те ж саме + виражена лейкокластіческая реакція з некрозами в місцях шкірних висипань. 3. Форми з кріоглобулінеміей і (або) моноклоновой парапроте

інеміей: - з холодового кропив'янкою і набряками,

- без холодової кропив'янки і без набряків,

- вторинні форми при лімфомах, лімфогрануломатозе, мієломної хвороби, лімфолейкозі та інших пухлинах, а також при системних захворюваннях. Характеризується переважно високим рівнем імуноглобуліну М, кріоглобулінамі в сироватці крові, синдромом Рейно та ін 4. Змішані варіанти.

ІНШІ порушення гемостазу судинних і ЗМІШАНІ ГЕНЕЗУ

Ця група захворювань підрозділяється на: А. Вроджені (спадкові) геморагічні Ангіо-і ге

матомезенхімальние дисплазії: 1. Відповідно геморагічні ангіодісплазіі (наприклад

заходів, телеангіектозія або хвороба Ренді-Ослера). 2. Гемангеома, особливо протікають з тромбоцитами і коа

гуляціоннимі порушеннями (мікроангіоматози з тромбоцитопенією).

3. Форми з спадкової неповноцінністю сполучної тканини, часто поєднуються з дисфункцією Тр., Дефіцитом фактор Виллебранда та іншими порушеннями гемостазу (синдром Марфана).

4. Комбінування в різних поєднаннях аномалії, що входять до перелічених вище групи.

Всі різноманітні види патології об'єднує спільність основної вродженої патології - Неповноцінність неправильне розвиток сполучної тканини, у тому числі субендотелія судин, а також неполноцен?? остюком кровотворення та імунітету. Б. Придбані судинні пурпури:

1. Ідіопатичні. 2. Застійні і отростатіческіе. 3. Атрофічні і дистрофічні. 4. Неврогенні і механічні. 5. Інші форми.

У цю форму дуже неоднорідну і багато в чому мало вивчену групу геморагій включається всі ті набуті (вторинні), переважно шкірні форми кровоточивості, які пов'язані з екзо-або ендогенними ураженнями кровоносних судин або підтримує їх сполучної тканини і протікають без істотних загальних порушень тромбоцитарного гемостазу, при якому істотно порушується агрегаційна функція платівок.

ДВЗ-СИНДРОМ Терміном "ДВС-синдром" позначається неспецифічний про

щепатологіческій процес, пов'язаний з надходженням в кровотік активаторів згортання крові і агрегації тромбоцитів, освітою в ньому тромбіну, активацією і виснаженням плазмових ферментних систем (згортання, калікреїн-кінінової, фібринолітичної тощо), освітою в крові безлічі мікросгустков і агрегатів клітин, які блокують мікроциркуляцію в органах, що призводить до розвитку тромбогеморрагій, гіпоксії, ацидозу, дистрофії і глибокої дисфункції органів, інтоксикації організму продуктами білкового розпаду і іншими метаболітами і нерідко до виникнення вторинних профузій кровотеч.

При ДВС-синдромі організм відчуває важку подвійну поломку:

1) повсюдне внутрішньосудинне згортання крові з неконтрольованими мікроциркуляції в органах.

2) подальше виснаження гемостазу з неконтрольованими кровотечами.

Причиною загибелі хворих може стати як перший, так і друге порушення.

ЕТІОЛОГІЯ. Тяжкість, поширеність і темпи розвитку ДВС-синдрому варіює в дуже великих межах - від блискавичних смертельних форм до летальних, затяжних, від загального згортання в циркуляції до регіонарних і органних тромбогеморрагій.

Найчастіше виникнення ДВЗ-синдром обумовлюють наступні патологічні процеси і впливу:

1. Інфекції, особливо генералізовані, і септичні стани.

2. Всі види шоку - травматичний, геморагічний, опіковий, анафілактичний, кардіогенний, септичний та ін

3. Травматичні хірургічні втручання (особливо при злоякісних новоутвореннях, операціях на парінхіматозних органах, використанні апарату штучного кровообігу, при внутрішньосудинних втручаннях).

4. Всі термінальні стани, зупинка серця з реанімаційними заходами.

5. Гострий внутрішньосудинний гемоліз і цитоліз. 6. Акушерська патологія - передчасне відшарування пла

центи або ручне її відділення, передлежання плаценти, емболія навколоплідними водами, внутрішньоутробна загибель плода (в 25-35% випадків).

7. Пухлини, особливо гемобластози. При гострих лейкозах цей синдром розвивається на ранніх стадіях хвороби у 33-45% хворих, а при проміелоцітарном - у переважної большенство хворих.

8. Деструктивні процеси в печінці, нирках, особливо протекающ