гемолітична анемія.

Гемолітичні анемії являють собою велику групу захворювань, що розрізняються по етіології, патогенезу, клінічній картині, методам лікування. Основною ознакою гемолітичних анемій є підвищений розпад еритроцитів і вкорочення тривалості їх життя.

У фізіологічних умовах тривалість життя еритроцитів становить 100-120 днів. Старіючі еритроцити піддаються секвестрації в синусах селезінки, а також у кістковому мозку. Утворився в результаті фізіологічного розпаду еритроцитів пігмент білірубіну циркулює в крові у вигляді вільного (некон'югірованного) білірубіну, який транспортується в печінкову клітку, де за участю ферментів з'єднується з глюкуроновою кислотою. Утворений білірубін-глюкуронід (кон'югованих) проникає з печінкових клітин у жовчні ходи і виділяється разом з жовчю в кишечник.

При гемолітичних анеміях внаслідок посиленого руйнування еритроцитів тривалість їх жізі коротшає до 12 - 14 днів.

Патологічний гемоліз може бути переважно внутрішньоклітинним або внутрішньосудинному. Внутрішньоклітинний розпад еритроцитів відбувається в клітинах ретікулогістіоцітарной системи, головним чином у селезінці, і супроводжується підвищенням у сироватці змісту вільного білірубіну, збільшенням екскреції уробіліну з сечею та калом, схильністю до утворення каменів у жовчному міхурі та протоках. При внутрішньосудинному гемолізі гемоглобін надходить в підвищеній кількості в плазму і виділяється з сечею у незмінному вигляді або у вигляді гемосидерину. Останній може відкладатися у внутрішніх органах (гемосидероз).

За перебігом гемоліз може бути гострим або хронічним.

Всі гемолітичні анемії діляться на дві великі групи: спадкові та набуті.

Спадкові гемолітичні анемії є наслідком різних генетичних дефектів в еритроцитах, які стають функціонально неповноцінними і нестійкими.

Придбані, гемолітичні анемії пов'язані з дією різних факторів, сг: особствующіх руйнування еритроцитів (утворення антитіл, гемолітичні отрути, механічні дії та ін.)

Спадкові гемолітичні анемії. Спадковий мікросфероцітоз (хвороба Маньківського-Шоффара) був вперше описаний в 1900 р. Мінковським, а в подальшому більш детально - Шоффаром.

Е т і о л о г і я і п а т о г е н е з. В основі захворювання лежить генетичний дефект білка мембрани еритроцита. Наявна аномалія мембрани призводить до проникнення в еритроцит надлишку іонів натрію і повиtшенному накопиченню в ньому води, внаслідок чого утворюються сферичні еритроцити (сфероціти). Сфероціти на відміну від двояковогнутих нормальних еритроцитів не мають здатність деформуватися у вузьких ділянках кровотоку, наприклад при перехід в синуси селезінки. Це веде до уповільнення просування еритроцитів в синусах селезінки, відщеплення частини поверхні еритроцитів з утворенням мікросфероцітов (звідси назва хвороби - «мікросфероцітоз») і поступової їх загибелі. Зруйновані еритроцити поглинаються макрофагами селезінки. Постійна гемоліз ерітроцітон в селезінці веде до гіперплазії клітин її пульпи та збільшення органа. У зв'язку з посиленим розпадом еритроцитів в сироватці підвищується вміст вільного білірубіну. Вступник в підвищеній кількості в кишечник білірубін виводиться з організму з сечею і головним чином з калом у вигляді стеркобіліна. Добове виділення стеркобіліна при спадковому мікросфероцітозе перевищує норму в 10 - 20 разів. Наслідком підвищеного вилеленія білірубіну в жовч є плейохромія жовчі і утворення пігментних каменів н жовчному міхурі та протоках.

П а т о л о г о а н и т о м и ч е с к а я к а р т и н а. Шкіра та внутрішні органи при спадковому мікросфероцітозе бліді і жовтяничним. Кістковий мозок у плоских і трубчастих кістках гіперплазованих за рахунок еритроїдної паростка, відзначаються явища ерітрофагоцітоза макрофагами. У селезінці спостерігаються різко виражене кровонаповнення пульпи, гіперплазія ендотелію синусів, зменшення розмірів та кількості фолікулів. У печінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах нерідко виявляється гемосидероз.

К л і н і ч е с к а я к а р т и н а. Клініка залежить від вираженості гемолізу. У більшості випадків перші ознаки виявляються в юнацькому або зрілому віці. У дітей хвороба виявляється звичайно при обстеженні з приводу захворювання їх родичів.

Скарги поза загостренням захворювання можуть бути відсутні. Ці хворі, за образним висловом Шоффара, «більш жовтяничним, ніж хворі ». У період загострення відзначаються слабкість, запаморочення, підвищення температури тіла.

Одним з основних клінічних симптомів є жовтяниця, яка довгий час може залишатися єдиною ознакою захворювання. Виразність желгухі залежить, з одного боку, від інтенсивності гемолізу, а з іншого - від здатності печінки до кон'югірованію вільного білірубіну з глюкуроновою кислотою. У сечі білірубін не виявляється, тому що вільний білірубін не проходить через нирки. Кал інтенсивно забарвлений в темно-коричневий колір внаслідок підвищеного вмісту стеркобіліна.

У зв'язку зі схильністю до каменеутворення у хворих можуть виникати напади жовчнокам'яної хвороби, нерідко супроводжуються ознаками холециститу. У випадку закупорки каменем загальної жовчної протоки виникає синдром обтураційній жовтяниці (значне підвищення вмісту білірубіну, наявність жовчних пігментів у сечі, свербіж шкіри та ін.)

Кардинальним симптомом спадкового мікросфероцітоза є збільшення селезінки, яка зазвичай виступає з підребер'я на 2 - 3 см. При довгостроково протекаюшем гемопізе спостерігається значна спленомегалія, у зв'язку з чим хворі скаржаться на важкість у лівому підребер'ї, печінка при неускладненому захворюванні звичайно нормальних розмірів, але іноді у хворих, які тривалий час страдаюшіх гемолітичної анемією, вона збільшена.

Можуть спостерігатися ознаки уповільненого розвитку, а також порушення лицьового скелета у вигляді баштового черепа, сідловидна носа, високого стояння неба, порушення розташування зубів, вузьких очниць.

Виразність анемічного синдрому різна. Часто відзначається помірне зниження гемоглобіну. У деяких хворих анемія взагалі відсутня. Найбільш різка ішемізація спостерігається в період гемолітичних кризів.

У осіб середнього та похилого віку іноді зустрічаються погано поддаюшіеся лікуванню рофіческіе виразки гомілки, пов'язані з агглютінапіей і розпадом еритроцитів в дрібних капілярах кінцівок.

Перебіг захворювання характеризується так званими гемолітичними кризами, виявляє ися різким посиленням симптомів на тлі безперервно поточного гемолізу. При цьому підвищується температура тіла у зв'язку з масовим розпадом еритроцитів, збільшується інтенсивність жовтяниці, з'являються сильні болі в животі, блювота. Гемолітичні кризи виникають зазвичай після інтеркурентних інфекцій, переохолодження, у жінок у зв'язку з вагітністю. Частота кризів різна, у ряду хворих вони не виникають.

Г е м а т о л о г и ч е с к а я к а р т и н а. Анемія при спадковому мікроросфероцітозе носить нормохромний характер. У мазку крові переважають мікросфероціти, що відрізняються відсутністю характерного для нормальних еритроцитів центрального прояснення. Переважання мікроцітов на кривій Прайс-Джонса, що відображає кількісні співвідношення ерітропітов різних діаметрів (середній діаметр нормального еритроцита становить 7 - 7,5 мкм). При спадковому мікросфероцітозе вершина кривої Прайс-Джонса розтягнута і зрушена ліворуч в сторону мікроцітов. Кількість ретикулоцитів збільшено. Число лейкоцитів зазвичай нормально. Г1рі гемолітичних кризах відзначається нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Кількість тромбоцитів варіює в межах норми. У кістковому мозку відзначається виражена гіперплазія еритроїдної паростка.

Вміст непрямого білірубіну в крові підвищений помірно і, як правило, не перевищує 50 - 70 мкмоль/л. Визначається підвищений вміст уробіліну в сечі і стеркобіліна в калі.

Д і а г н о з. Спадковий мікросфероцітоз діагностують на підставі перебігу захворювання (чергування кризів і ремісій), клінічної картини (жовтяниця, спленомегалія, болі в правому підребер'ї, анемія), даних дослідження периферичної крові (нормохромная анемія, ретикулоцитоз, мікросфероцітоз). Важливе значення має обстеження родичів хворих, у яких можуть визначатися ледь помітні ознаки гемолізу або мікросфероцітоз без клінічних проявів.

Д й ф ф е р е н ц і а л ь н а д і а г н ост и к а спадкового мікросфероцітоза зводиться насамперед до діагностики гемолітичної анемії взагалі і вимагає виключення цілого ряду захворювань.

Гемолітичний криз, що супроводжується анемією, лейкоцитозом з вираженим зсувом вліво, появою в крові нормоцітов, гіперплазією еритроїдної паростка кісткового мозку при незначному збільшенні кількості недиференційованих клітин, поряд зі збільшенням селезінки нерідко дає привід до помилкової діагностики деяких форм лейкозів, зокрема гострого еритромієлоз.

При диференційній діагностиці спадкового мікросфероцітоза з іншими гемолітичними анеміями необхідно виключити аутоімунні гемолітичні анемії. Правильному діагнозу сприяє проба Кумбса, що виявляє фіксовані на еритроцитах аутоантитіла при аутоімунних гемолітичних анеміях.

Існують групи гемолітичних анемій, обумовлених недостатністю різних ферментів в еритроцитах і що протікають у вигляді хронічних гемолітичних анемій. На відміну від спадкового мікросфероцітоза за даних формах відсутній сфероцітоз, у зв'язку з чим ці анемії отримали назву несфероцітарних. На користь останніх свідчать поряд з відсутністю сфероцітоза нормальна або злегка збільшена осмотична резистентність еритроцитів, підвищення аутогемоліза, некоррігіруемого глюкозою, виявлення недостатності різних ферментів в еритроцитах.

Л е ч е н и е. Єдиним методом лікування хворих спадковим мікросфероцітозом є спленектомія, яка виявляється ефективною в 100% випадків. Після спленектомії у хворих настає практичне лікування, незважаючи на те, що еритроцити зберігають свої патологічні властивості (мікросфероцітоз, зниження осмотичній резистентності). Прекрашеніе гемолізу після спленектомії пояснюється видаленням основного плацдарму руйнування мікросфероцітов.

Спленектом ия показана при частих гемолітичних кризах, різкою анемізації хворих, інфарктах селезінки, нападах печінкової коліки. За наявності відповідних показань в деяких випадках одночасно з спленектомія може бути проведена холецистектомія. При легких компенсованих формах захворювання у дорослих показання до спленектомії слід обмежувати. В якості передопераційної підготовки анемізірованних хворих показані переливання ерітроцітной маси. Налначеніе глюкокортикоїдних гормонів при наслелственном мікросфероцітозе неефективно.

П р о г н о: з. Г1рі спадковому мікросфероцітозе прогноз щодо сприятливим. Багато хворих доживають до старості.

При медико-генетичних консультаціях подружжя, один з яких хворий мікросфероцітозом, необхідно пояснити, що ймовірність виникнення захворювання у дітей дещо нижче 50.

Наследственнис гемолсстссческіе анемії, связанньсе з дефіцитом активності ферментів. Ця неоднорідна група заболевалійо позначається також як несфероцітарние гемолітичні анемії. На відміну від мікросфероцітоза вони характеризуються нормальною формою еритроцитів з тенденцією до макропланоцітозу, нормальної або підвищеної осмотичній резистентністю еритроцитів, рецесивним типом успадкування, отсутсгвіем ефекту від спленектомії. В основі патогенезу несфероцітарних гемолітичних анемій лежить дефіцит активності деяких ферментів еритроцитів, в результаті чого еритроцити стають чутливими до дії різних речовин рослинного походження, лікарських засобів.

Найбільш поширеною серед цієї групи захворювань є гостра гемолітична анемія, пов'язана з дефіцитом глюкозо-6-фосфатде-гідрогеназа (Г-6-ФДГ). Згідно з даними ВООЗ, у світі налічується близько 100 млн осіб з дефіцитом активності Г-6-ФДГ. Найбільш часто ця аномалія зустрічається в країнах Середземноморського узбережжя (Італія, Греція), деяких країнах Латинської Америки та Африки. У СРСР Г-6-ФДГ найбільш розповсюджений серед жителів Вірменії та Азербайджану. Крім того, носійство патологічного гена описано у таджиків, грузин, росіян.

Е т і о л о г і я і п а т о г е н е з. Дефіцит Г-6-Ф, чт успадковується по рецесивним типом, зчепленням з підлогою, у зв'язку з чим клінічні прояви даної патології спостерігаються переважно у чоловіків.

При низькій активності Г-6-ФДГ в еритроцитах порушуються процеси відновлення нікотину амідінуклеттідфосфата (НАДФ) і перетворення окисленого глютатіона в відновлений, що оберігає еритроцит від руйнівного дії потенційних гемолітичних агентів (фенілгідразин, деякі лікарські засоби, бобові та ін.) Г'емоліз відбувається переважно внутрішньосудинному шляхом.

П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а. Шкіра та внутрішні органи жовтяничним. Відзначається збільшення і повнокров'я печінки та селезінки, помірне збільшення і набрякання бруньок. Мікроскопічно в ниркових канальцях виявляють гемоглобінсодержащіе циліндри. В печінці і селезінці спостерігається макрофагальна реакція з наявністю в макрофаги гемосидерину.

К л і н і ч е с к а я к а р т и н а. Дефіцит Г-б-ФДГ, як правило, виявляється лише при дії гемолітичних агентів. Спровокувати гемолітичний криз можуть протималярійні препарати, сульфаніламіди, анальгетики, деякі хіміопрепарати (фурадонін, ПАСК), вітамін К, рослинні продукти (бобові, стручкові).

Виразність гемолітичного процесу залежить від ступеня дефіциту Г-6-ФДГ і від дози прийнятого препарату. Гемоліз наступає не відразу, а через 2 - 3 дні після прийому препаратів. У важких випадках у хворих з'являються висока температура, різка слабкість, біль у животі та спині, рясна блювота. Відзначаються виражена задишка, серцебиття, нерідко розвиток колаптоїдний стан. Характерним симптомом є виділення темної сечі, іноді чорного кольору, що пов'язано з внутрішньосудинному розпадом еритроцитів і виділенням з сечею гемосидерину. У деяких випадках внаслідок закупорки ниркових канальців продуктами розпаду гемоглобіну і різкого зниження клубочкової фільтрації можливий розвиток гострої ниркової недостатності. При об'єктивному дослідженні наголошується жовтяничне забарвлення шкірних покривів та слизових оболонок, збільшення селезінки, рідше печінки, Через тиждень гемоліз припиняється, незалежно від того, продовжується прийом препарату чи ні.

Г е м а т о л о г и ч е с к а я к а р т и н а. Протягом перших двох діб гемо-літичної криза у хворих розвивається виражена нормохромная анемія з падінням вмісту гемоглобіну до 30 г/л і нижче. Відзначаються високий ретикулоцитоз, наявність нормоцітов в крові. Особливістю еритроцитів є присутність в них тілець Гейнца, що представляють собою денатурований гемоглобін. Осмотична резистентність еритроцитів нормальна або підвищена. Під час криза відзначається лейкоцитоз із зсувом вліво до миелоцитов і більше молодих форм. У кістковому мозку спостерігаються гіперплазія еритроїдної паростка і явища ерітрофагоцітоза.

Д і а г н оз. Гостру гемолітичну анемію, пов'язану з дефіцитом Г-6-ФД1, діагностують на підставі типової клініко-гематологічною картині гострого внутрішньосудинного гемолізу, зв'язку захворювання з прийомом ліків і даних лабораторних досліджень, що виявляють зниження активності Г-6-ФДГ в еритроцитах хворих, а іноді їх родичів. При діагностиці необхідно враховувати географічну поширеність дефіциту Г-6-ФД1.

Придбані гемолітичні анемії. Аутоіммунна гемолітична анемія .. Є найбільш часто зустрічається захворюванням серед придбаних гемолітичних анемій. Вона обумовлена появою в організмі хворого антитіл до власних еритроцитів, які аглютинативнася і піддаються розпаду в клітинах ретікулогістіоцітарной системи.

Е т і про Л.О г і я і п а т о г е н е з. Розрізняють симптоматичні і ідіопаті-етичні аутоімунні гемолітичні анемії.

Симптоматичні аутоімунні анемії виникають на тлі різних захворювань, сопровождаюіщіхся порушеннями в імунокомпетентних системі. Найчастіше вони зустрічаються при хронічному лімфолейкозі, лімфо-гранулематоз, парапротеінеміческіх гемобластозах, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, хронічних гепатитах і цирозах печінки.

У тих випадках, коли поява аутоантитіл НЕ улается зв'язати з будь-яким патологічним процесом, говорять про ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії, яка становить близько 50% всіх аутоімунних анемій.

За к л і н і ч е с к о му т е ч е н и ю виділяють гостру і хронічну ауто-імунну гемолітичну анемію. При гострих формах аутоімунної гемолітичної анемії у хворих раптово з'являються різка слабкість, серцебиття, задишка, лихоманка, жовтяниця. При хронічних формах захворювання розвивається поволі. Загальний стан хворих змінюється мало. Задишка і серцебиття можуть бути відсутні, незважаючи на виражену анемізації, що пов'язано з. поступовою адаптацією хворих до гіпоксії. Об'єктивно виявляє; я збільшення селезінки, рідше - печінки. При аутоімунної анемії, пов'язаної з холодовим аглютиніни (холодова агглютініновая хвороба), відзначаються погана терпи-тість холоду і розвиток на холоду таких симптомів, як кропив'янка, синдром Рейно, гемоглобінурія.

Перебіг захворювання характеризується схильність до загострень (гемолітичним кризам) під впливом інфекцій, частіше вірусних, або при дії холоду.

Г е м а т о л о г и ч е с к а я к а р т и н а. В периферичній крові відзначаються нормохромная або помірно гіперхромні анемія різного ступеня, рети-кулоцітоз, наявність ерітронормобластов. Нерідко спостерігається мікросфероцітоз еритроцитів. Для аутоімунної гемопітіческой анемії з холодовим аглютиніни характерна аглютинація еритроцитів, що спостерігається відразу після взяття крові і в мазку. При підігріванні аглютинація зникає. Осмотична резистентність еритроцитів у більшості випадків знижена. кількість лейкоцитів при ідіопатичний формах піддається коливанням. У разі гострого гемолітичного криза зустрічається лейкоцитоз із зсувом вліво до миелоцитов. При хронічних формах кількість лейкоцитів близько до норми. Число тромбоцитів не змінено. ШОЕ сильно збільшена. У кістковому мозку спостерігається різко виражена гіперплазія еритроїдної паростка.

Серед лабораторних ознак підвищеного гемолізу відзначаються збільшення вмісту непрямого білірубіну, підвищена екскреція стеркобіліна з калом.

Д і а г н о з аутоімунної гемолітичної анемії ставиться на підставі ознак підвищеного гемолізу, з одного боку, і виявлення фіксованих на поверхні еритроцита антитіл з іншого. Основним методом виявлення на еритроцитах аутоантитіл є проба Кумбса.

При д и ф ф е р е н ц і а л ь н ї д і а г н о-с т и к е аутоімунної гемолітичної анемії необхідно перш за все мати на увазі гемолітичні анемії іншого характеру

Л е ч е н. і ті, Засобом вибору при лікуванні аутоімунної гемолітичної анемії є глюкокортикоидные гормони, які практично завжди припиняють або зменшують гемоліз. Необхідною умовою гормональної терапії є достатня дозування і тривалість.

Гемолітична анемія з постійною гемосідерінуріей і пароксизмальної нічний гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікеле)

К л і н і ч е с к а я к а р т и н а. Хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, задишку, серцебиття. Характерною ознакою є біль в животі різної локалізації та інтенсивності, що спостерігаються, як правило, в період криза та пов'язані з капілярними тромбозами мезентеріальних судин. Нерідко відзначаються тромбози периферичних судин, частіше у венах верхніх і нижніх кінцівок, а також інших судин (мозкових, селезінковий, ниркових). У період криза у хворих може підвищуватися температура тіла.

Типовим ознакою захворювання є поява сечі чорного світла, обумовленого виділенням з сечею гемосидерину і гемоглобіну. Нерідко гемоглобінурія має місце в нічний час (пароксизмальна нічна гемог-лобінурія). Цей феномен пояснюється наступаючим під час сну фізіологічним ацидозом, активацією пропердіна та інших факторів, що підсилюють гемоліз. Гемоглобинурия не є обов'язковим симптомом захворювання,

При об'єктивному дослідженні виявляється блідість шкіри з невеликим жовтяничним відтінком, помірне збільшення селезінки і печінки.

Анемія протягом тривалого часу носить нормохромний характер. При значні втрати з сечею заліза у вигляді гемоглобіну і гемосидерину колірний показник стає нижче норми. Кількість ретикулоцитів підвищено незначно. Часто спостерігається лейкопенія і тромбоцитопенія. У кістковому мозку відзначається гіперплазія еритроїдної паростка, що супроводжується нерідко пригніченням гранулоцитарного і мегакаріоцітарного паростків.

Д і а г н о з. Хвороба Маркіафави - Мікеле може бути у хворих з ге-молітіческоі анемією, резистентної до лікування, супроводжується лейко-і тромбоцитарної без значного збільшення селезінки. Важливе діагностичне значення має мікроскопірованіе осаду сечі з метою виявлення гемосідерінуріі і позитивна бензідіновая проба з сечею.

Серед лабораторних тестів у діагностиці хвороби Маркіафави - Мікеле використовуються наступні тести: кислотний тест Хама (гемоліз ерітропітов хворого в підкисленою людській сироватці), тест Кросбі (посилення гемолізу під впливом тромбіну), сахарозних тест (гемоліз еритроцитів хворих у свіжої донорської крові при додаванні сахарози).

Л е ч е н и е. Найбільш ефективним методом лікування є переливання еритроцитів, попередньо тричі відмитих фізіологічним розчином хлориду натрію. Такі еритроцити переливають раз на 4 - 5 днів в кількості 200 - 400 мл, причому не пізніше 48 годин після взяття. Для профілактики і лікування тромбозів показана антикоагулянтная терапія. У період гемолітичного криза деякий умінні ~ ение гемолізу досягається при введенні плазмозамінники, зокрема декстрану або реополіглюкіну в кількості 500 - 1000 мл. Препарати заліза показані при розвитку дефіциту заліза. Застосовують анаболічні гормони (неробол), а також вітамін Е і його препарати (еревіт), що надають антиоксидантну вплив.