А. А. ЗОЛОТАРЬОВ, Р. А. Чирик
КЛІНІЧНА КАРТИНА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ВЫПОТНЫХ перикардиту ЗА МАТЕРІАЛАМИ ГОКБ
Серед захворювань перикарда найбільш частою патологією є його запальне ураження. Перикардит будь-якої етіології в процесі
свого розвитку проходить ряд стадій, кожна з яких може бути більш або менш виражена. Найбільшої уваги заслуговує стадія ексудативного
запалення. Це пояснюється тим, що, по-перше, освіта випоту в порожнині перикарда саме по собі може викликати синдром здавлення серця, включаючи гостро
виникає серцевий констрикции, тобто тампонада серця, а по-друге, перебіг і результат ексудативно фази безпосередньо впливає на вираженість
подальшої адгезивної стадії запального процесу і, таким чином, визначає прогноз захворювання і подальшу долю хворого. Тим не менше, до
досі не вироблено чіткої і загальновизнаною тактики в діагностиці та лікуванні хворих з выпотным перикардитом.
Метою нашої роботи є вивчення клінічної картини, ефективності діагностики, а також природного перебігу та результатів
выпотных перикардитом в залежності від методів їх лікування за матеріалами ОКБ і порівняння отриманих даних з даними інших авторів.
Нами було проаналізовано 16 історій хвороби хворих, які проходили лікування в ОКБ з січня 1994 р. по вересень 1997 р. по приводу
ексудативного перикардиту.
Співвідношення чоловіків і жінок склало 1:1, вік хворих був від 25 до 66 років, в середньому 49
років, причому 87,5% склали люди старше 40 років. Давність захворювання на момент надходження в ОКБ коливалася від 10 днів
до 8 років, в середньому складаючи 3 місяці. Гостре протягом выпотного перикардиту спостерігалося в 56,3% випадків, хронічний перебіг 43,7%. Отримані цифри не
випадкові, вони збігаються з даними інших авторів.
За даними літератури хворі пред'являють наступні скарги: на задишку, болі в області серця, серцебиття, загальну слабкість,
схуднення, сухий кашель, відчуття тяжкості в правому підребер'ї, збільшення окружності живота.
За нашими даними найбільш частими були скарги на задишку у спокої або при
невеликий фізичному навантаженні (100%), загальну слабкість (75%), болі в області серця або в інших
відділах грудної клітки (68,8 %).
З клінічних симптомів різні автори частіше вказують на:
відсутність або зсув верхівкового поштовху; глухість серцевих тонів; розширення меж
серця; набухання шийних вен; ціаноз; збільшення печінки; тахікардію.
У нашому спостереженні при об'єктивному обстеженні найбільш часто спостерігалося:
розширення меж серця (81,3 %);
почастішання пульсу (75 %);
глухість серцевих тонів (62,5 %);
зсув верхівкового поштовху (56,3%);
В опублікованих монографіях і статтях різних авторів пропонуються різні діагностичні методики. Широко використовуються ЕКГ,
рентгенологічне і рентгенокімографіческое дослідження, УЗ дослідження серця. Застосовується також ЯМР-томографія, зондування порожнин серця і
накладення штучного пневмоперікарда.
У цьому дослідженні було проведено:
загальноклінічне обстеження всім хворим (загальний аналіз крові і сечі, біохімічне
дослідження крові, ЕКГ), причому запальна реакція відзначалася у 81,3% хворих, порушення процесів реполяризації виявлено у 10 хворих (62,5%), а
зниження вольтажу електрокардіограми було відзначено тільки в 4 випадках (25 %).
Всім хворим з выпотным перикардитом були виконані рентгенографія органів грудної
клітини та УЗД серця. Розширення меж серця на оглядовій рентгенограмі спостерігалося у 15 хворих (93,8%). При проведенні УЗД у всіх 16 хворих відзначалося
наявність рідини в порожнині перикарда, причому у 5 хворих (31,3%) кількість рідини було визначено як значне, а у 4 хворих перикардіальний випіт
поєднувався з ознаками адгезивного процесу в порожнині перикарда (25 %).
4 хворим була виконана ЯМР-томографія середостіння, при якій наявність
ознак адгезивного процесу в порожнині перикарда було визначено у 3 з них.
У 7 хворих було проведено рентгенокімографіческое дослідження, яке виявило в 5
випадках (31,3%) або відсутність пульсації або значне зниження амплітуди зубців кімограмми.
Одним з найбільш цінних діагностичних методів є пункція серцевої сорочки,
що має також виражений лікувальний ефект. При надходженні в ОКБ пункція порожнини перикарда була виконана у 11 хворих, причому рідина була отримана в 9
випадках (81,8%), після чого виконувалася катетеризація порожнини перикарда по Сельдінгеру. Сумарно було отримано від 500 мл до 2600 мл рідини, в середньому
1200 мл виділень, що в 66,7% випадків було серозно-геморагічним, і в 88,9% випадків містило пластівці фібрину. У всіх випадках при дослідженні
отриманої рідини реакція Рівальта була позитивною і вміст білка перевищувало 30 г/л.
У 5 хворих після евакуації випоту з діагностичною метою було накладено
пневмоперікард. Після цього виконувалася рентгенографія органів грудної клітини, в результаті чого у 2 хворих було виявлено наявність адгезивного процесу
перикарда.
Різні автори по-різному підходять до питання лікування хворих з выпотным перикардитом. Одні (Йонаш В., 1963; Гогін
О.Є., 1991) рекомендують консервативну тактику в поєднанні з перикардіальний пункціями, ставлячи питання про операцію після переходу процесу в стадію адгезивні
і появі констриктивному синдрому. Інші ж (Гуща А.Л., 1969; Корольов Б.А. і співавт., 1987) рішуче виступають за оперативне лікування в більш ранні
терміни - вже на 14 -30 день від початку захворювання, при появі перших ознак порушення кровообігу. Треті ж (Біляєв П.А., 1965), рекомендуючи
оперативне лікування, взагалі висловлюються проти повторних пункцій, вважаючи, що подібні маніпуляції лише прискорюють розвиток адгезивного процесу в порожнині
перикарда.
У нашому випадку всім хворим з выпотным перикардитом проводилося консервативне лікування. Оперативному лікування були піддані 4
хворих. Свідченням до операції у 3 з них послужило неефективність консервативної тактики лікування, а також діагностований до втручання факт
переходу запального процесу в адгезивні стадію. У 1 хворого операція була виконана за життєвими показаннями у зв'язку з наростаючою тампонадою серця.
Всім 4 хворим була виконана субтотальна перікардектомія з успішним результатом.
Крім 4 прооперованих хворих перехід перикардиту в адгезивні стадію був діагностований ще у 4 хворих, однак вони не були
прооперовані через нетолерантності до операції у зв'язку з наявністю важких ускладнень основного захворювання та супутньої патології.
Всі 16 хворих були виписані з ОКБ з поліпшенням. Віддалені результати ексудативного запалення перикарда вдалося простежити у 10
хворих. Виходячи з наявних даних, можна зробити висновок, що у 50% хворих з выпотным перикардитом запальний процес перейшов у адгезивні
стадію, клінічно маніфестував серцевою недостатністю, причому всі ці хворі лікувалися за допомогою перикардіальний пункцій.
Проведені дослідження показують, що хворі з выпотным перикардитом потребують більш активної тактики ведення, зі спостереженням
у динаміці та використанням сучасних діагностичних методик, а також з розширенням показань до оперативного лікування при переході процесу в адгезивні
стадію і появі ознак порушення кровообігу.
Стадії перикардиту: 1) ініціальна; 2) фібринозно (шум тертя перикарда); 3)
ексудативна; 4) адгезивна. (Гогін, 1991)
На сухий кашель (62,5%), серцебиття (56,25%) і на лихоманку (50%). Почуття
тяжкості у правому підребер'ї відзначали 37,5% хворих.
При цитологічному дослідженні пунктату еритроцити в значній кількості визначалися в 66,67% випадків, тоді як
лейкоцити (нейтрофіли) у значній кількості відзначалися лише в 22,22% випадках. Невелика кількість лімфоцитів в пунктаті було у 3 хворих (33,33 %).
Консервативне лікування: включає антибіотикотерапію (100%), застосування глюкокортикоїдних
гормонів (62,5 %).
інтраопераційно у всіх 4 хворих спостерігався адгезивний процес в порожнині перикарда: потовщення перикардіальний листків у всіх 4,
наявність спайок і зрощень між листками серцевої сорочки у 3 хворих. При гістологічному дослідженні операційного матеріалу тільки в 1 випадку була
доведена туберкульозна природа перикардиту, в інших 3 випадках адгезивний процес був визначений як неспецифічне запалення.
У 6 хворих (37,5%) ексудативний перикардит був ускладнений НК, причому в 66,67% випадків відзначалася НК2А
або НК2Б, а у 4 хворих (25%) був ускладнений ЛСН. З супутньої патології найбільш часто спостерігалося поєднання з пневмонією (18,75%), плеврит (31,25%),
миготливої аритмії (18,75%). Кардіальний цироз печінки -1. ІХС, СН -2.
Необхідно відзначити такі недоліки, як рідкісне застосування рентгенкімографіческого
дослідження, ЯМР-томографії, накладення штучного пневмоперікарда при діагностиці выпотных перикардитом і, що важливіше, їх переходу в адгезивні
форму. Також можна вважати недостатнім застосування глюкокортикоїдів, не використання накладення пневмоперікарда з лікувальною метою і з метою профілактики
адгезивних процесів в порожнині серцевої сорочки.
Найбільше число було хворих з перикардитом нез'ясованої етіології (43,75%) 8 хворих,
наступне місце за частотою зайняли туберкульозні перикардити (25%). Посттравматичні (закрита травма грудної клітини) - АІ - 2 хворих.
Постінфарктний - 1 хворий. Бактеріальний неспецифічний (контактний перехід з плеври) Гр + - 1 хворий.
Тривалість знаходження катетера - 3 -10 днів - аспірація надзвичайно небезпечні. У 1 випадку (гнійний
перикардит) - вводилися канаміцин, імазімаза, преднізолон (в ЦРЛ).
Виходячи: 4 прооперованих - благополучно
1 - загинула від прогресуючої констрикции
2 - загинули від раку правої легені
1 - сприятливо
2 - виражена констрикции
Скарги
задишка при физич. навантаженні 11 біль в області гр. клітини 5
задишка в спокої 5 біль в області серця 6
сухий кашель 10 заг. слабкість 12
схуднення 2 набряки (ноги, обличчя) 4
збільшення живота 2 серцебиття 9
тяжкість в пр. п/р 6 лихоманка 8
Об'єктивно
зсув Вт 9 глухість серд. тонів 10
відсутність Вт 1 розширення гр. серця 13
ціаноз і акроціаноз 8 набубнявів-е шийних вен 9
гепатомегалія 6 асцит 2
гідроторакс 6 анасарка 1
збільшення темп-ри 8 зниження артеріального тиску 2
тахікардія 12 ШТ перикарда 7
Діагностика
лейкоцитоз до 11 5 прискорення ШОЕ 5
лейкоцитоз понад 11 2 зсув вліво 1
зр-е серомукоїд 4 протеїнурія 3
лейкоцитурия 5 Ер в сечі 1
ЕКГ
порушення репол-ії 12 Змен-е вольтажу 4
Рентген ЯМР-т (4)
Расш-е тіні серця 15 потовщений-е і спайки 3
УЗД
рідина 16 адгезія 4
в т.ч. у знач. кол-ве 5 після пун-ії адгезія 2
Рентген-кімог-ия (7) Пневмоперікард
(5)
знач. Змен-е ампл-ди 5 адгезія 2
Пункції
до ОКБ одноразово - 2 двократно - 1
в ОКБ (11 хворих) рідину в 9 випадках
Обсяг ексудат
до 500 мл 3 серозний 2
500 -1000 мл 3 серозно-геморагіч 6
1000 -2000 мл 2 гнійний 1
понад 2000 мл 1 фібрин 8
Етіологічна класифікація (Е. Е. Гогін, 1979)
1. Інфекційні:
ревматичні;
туберкульозні;
бактеріальні (неспецифічні - кокова, в т.ч. при
пневмонії, септичні; специфічні - бр. тиф, дизентерія, холера, бруцельоз, Сиб. виразка, чума, туляремія)
викликані найпростішими;
грибкові;
риккетсіозних.
2. Асептичні перикардити:
алергічні;
ДЗСТ;
захворювання крові і геморагічні діатези;
злоякісні пухлини;
травматичні;
при променевому впливі;
при порушенні обміну речовин - уремії, подагрі;
лікування ГЛК;
гіповітаміноз С.
3. Ідіопатичні перикардити.
Клінічна класифікація (З. М. Волинський).
1. Гострий перикардит:
сухий (фібринозний);
ексудативний (выпотной) - серозно-фібринозний, геморагічний, гнійний, гнильний,
холестериновий
з тампонадою серця;
без тампонади серця
2. Хронічний перикардит:
выпотной;
адгезивний:
бессимптомний;
з функціональними порушеннями серцевої діяльності;
з відкладенням вапна - панцирні серце;
з екстраперікардіальнимі зрощення;
констриктивний перикардит.
Е.С. Валігура, 1978:
1. Хронічний ексудативний здавлюють перикардит з помірними порушеннями гемодинаміки або
бессимптомний;
2. хронічний здавлюють (рубцевий) перикардит;
3. панцирні серце (звапніння перикарда).
хронічний - можливий парадоксальний пульс
- Зменшення пульсової хвилі на вдиху; збільшена щільна печінка (псевдоцірроз Піка);
тріада констриктивному перикардиту - вагомо, 1935 - мале тихе серце, асцит,
підвищений ЦВД.
Лікування.
1.Постельний режим до 3-4 тижнів за наявності випоту
2.Етіологіческое лікування: а/б - бактерії; ГЛК - ВКВ, Цитостатики - РА, ЛГМ
3.НПВС - протизапальний, знеболюючий, легкий іммунносупрессірующій ефект. Індометацин або вольтарен 0,025 3-4 р/д
п/їжі
4.ГЛК - при ДЗСТ, ревматичному процесі 3 ст активності, синдром Дресслера, важкий ідіопатичний ендокардит
- 30-40 мг/добу. Чи не призначається - при гнійних перикардиту і перикардиту, обумовлених пухлиною.
1.Пункція порожнини перикарда (за E. Davis, 1996):
Положення хворого: лежачи на спині з піднятим на 30 головним кінцем
обробка та відмежування серветками ділянки шкіри в області мечоподібного відростка;
точка введення - 0,5 см ліворуч від верхівки мечоподібного відростка;
анестезія шкіри та підшкірної клітковини;
введення голки 25 калібру 7,5 см на шприці через шкіру;
приєднання проводу грудного відведення електрокардіографа зажимом «Алігатор»
просування голки вглиб грудної клітини під кутом 45 до поверхні грудної клітини, направляючи
її заду, у бік лівого плечового суглоба. Постійно підтримуйте розрідження в шприці.
поява на ЕКГ негативних комплексів QRS свідчить про контакт з
епікардом;
просунути голку глибше через епікардом в порожнину перикарда. Поява підйому сегмента ST
свідчить про контакт з міокардом
6. Лікування набряково-асцитичної синдрому
обмеження солі до 2 г/добу;
фуросемід 80-120 мг/добу з верошпирон 100-200 мг на добу.
