ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ - рани

Відкритим пошкодженням, або раною, називається зіяющее порушення цілості покривів (шкіри, слизових оболонок) з можливим руйнуванням глубжележащіх тканин.

небезпеками рани є: а) кровотеча з розвитком гострої анемії; б) шок, що супроводжується порушенням функцій життєво важливих органів; в) розвиток інфекції; г) можливість порушення цілості життєво важливих органів.

Клінічна картина ран складається з місцевих і загальних симптомів. До місцевих симптомів належать біль, кровотеча, зяяння, до загальних - симптоми, характерні для того чи іншого ускладнення рани (гостра анемія, шок, інфекція та ін.)

Біль у момент поранення викликається пошкодженням рецепторів і нервових стовбурів. Її інтенсивність залежить: 1) від кількості нервових елементів у зоні пошкодження; 2) від реактивності організму потерпілого, його нервово-психічного стану. Відомо, що люди по-різному реагують на больові відчуття. Так, при страху, несподіваної травми і т. д. сила больових відчуттів більше; 3) від характеру ранить зброї та швидкості нанесення травми: чим гостріше зброю, тим менша кількість клітин і нервових елементів піддається руйнації, а отже, і біль менше. Чим швидше наноситься травма, тим менше больових відчуттів.

Кровотеча залежить від характеру і кількості зруйнованих при пораненні судин. Найбільш інтенсивне кровотеча буває при руйнуванні великих артеріальних стовбурів.

Зяяння рани визначається її величиною, глибиною і порушенням еластичних волокон шкіри. Ступінь зяяння рани пов'язана також з характером тканин. Рани, що розташовуються поперек напрямку еластичних волокон шкіри звичайно відрізняються великим зяяння, ніж рани, що йдуть паралельно ім.

Класифікація ран

Існує кілька класифікацій ран. 1. По характеру ушкодження тканин розрізняють рани колоті, різані, рубані, забиті, рвані, укушені, отруєні, вогнепальні.

колоті рани наносять коле зброєю (багнет, голка та ін.) Анатомічної особливістю їх є значна глибина при невеликому пошкодженні покривів. При цих ранах завжди є небезпека пошкодження життєво важливих структур, розташованих в глибині тканин, в порожнинах (судини, нерви, порожнисті і паренхіматозні органи). Зовнішній вигляд колотих ран і виділення з них не завжди забезпечують достатньо даних для постановки діагнозу. Так, при колотої рани живота можливо поранення кишки або печінки, але виділення кишкового вмісту іл.і крові з рани виявити не вдається. При колотої рани області з великим масивом м'язів у глибині може бути пошкоджена велика артерія, але в зв'язку зі скороченням м'язів та зміщенням ранового каналу зовнішня кровотеча може бути відсутнім. Утворюється внутрішньотканинний гематома з подальшим розвитком помилкової аневризми.

колоті рани небезпечні тим, що через бідність симптомів можуть бути переглянуті пошкодження глубоколежащіх тканин і органів, тому необхідно особливо ретельне обстеження хворого. Небезпечні колоті рани також тим, що з ранить зброєю в глибину тканин вносяться мікроорганізми, а ранові відокремлюване, не знаходячи виходу назовні, служить для них гарним живильним середовищем, що створює особливо сприятливі умови для розвитку гнійних ускладнень.

Різані рани наносять гострим предметом. Вони характеризуються найбільшого кількістю зруйнованих клітин; навколишні тканини не пошкоджуються.

Зяяння рани дозволяє зробити огляд пошкоджених органів і створює гарні умови для відтоку надзвичайно небезпечні. При різаною рані є найбільш сприятливі умови для загоєння, тому, обробляючи будь-які свіжі рани, їх прагнуть перетворити на різані.

Рубані рани наносять важким гострим предметом (шашка, сокира та ін.) Для таких ран характерні глибоке ушкодження тканин, широке зяяння, забій і струс навколишніх тканин, що знижують їх опірність і регенеративні здібності.

забиті і рвані рани є наслідком дії тупого предмета. Вони 'характеризуються великою кількістю розім'ятим, забитих, просочених кров'ю тканин з порушенням їх життєздатності. Забиті кровоносні судини нерідко тромбируются. У забитих ранах створюються сприятливі умови для розвитку інфекції.

Укушені рани характеризуються не стільки великими й глибокими пошкодженнями, скільки важкої інфікованістю вірулентної флорою рота людини або тварини. Перебіг цих ран частіше, ніж інших, ускладнюється розвитком гострої інфекції. Укушені рани можуть бути заражені вірусом сказу.

Отруєні рани - це такі рани, в які потрапляє отрута (при укус змії, скорпіона, проникнення отруйних речовин) та ін

Вогнепальні рани відрізняються від усіх інших характером ранить зброї (куля, осколок); складністю анатомічної характеристики; особливістю ушкодження тканин із зонами повного руйнування, некрозу і молекулярного струсу; високої ступенем інфікованості; різноманітністю характеристики (наскрізні, сліпі, дотичні та ін.)

2. Через пошкодження рани ділять на операційні (навмисні) і випадкові.

3. За інфікованості виділяють рани асептичні, свежеінфіціро-ванні і гнійні.

4. По відношенню до порожнинах тіла (порожнини черепа, грудей, живота, суглобів та ін) розрізняють проникаючі; і непроникаючих рани. Проникаючі рани представляють значно більшу небезпеку у зв'язку з можливістю пошкодження або залучення в запальний процес оболонок порожнин і розташованих у них органів.

5. Виділяють прості та ускладнені рани, при яких є будь-яке додаткове ушкодження тканин (отруєння, опік) або поєднання поранень м'яких тканин з пошкодженням кістки, порожніх органів та ін

Перебіг ранового процесу

Розвиток змін у рані визначається що відбуваються в ній процесами та загальною реакцією організму. У будь-якій рані є гинуть тканини, притулку-і лімфоізліянія. Крім того, в рани, навіть чисті, операційні; потрапляє та чи інша кількість мікробів.

При загоєнні ран відбувається розсмоктування мертвих клітин, крові, лімфи і внаслідок запальної реакції здійснюється процес очищення рани. Наближені один до одного стінки рани склеюються (первинна склейка). Поряд з цими процесами в рані відбувається розмноження сполучнотканинних клітин, які зазнають ряд перетворень і перетворюються на волокнисту сполучну тканину - рубець. З обох сторін рани йдуть зустрічні процеси новоутворення судин, які вростають в фібрину згусток, що склеюють стінки рани. Одночасно з утворенням рубця і судин відбувається розмноження епітелію, клітини якого розростаються з обох сторін рани і поступово покривають рубець тонким шаром епідермісу; надалі повністю відновлюється весь шар епітелію. Так відбувається без розвитку інфекції при зближених стінках рани первинне загоєння. Наявність значної відстані між стінками або розвиток гнійної інфекції веде до загоєнню рани через стадію грануляцій, або до вторинного загоєнню.

Розрізняють три основних етапи загоєння ран : 1) розсмоктування загиблих клітин, тканин і крововиливів; 2) розвиток грануляцій, що заповнюють дефект тканин, що утворився в результаті їх загибелі; 3) утворення рубця з грануляційної тканини. Етапи загоєння рани визначаються складними морфологічними, фізико-біохімічними процесами, які не мають принципових відмінностей при загоєнні чистої операційної або гнійної рани, різниця тут не якісна, а швидше кількісна.

Поділ процесів загоєння рани на три етапи значною мірою умовно, тому що спостерігаються в рані процеси не строго слідують один за іншим, а розвиваються паралельно. Так, одночасно з процесами розсмоктування мертвих тканин йдуть освіта грануляцій, виконання ними порожнини рани. Паралельно із заповненням рани грануляціями формується рубцева тканину. Однак у різні етапи переважають певні процеси.

Для гнійних ран характерний розвиток картини запалення з усіма типовими його проявами.

Запалення. Це захисна реакція організму, що виникає в результаті дії різних подразників і характеризується місцевими проявами. Клінічна картина визначається місцевим пошкодженням тканин і порушенням в них кровообігу, трофіки та обміну речовин.

Велике значення має поділ перебігу ранового процесу на дві фази, що визначаються на підставі вивчення морфологічних, біохімічних змін, виду ексудату, стану рани і вираженості клінічної картини.

Перша фаза (фаза очищення, або гідратації) є результатом рефлекторної реакції нервової системи на місцеве подразнення рецепторів. Вона характеризується розвитком гіперемії, порушенням проникності судинної стінки, розвитком запального набряку і лейкоцитарної інфільтрацією тканин. Далі розвиваються більш глибокі місцеві порушення кровообігу: стази, тромбози, порушення харчування тканин і дегенеративні зміни в них.

У першій фазі ранового процесу відбуваються морфологічні та біохімічні зміни, в результаті яких желеподібний тіла переходять в рідкі. Це - стадія гідратації, або розсмоктування. Моменти, що поліпшують гідратацію, набрякання тканин прискорюють протягом процесу (ексудацію, відторгнення мертвих тканин), проте надмірне скупчення рідини (наприклад, при серцевих або ниркових набряках) погіршує умови нормального розвитку гідратації.

відбуваються біохімічні зміни в рані паралельно з морфологічними полягають у збільшенні кількості іонів водню (ацидоз) і збільшення іонів калію. Вважається, що збільшення іонів калію пов'язане з загибеллю клітин у вогнищі запалення. Порушення кровообігу веде до затримки видалення продуктів обміну речовин у тканинах, накопиченню вуглекислоти та молочної кислоти, зменшення доставки кисню тканинам та їх кисневого голодування. Підвищення проникності капілярів і поява амебовідних рухів лейкоцитів (розвиваються у зв'язку зі складними біохімічними змінами у вогнищі запалення) призводять до посиленої міграції лейкоцитів у гнійний вогнище і ексудації рідкої частини крові

Збільшення набряку викликає ще. більшу здавлення вен, лімфатичних судин і сприяє стазу, розвитку тромбозів, аноксії тканин і їх некрозу. При цьому чим менше пухкої клітковини в тканинах, тим швидше й більші вогнища некрозу тканин.

Вважають, що ступінь кислотності рани відповідає ступеню запалення: чим важче клінічна картина, тим більше ацидоз в рані; ніж важче запальний процес, тим більше знижується рН (в особливо важких випадках до 5,4). Всі біохімічні зміни в рані більше виражені в центрі вогнища запалення і поступово зменшуються до периферії.

Класичні ознаки запалення знаходять пояснення у змінах, які відзначаються в тканинах, уражених гнійної інфекцією. Так, крас-нота, набряк, підвищення температури пов'язані з фізико-хімічними змінами, підвищенням обміну і посиленням кровотоку. Біль є наслідком подразнення нервових закінчень.

Під час першої фази ранового процесу превалюють процеси очищення вогнища запалення від мертвих тканин, клітин, токсинів, продуктів розпаду, тобто відбувається підготовка рани до процесів регенерації. Це очищення здійснюється фагоцітірованіем, ферментативними процесами і видаленням відокремлюваного гнійної рани у зовнішнє середовище.

У процесі очищення рани велике значення надається ферментів. До ферментів, що діє як на місцевий осередок запалення, так і на нервову систему, відносять наступні:

1) аутолізати, тобто продукти розпаду клітин, лейкоцитів. Їх зараховують до тканинних ферментів типу трипсину і ферментів, що руйнують вуглеводи;

2) гетеролізати, пов'язані з ферментативної діяльністю лейкоцитів, що виникає при їх розпаді;

3) некрогормони, продукти білкового розпаду, амінокислоти, аміди. Що утвориться в осередку запалення молочна кислота прискорює дію аутолітіческіх ферментів.

Друга фаза ранового процесу характеризується переважанням відновних, регенеративних процесів. Для цієї фази типові процеси дегідратації і регенерації.

Для біохімічних процесів, що розвиваються в рані в цій фазі, характерні зменшення кислотності, збільшення іонів кальцію і зменшення іонів калію, зниження обміну. Зменшується гіперемія і знижується температура тіла. Запальний процес затихає, кількість ранового відокремлюваного стає менше, розвивається не тільки грануляційна тканину, але і щільна рубцева сполучна тканина. Така схема розвитку процесів, що відбуваються в інфікованих тканинах, полегшує їх розуміння. Однак слід враховувати, що фази не завжди слідують одна за одною. Нерідко, особливо при порушенні перебігу запального процесу, в одній і тій же рані можна спостерігати процеси, характерні як для першої, так і для другої фази ранового процесу, тобто омертвіння і регенерацію тканин.

Особливості будови тканин вогнища запалення визначають характер і швидкість регенерації: тканини зі складною будовою і високодіфференці - ваного функцією (нервова, паренхіматозні органи, м'язи та ін) менш здатні до регенерації і дефекти їх зазвичай заполдяются рубцем; тканини більш простого будови, які виконують прості функції, більш здатні до регенерації (сполучна тканина, покривний епітелій). Відновити-вані втраченої тканини можливе тільки з однорідних клітин, тобто епітеліальна тканина регенерує тільки з епітеліальних клітин, сполучна тканина - з сполучнотканинних клітин.

На швидкість «повноцінність загоєння гнійних ран, крім зазначених моментів, великий вплив мають місцеві умови в гнійному вогнищі й загальний стан організму. Прискорює процес загоєння ран місцеві умови: хороше кровопостачання, що збереглася іннервація. При ушкоджень нерва процеси регенерації погіршуються, а трофічні порушення іноді бувають такі великі, що повного загоєння не наступає і розвивається трофічна виразка. На обличчя і волосистої частини голови чисті рани у зв'язку з хорошим кровопостачанням заживають швидше, а гнійні процеси внаслідок особливостей будови підшкірної клітковини і венозних коллате-ралей цих частин тіла представляють значну небезпеку. Наявність у вогнищі мертвих тканин, сторонніх тіл, вірулентних мікроорганізмів ускладнює і уповільнює процеси загоєння 'рани.

Стан організму визначається функцією його органів і систем, а також віком. У здорових і молодих людей процеси загоєння гнійних ран йдуть швидше, ніж у хворих на яких-небудь захворюванням. Процес старіння та хвороби організму призводять до анатома-фізіологічних змін у ньому, що погіршують умови для розвитку процесів регенерації.

Види загоєння ран

Розрізняють первинне загоєння, коли при зближених, що стикаються краях і стінках рани процеси загоєння йдуть швидко, без ускладнень, і вторинне загоєння, коли є велика порожнину рани, багато загиблих тканин, розвинулася гнійна інфекція і процеси регенерації протікають повільно, шляхом утворення грануляцій.

Загоєння гнійних ран, як правило, відбувається вторинним натягом. Вторинним натягом загоюються і незашітие рани з розбіжністю країв і стінок, рани, заповнені згустками крові, з наявністю в них сторонніх предметів або некротизованих тканин. Наявність у хворого загальних захворювань, що погіршують процеси регенерації (авітаміноз, кахексія при злоякісних пухлинах, сифіліс тощо), також нерідко призводить до вторинного загоєнню не лише випадкових, але і операційних ран.

Процеси загоєння гнійних ран протікають у такій послідовності. Спочатку рама очищається від некротизованих тканин, клітин, згустків крові та ін Далі на окремих ділянках стінок гнійної порожнини з'являються розростання клітин у вигляді червоних вузликів, які, пестепен - але збільшуючись у кількості та розмірі, покривають всі стінки і дно рани. Ці червоні вузлики складаються з молодих мезенхімних клітин (фібробластів), ретикулярних і колагенових волокон, новостворених судин і називаються грануляційної тканиною, яка виконує всю порожнину гнійного вогнища до шкіри. Потім шкірний епітелій, розростаючись, покриває грануляції, клітини якої (фібробласти) поступово утворюють волокнаістую сполучну тканину - так утворюється рубець.

Мікроскопічно при загоєнні вторинним натягом відбуваються такі процеси. На відміну від первинного загоєння, коли капіляри кровоносних судин однієї стінки рани з'єднуються з капілярами інший стінки, при вторинному загоєнні капіляри, розростаючись, не досягають протилежного стінки рани внаслідок наявності значної ранової порожнини, а утворюють петлі. Навколо петель капілярів з'являються клітини молодої сполучної тканини, що і складає окремі зерна (гранули) грануляційної тканини. Розростаючись на утворилися петлях капілярів, грануляційна тканина, як на судинному каркасі, заповнює всю порожнину рани. У міру розростання грануляцій в глибоких шарах відбуваються зміни в фібробластах: на поверхні грануляцій і в прилеглих до поверхні шарах переважають плазматичні клітини, в більш глибоких шарах збільшується кількість веретеноподібних клітин і з'являється волокниста сполучна тканина, а в самих глибоких шарах є вже волокниста сполучна тканина - рубець. Цей процес рубцевого перетворення глибоких шарів грануляційної тканини призводить до поступового стягання гнійної рани, до зменшення її розміру.

епітелізація гранулюючих рани починається з перших днів. Епітелій, розмножуючись, наростає на грануляційна тканину. Якщо вона молода, з добре розвиненими судинами, то епітелізація буває міцною. Якщо ж грануляції-покриті некротизованих клітинами або вже утворилася груба фіброзна тканину, то епітелій, наростаючи, гине і епітелізація затримується, утворюються довго не загоюються рани, виразкуватись рубці.

Від решт зруйнованих нервових гілочок стінок рани і шкіри починається регенерація нервових волокон, які, розростаючись, направляються до епітелію і там утворюють рецептори. Нервові волокна ростуть уздовж колагену-вих волокон рубця, вони товщі нормальних і звивистих. Зростання їх йде повільно, протягом декількох місяців. При великих і щільних рубцях нервові волокна нерідко не проникають в їх центр.

грануляційна тканина є бар'єром, що відокремлює внутрішнє середовище організму від зовнішніх впливів. Ранові відокремлюване, що покриває грануляції, має виражені бактерицидні властивості. Грануляційна тканина складається з дуже легко ранимих клітин і судин, тому навіть слабка механічна або хімічна травма (протирання марлею, пов'язка з гіпертонічним розчином та ін) ушкоджує її. Таке порушення цілості грануляційної тканини відкриває вхідні ворота для мікробів.

При лікуванні різних гнійних процесів можна спостерігати різну кількість і різний склад гною, який являє собою багатий білком запальний ексудат, який містить велику кількість нейтрофі-лов, мікробів і ферментів.

Дослідження клітинного складу гною полегшує оцінку стану запального процесу самої рани і опірності організму. Так, у першій фазі розвитку гнійного процесу в гною багато зруйнованих, загиблих клітин, мікробів, а в другій фазі, навпаки, гній складається з цілих, добре збережених клітин. Динамічне вивчення кількості «клітинного складу гною, характеру його мікрофлори дає можливість судити про стан і напрямку розвитку гнійного процесу, тобто полегшує прогноз. Ці ж дані, дозволяючи вчасно помітити порушення в перебігу ранового процесу, дають можливість змінити характер лікувальних заходів.

У гної є велика кількість різних ферментів, які беруть участь у руйнуванні мертвих тканин гнійного вогнища. Вони накопичуючи-ються у гної із зруйнованих клітин, бактерій. Під впливом гліколі-тичні і протеолітичних ферментів у гнійному вогнищі відбувається розщеплення вуглеводів і білків. Продукти їхнього розпаду можуть всмоктуватися у кров, що призводить до інтоксикації, і викликати резорбтивних лихоманку. Необ-хідно зазначити, що продукти розпаду білка можуть відігравати роль стимуляторів, прискорюючи процеси регенерації тканин.

Принципи лікування ран будуються з урахуванням біологічних процесів, що відбуваються в рані. Лікувальні заходи повинні покращувати процеси регенерації і створювати несприятливі умови для розвитку мікроорганізмів у рані. У комплекс лікувальних заходів включають засоби, що діють місцево на рану, і загальні, що діють на весь організм. І ті, й інші мають сприяти поліпшенню умов природного перебігу ранового процесу. Вони повинні бути різні при свіжих та гнійних ранах, у різних фазах перебігу ранового процесу, а також при різній вираженості процесу (гіп-, норм-і гіперергічними).

Спільними завданнями лікування ран є: 1) вміння передбачити і попередити небезпеку рани; 2) зменшення кількості та вірулентності інфекції; 3) видалення мертвих тканин; 4) посилення процесів регенерації.