Анатомія підшлункової залози

План реферату

1. Анатомія підшлункової залози.

- топографія підшлункової залози

- кровопостачання

- лімфовідтікання

- іннервація

2. Визначення хронічного панкреатиту, класифікація хронічного панкреатиту.

3. Етіологія і патологічна фізіологія хронічного панкреатиту.

4. Клінічна картина хронічного панкреатиту:

- скарги

- дані об'єктивного дослідження

- клінічні тести (лабораторні та інструментальні методи дослідження);

5. Діагностика

6. Лікування:

- консервативне лікування

- хірургічне лікування

Анатомія.

Підшлункова залоза розташована в заочеревинному просторі на рівні L1-L2. У ній розрізняють головку, тіло і хвіст. Головка підшлункової залози прилягає до дванадцятипалої кишці, хвіст сягає селезінки. Передня і нижня поверхні тіла покриті очеревиною. Заліза має тонку сполучно-тканинних капсулу і погано виражені сполучно-ткані перегородки. Довжина підшлункової залози 15-25 см, ширина головки - 3-7.5 см, тіла - 2-5 см, хвоста - 2 - 3.4 см. Маса органу - 60-115г.

Топографія підшлункової залози (рис 1 і 3).

1. Головка підшлункової залози з крючковідним відростком лежить в підковоподібної згині дванадцятипалої кишки. На кордоні з тілом утворюється вирізка, в якій проходять верхні брижових артерія та вена. Позаду головки розташовані нижня порожниста та ворітної вени, праві ниркові артерія та вена, загальний жовчний проток.

2. До задньої поверхні тіла прилягають аорта і селезінковий вена, а позаду хвоста знаходяться ліва нирка з артерією і веною, лівий наднирник.

3. Шийка підшлункової залози розташована на рівні злиття селезінкової і нижньої брижових вен.

4. До передньої поверхні підшлункової залози прилягає задня стінка шлунка. Від переднього краю тіла залоз бере початок дуплікатура кореня брижі поперечної ободової кишки.

5. Протока підшлункової залози (Вірсунгов протока) зливається з загальним жовчним протокою, утворюючи ампулу Фатерова сосочка дванадцятипалої кишки. У 20% випадків протоки до дванадцятипалої кишки впадають роздільно.

6. Додатковий протока підшлункової залози (Санторін протока) відкривається на малому сосочке на 2 см вище великого дуоденального сосочка.

Рис. 1 протоковой система

Рис. 2 Схема кровопостачання панкреатодуоденальной зони.

Кровопостачання (рис.2):

1. Кровопостачання головки підшлункової залози - верхні і нижні панкреатодуоденальние артерії та вени. Верхня панкреатодуоденальная артерія -- гілку шлунково-дуоденальної артерії, нижня - гілка верхній брижових артерії.

2. Тіло і хвіст одержують кров з селезінкової артерії.

лімфовідтоку.

Лімфатичні вузли розташовані по ходу судин і здебільшого закінчуються в панкреатоселезеночних лімфатичних вузла. Частина лімфи також надходить у панкреатодуоденальние і періаортальние лімфатичні вузли біля гирла верхній брижових артерії.

Іннервація здійснюється симпатичної і парасимпатичної нервової системами через чревного сплетення і, у меншій мірою, через печінковий і верхнє брижових сплетення. Еферентні парасимпатичні волокна блукаючого нерва проходять через ці сплетіння без освіти синапсів і закінчуються парасимпатичними гангліями всередині фіброзних перегородок, що розділяють часточки підшлункової залози. Постгангліонарні волокна забезпечують ацинуси, протоки, острівці Лангерганса. Еферентні симпатичні волокна беруть свій початок у латеральному сірій речовині торакального і люмбальної відділів спинного мозку, потім утворюють синапси з нейронами гангліїв чревного і верхнього брижових сплетінь. Постгангліонарні симпатичні волокна іннервують кровоносні судини. Аферентна частина іннервації до кінця не вивчена, але, можливо, ці волокна проходять разом з блукає нервом через чревного сплетіння і потім до симпатичної ланцюжку через великі спланхніческіе нерви. В цілому ж всі нерви, що йдуть до підшлункової залозі і від неї, проходять через чревного сплетіння.

Рис. 3 Схема будови фатерова соска

Визначення хронічного панкреатиту та класифікація.

Хронічний панкреатит є хронічне запалення тканини підшлункової залози, що призводить до фіброзу, втрати екзокринної тканини і, отже, до дисфункції залози. Марсельської-римська класифікація хронічного панкреатиту включає три типи:

1. вязи вітамін В12-R-білок. Тому ставлення 58Со: 57Со дуже мало. Цей тест більше чутливіші, ніж бентрамідний. На його результати не впливають захворювання печінки та нирок, вони краще корелюють з результатами панкреатографіі і дають найбільш достовірну оцінку функції (секреції) підшлункової залози.

4. Визначення вмісту жиру в калі. Цей тест проводиться за тією ж схемою, що при мальабсорбції. При хронічному панкреатиті вміст жиру в калі, як правило, збільшена, але обсяг стільця менше, ніж при захворюваннях слизової оболонки кишечнику. Але високий вміст жиру в калі не допомагає при диференціальної діагностики хронічного панкреатиту і захворювань кишечнику. Для цього необхідно проведення інших тестів.

5. Дуоденальне вміст. Зменшення активності ферментів у дуоденальному вмісті до і після стимуляції підшлункової залози соляною кислотою, секретин і панкреатозіміном вказує на зниження зовнішньосекреторної функції внаслідок ураження паренхіми підшлункової залози.

6. Морфін-прозеріновая проба (морфін 1% - 1.0, прозерин 0.05% - 1.0). Застосовують з метою оцінки функціонального стану підшлункової залози. При склерозі паренхіми залози активність амілази в крові і сечі буде знижена.

7. Дослідження внутрішньої секреції проводять за допомогою цукрового навантаження по Штаубу-Трауготу (натщесерце 50 г глюкози і ще 50 г за годину) виявляє збільшення концентрації глюкози в крові (графічно двогорбий крива з пологим спуском) внаслідок недостатності інсулярного апарату у хворих з ураженням підшлункової залози (киста, рак, панкреатит).

8. Дуоденоманометрія і дуоденокінезіографія. Для хронічного панкреатиту характерний гіпо - і акінетіческій вид скорочення дванадцятипалої кишки

Рентгенологічне дослідження:

- оглядова рентгенографія дозволяє виявити камені в жовчних шляхах, звапніння стінок кісти, конкременти в підшлунковій залозі;

- за допомогою КТ можна визначити розмір і контури підшлункової залози, виявити пухлину або кісту.

- Рентгенографія шлунка дозволяє виявити його зсув, звуження просвіту і розгортання контуру петлі дванадцятипалої кишки при кістах підшлункової залози.

- Рентгенографія дванадцятипалої кишки у стані гіпотонії (атропін 0.1% - 1.0 мл, глюконат кальцію 10% - 10.0 внутрішньовенно) допомагає виявити парапапіллярний дивертикул, пухлина фатерова сосочка, дуоденобіліарний рефлюкс, контури головки підшлункової залози, розгорнути петлі дванадцятипалої кишки, деформацію спадного сегмента дванадцятипалої кишки (симптом Фростберга).

- На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можна виявити кальцифікати в підшлунковій залозі приблизно у 30% хворі хронічним панкреатитом. Використання комп'ютерної томографії, проведення УЗД дозволяють виявити псевдокісти, кальцифікати, розширення проток підшлункової залози. Радіологічні методи дослідження дуже важливі при диференціальної діагностики хронічного панкреатиту і об'ємних змін підшлункової залози.

- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. При цій процедурі в дванадцятипалу кишку вводять ендоскоп до фатерова соску і через канал ендоскопа вводять катетер в протоку підшлункової залози, через який нагнітають контрастна речовина, а потім виконують серію рентгенівських знімків для оцінки протоковой системи залози. При цьому дослідженні добре виявляються зміни, типові для хронічного панкреатиту, що дозволяє проводити диференційний діагноз між хронічним панкреатитом і рак залози.

Оцінка вмісту ферментів крові.

Для підтвердження або виключення діагнозу гострого панкреатиту зазвичай визначають рівень вмісту в крові амілази і ліпази. Ці ферменти при гострому запаленні залози у великій кількості вивільняються в кров.

Рівень амілази швидко знижується на тлі зменшення гостроти процесу, і через кілька днів після початку захворювання (поява болів) вміст амілази або досягає норми, або лише трохи підвищується. Збільшений рівень ліпази в крові зберігається значно довше. Амілаза крові може зростати при інших захворюваннях. Для виявлення причини підвищення рівня амілази корисно визначити її фракції, але дослідження вкрай рідко проводиться в клінічній практиці.

Макроамілаземія у своїй основі має непанкреатіческую причину збільшення вмісту в крові амілази. При даній патології амілаза утворює великі комплекси з білками плазми, які не фільтруються нирками. До складу комплексу входять імуноглобуліни, глікопротеїни. Нирковийкліренс амілази або знижений, або нормальний, а зміст ліпази в крові - в нормі. Незважаючи на те, що наявність у крові ліпази більше специфічно для захворювання підшлункової залози, у пацієнта з хронічним панкреатитом, що супроводжуються болями в животі, зміст цих двох ферментів може бути в межах норми. Цьому існує два можливих пояснення: або підшлункова залоза практично атрофувалися і не містить достатньої кількостей екзокринної тканини для підвищення рівня ферментів, або фіброзні зміни залози запобігають проникненню ферментів у кров.

Лікування.

Лікування хворих хронічним панкреатитом може бути консервативним або хірургічним залежно від тяжкості захворювання, клінічної форми, локалізації процесу та інших чинників. На початку захворювання при неявно виражених клінічних проявах показано консервативне лікування. У деяких випадках, що ведуть до обизвестленію паренхіми залоз або розвитку різкого стенозірованія сфінктера Одді, загальної жовчної і панкреатичного проток, що супроводжуються болісними, жорстокими болями, що не піддаються консервативному лікуванню, при псевдотуморозной формі хронічного панкреатиту, а також при розвитку механічної жовтяниці, обумовленої обтурацією загального жовчного протоку різко вираженим склеротичних процесом в головці підшлункової залози (склерозуючий форма панкреатиту), або при розвитку згаданих вище ускладнень (кіста, абсцес) рекомендується хірургічне лікування.

У період загострення хронічного рецидивуючого панкреатиту лікування що надходить у хірургічне відділення хворого проводять так само, як при гострому панкреатиті, - воно може бути консервативним або хірургічним, залежно від особливостей процесу.

Метою консервативного лікування є:

1. Зупинка на можливості прогресування хронічного запального процесу,

2. Зменшення і зняття болю в животі, властивих цьому захворюванню.

3. Усунення можливих порушень зовнішньо-та внутріс