Гострий абсцес і гангрена легень
План реферату:
1. Гострий абсцес і гангрена легень
- етіологія
- патогенез
- клінічна картина
- лікування
2. Хронічний абсцес:
- етіологія
- патогенез
- клінічна картина
- диференціальна діагностика
- лікування
3. бронхоектазів:
- етіологія
- патогенез
- клінічна картина
- диференціальна діагностика
- лікування
4. Спонтанний пневмоторакс:
- етіологія
- патогенез
- клінічна картина
- диференціальна діагностика
- лікування
Гострий абсцес і гангрена легень.
Гострі абсцеси (простий, гангренозний) і гангрена легень належать до групи гнійно-деструктивних уражень цього органу
і спочатку проявляються виникнення некрозу легеневої паренхіми. У подальшому, в залежності від резистентності організму хворого, виду мікробної флори і
співвідношення альтеративних-проліферативних процесів, відбувається або секвестрація і відмежування некротичних ділянок, або прогресуюче гнійно-гнильні
розплавлення навколишніх тканин і розвивається та чи інша форма гострого нагноєння легенів.
Патологічний процес в легенях при цьому характеризується динамізмом та одна форма перебігу захворювання може переходить в
іншу.
Під гострим (простим) абсцесом легких розуміють гнійне або гнильні розплавлення некротичних ділянок легеневої
тканини, найчастіше в межах одного сегмента з формуванням однієї або декількох порожнин, заповнених гноєм і оточених перифокальне
запальною інфільтрацією легеневої тканини. Гнійна порожнина в легені при цьому найчастіше відокремлена від неураженої ділянок піогенною капсулою.
Гангрена легені - це гнійно-гнильний розпад некротизованої частки або всього легкого, не відділений від навколишнього
тканини відмежувальних капсулою і має схильність до прогресування, що звичайно обумовлює вкрай важкий загальний стан хворого.
гангренозний абсцес - гнійно-гнильний розпад ділянки некрозу легеневої тканини (частки, сегмента), але характеризується
схильністю до секвестрації і відмежування від неураженої ділянок, що є свідітельством більш сприятливого, ніж гангрена, перебігу захворювання.
Гангренозний абсцес тому іноді називають відмежованою гангреною.
Гострі легеневі нагноєння частіше виникають і зрілому віці, переважно у чоловіків, які вболіваю в 3-4 рази частіше, ніж
жінки, що пояснюється зловживанням алкоголем, курінням, більшою схильністю до переохолодження, а також професійні шкідливості.
У 60% уражається праву легеню, у 34% - ліве і в 6% поразка виявляється двостороннім. Велика частота ураження правої легені обумовлена
особливостями його будови: широкий правий головний бронх є ніби продовженням трахеї, що сприяє попаданню в праву легеню інфікованого
матеріалу.
Етіологія.
Гострі абсцеси і гангрена легень найчастіше викликаються стафілококом, грамнегативною мікробної флорою і
неклострідіальнимі формами анаеробної інфекції; фузо-спіріллярная флора, що вважалася раніше провідною в етіології гангренозний процесів в легенях, грає
другорядну роль. Серед штамів стафілокока при гострих нагноєннях легень найбільш часто виявляють гемолітичний та золотистий стафілокок, а з грамнегативною
флори - Klebsiella, E. Coli, Proteus, Pseudomonas aerugenosa. З анаеробних мікроорганізмів
нерідко виявляються Bacteroids melaningenicus, Bac. Fragilis, Fusobacterium nuсleatum. Виявлення та ідентифікація анаеробної флори представляє значні труднощі, вимагають спеціального
обладнання та високої кваліфікації бактеріолога. Матеріал для дослідження повинен бути взятий в безповітряною середовищі. Кращим субстратом для цієї мети є
гній з вогнищ нагноєння.
Патогенез.
У залежності від шляхів проникнення мікробної флори в паренхіму легкого і причини, з якою пов'язують початок
запального процесу, абсцеси і гангрени легень ділять на бронхогенние (аспіраційні, постпневмоніческіе і обтураційній), гематогенно-емболіческіе і
травматичні. Однак у всіх випадках виникнення захворювання визначається поєднанням і взаємодією трьох чинників:
1. Гострим інфекційним запальним процесом в легеневій паренхімі;
2. Порушеннями кровопостачання і некрозом легеневої тканини;
3. Порушеннями прохідності бронхів у зоні запалення і некрозу.
Звичайно один з цих чинників лежить в основі початку патологічного процесу, але для його подальшого розвитку необхідно
приєднання двох інших. Всі зазначені фактори безперервно взаємодіють, нашаровуючись один на інший в різній послідовності, так що незабаром після
початку захворювання буває важко визначити, який з них грав роль пускового.
Основним механізмом розвитку патологічного процесу в більшості випадків гострих абсцесів і гангрени легень є
аспіраційний. Попередні гострого нагноєння легких пневмонії також найчастіше носять аспіраційний характер, тобто розвиваються внаслідок аспірації
чужорідних тіл, інфікованого вмісту порожнини рота, носоглотки, а також стравоходу і шлунку в трахеобронхіальне дерево. Для виникнення захворювання
необхідна не тільки аспірація інфікованого матеріалу, але і стійка фіксація його в бронхах в умовах зниження або відсутності їх очисної функції і
кашльового рефлексу, що є найважливішим захисним механізмом. Тривала обтурація просвіту бронха призводить до ателектазу, в зоні якого створюються
з легкого необхідно диференціювати з розпадається периферичної ракової пухлиною. "Ракова" порожнину
звичайно має товсті стінки з нерівними вибухаючої внутрішніми контурами. Верифікувати діагноз у таких випадках дозволяє трансторакальна пункційна
біопсія.
Туберкульозна каверна і абсцес легені рентгенологічно мають багато спільних ознак. Нерідко гострого виник
туберкульозний процес клінічно дуже нагадує картину абсцесу або гангрени легені. Диференціальна діагностика при цьому базується на даних анамнезу,
динамічного рентгенологічного дослідження, при якому у випадку специфічного поразки на 2-3-му тижні виявляються ознаки дисемінації.
Діагноз туберкульозу стає безсумнівним при виявленні в мокроті або промивних водах бронхів мікобактерій туберкульозу. Можливі поєднані ураження туберкульозом та
неспецифічним нагноєнням.
нагноівшіеся кісти легені (частіше вроджені) виявляються типовими клініко-рентгенологічними симптомами гострого абсцесу
легенів. Характерним рентгенологічним ознак нагноівшіеся кісти служить виявлення тонкостінної, чітко окресленої порожнини з незначно вираженою
перифокальне інфільтрацією легеневої тканини після прориву вмісту кісти в бронх. Однак остаточний діагноз не завжди вдається поставити навіть після
кваліфікованого гістологічного дослідження.
Ехінококковая кіста в стадії первинного нагноєння практично невідмітна від абсцесу. Лише після прориву кісти в бронх
з мокротою можуть відходити елементи хітиновою оболонки. Для уточнення діагнозу дуже важливий анамнез захворювання.
Гострий абсцес легені слід диференціювати з междолевой обмеженою емпієма плеври, особливо у випадках
її прориву в бронх. Основним методів диференціальної діагностики є ретельне рентгенологічне дослідження.
Лікування.
Усі хворі гострими абсцесами і гангреною легких повинні лікуватися у спеціалізованих торакальних хірургічних
відділеннях. Основу лікування складають заходи, що сприяють повному і по можливості постійного дренуванню гнійних порожнин в легенях. Після
спонтанного розтину абсцесу в просвіт бронха найбільш простим і ефективним методом дренування є постуральної дренаж. Набряк слизової оболонки
бронхів можна зменшити шляхом місцевого застосування бронхолітиків (ефедрин, новодрін, нафтизин) та антибіотиків (морфоціклін, мономіцин, рістоміцін тощо) у
вигляді аерозолів.
Досить ефективним, що сприяє всстановленію бронхіальної прохідності, є введення лікарських препаратів
за допомогою тонкого гумового катетера, що проводиться в трахею через нижній носовий хід. Антисептичний розчин, потрапляючи в трахеобронхіальне дерево,
викликає потужний кашльовий рефлекс і сприяє опоржненію гнійника. Доцільно введення в трахею бронхолітиків і ферментів.
Всім хворих на гострі абсцесами і гангреною легень показана бронхоскопіческая санація трахеобронхіального дерева.
Якщо за допомогою перерахованих методів не вдається домогтися відновлення бронхіальної прохідності і опоржненія гнійника
природним шляхом через бронхи, лікувальна тактика змінюється. У таких випадках необхідно прагнути спорожнити гнійник через грудну стінку. Для цього під місцевою
анестезією здійснюють або повторні пункції порожнини абсцесу товстою голкою, або постійне дренування за допомогою катетера, проведеного через троакара
(торакоцентез). Встановлений в порожнині абсцесу дренаж підшивають до шкіри, підключають до вакуумному апарату і проводять періодичні промивання абсцесу
антисептичними розчинами та антибіотиками. У переважної більшості хворих на гострі абсцесами легенів за допомогою цих способів можна домогтися повного
опоржненія гнійника. Якщо це все ж не вдається, виникає необхідність в оперативному лікуванні.
З оперативних методів найбільш простим є пневмотомія, яка показана при безуспішності інших способів
опоржненія абсцесу від гнійно-некротичного вмісту. Пневмотомію можна виконати як під наркозом, так і під місцевою анестезією. Гнійник в легкому розкривається і
дренується після торакотомія і поднадкостнічной резекції фрагментів одно-двох ребер. Плевральна порожнину в зоні розташування гнійника, як правило, буває
облітерірована, що полегшує розкриття його капсули.
До резекції легені або його частини у випадках гострих абсцесів легень вдаються рідко. Ця операція є основним методів
лікування прогресуючої гангрени легенів і виконується після курсу інтенсивної доопераційної терапії, що має на меті боротьбу з інтоксикацією, порушеннями
газообміну і серцевої діяльності, корекцію волемічний змін, білкової недостатності, підтримання енергетичного балансу. Використовують внутрішньовенне
введення кристалоїдних (1% розчин хлориду кальцію, 5-10% розчини глюкози) і дезінтоксикаційний розчинів (гемодез, полідез). Необхідні введення великих
доз антибіотиків і сульфаніламідів, антигістамінних засобів, переливання білкових гідролізатів, а також плазми і крові. При особливо тяжкому перебігу
процесу доцільно використовувати методику постійного введення медикаментозних засобів через серцевий катетер, встановлений під
рентгенологічним контролем в легеневої артерії або її гілки відповідно вогнища ураження.
Радикальні операції при гострих нагноєннях легенів (лобектомія, білобектомія, пневмонектомія) відносяться до категорії складних
і небезпечних. Вони загрожують виникненням різних ускладнень (емпієма, бронхіальний свищ, перикардит та ін).
результат лікування.
Найбільш частим результатом консервативного лікування гострих абсцесів легень є формування на місці гнійника так
званої сухої залишкової порожнини (близько 70-75%), що супроводжується клінічним одужанням. У більшості хворих вона надалі протікає
безсимптомно і лише у 5-10% може розвинутися рецидив нагноєння або кровохаркання, які вимагають оперативного лікування. Хворі з сухою залишкової
порожниною повинні перебувати під диспансерним наглядом.
Повне одужання, що характеризується рубцюванням порожнини, спостерігається у 20-25% хворих. Швидка ліквідація порожнини
можлива при невеликих (менше 6 см) вихідних розмірах некрозу і деструкції легеневої тканини.
Смертність хворих на гострі абсцесами легенів становить 5-10%. Вдосконаленням організації хірургічної допомоги вдалося
бронхоскопії завжди є можливість візуально оцінити стан слизової
оболонки трахеї і бронхів, виключити або підтвердити наявність пухлини легені взяттям матеріалу для гістологічного дослідження. Бронхоскопія є і
лікувальної процедурою, що дозволяє проводити ефективну санацію трахеобронхіального дерева.
За допомогою бронхографії визначається топічний діагноз ураження, а також стан бронхіального дерева на «хвора» і «здоровим»
сторонах. Хворим, відкашлюється великі кількості харкотиння, перед бронхографією необхідна наполеглива і ретельна санація трахеї і бронхів.
Диференціальну діагностику хронічних абсцесів легень необхідно проводити перш за все з
бронхоектазами.
Останні нерідко розвиваються вдруге, будучи частим ускладненням тривало і несприятливо поточних
хронічних абсцесів. У далеко зайшли стадіях захворювання чітке розмежування хронічних абсцесів легень і бронхоектазів часом досить важко.
бронхоектазів на відміну від хронічних абсцесів зустрічаються головним чином в молодому
віці, причому однаково часто у чоловіків і жінок. Ретельно зібраний анамнез завжди дозволяє з'ясувати обставини, характерні для розвитку
бронхоектазів: часті запалення легень в дитячому віці, бронхіт, що зберігається в проміжках між загостреннями. Періоди загострення у хворих
хронічним абсцесом рідко супроводжуються відходженням дуже великої кількості харкотиння, що дуже типово для хворих на бронхо-Ектазій, при кожному загостренні
яких мокротиння відходить в більшій кількості ( «повним ротом»), особливо зранку після сну. У мокроті хворих бронхоектазами еластичні волокна виявляються
дуже рідко, тоді як при хронічних абсцесах їх знаходять майже завжди. Тривалість захворювання у хворих на хронічний абсцесом частіше невелика, але
тяжкість стану та інтоксикація в період чергового загострення виражені набагато більше, в той час як хворі бронхоектазів, навіть захоплюючими
великі зони легені або все легке, нерідко відчувають себе цілком задовільно. Абсцеси легень найчастіше локалізуються в задніх сегментах верхніх і нижніх
часток, особливо справа. Нерідко при ураженні верхньої частки в запальний процес втягується сусідню ділянку нижньої і навпаки. Часто при Хроні-чеських
абсцесах відзначаються поєднані ураження часток і сегментів. При бронхоектазів частіше уражуються нижні частки легень, а також середня частка і язичкові сегменти.
Поразка майже завжди обмежується анатомічно визначається частиною легкого-сегментом,
часток і рідко розповсюджується на сусідні частки легені. Дозволити сумніви допомагають рентгенологічні дослідження. Навіть дуже тривалий протягом
хронічного абсцесу не призводить до поширених уражень бронхів і на бронхограми визначаються великі, неправильної форми порожнини. При
бронхоектазів добре видно циліндричні, мішечкуваті і змішані розширення бронхів. Расш
