Ендоскопічна хірургія

План реферата.

1. Визначення ендоскопічної хірургії.

2. Етапи розвитку ендоскопічної хірургії.

3. Загальні принципи ендоскопічної хірургії: переваги.

4. Показання до ендохірургіческім втручань.

5. Протипоказання до ендохірургіческім втручань.

6. Передопераційна підготовка.

7. Обладнання, необхідне для лапароскопічних втручань.

8. Техніка виконання операцій (загальні принципи).

9. Ускладнення ендоскопічних втручань.

10. Приклади лапароскопічних операції: діагностична лапароскопія, лапароскопічна декомпресійна холецістостомія.

Ендоскопічна хірургія - галузь хірургії, що дозволяє виконувати радикальні операції або діагностичні процедури без широкого розсічення покривів або через точкові проколи тканин (лапароскопічні, торакоскопічної, ріноскопіческіе, артроскопічні операції), або через природні фізіологічні отвори (при фіброезофагогастродуоденоскопіі, колоноскопії, бронхоскопії, цистоскопії та ін.)

Етапи розвитку.

Ідею виконувати візуальний огляд внутрішніх органів без широкого розтину покривів в 1901 році висунув Георг Келлінг. Він справив "целіоскопію" (лапароскопію) в експерименті на собаці, ввівши цистоскоп в черевну порожнину після вдування (інсуффляціі) в неї повітря. У тому ж році гінеколог з Петрограда Отт повідомив про "вентроскопіі" - обстеженні черевної порожнини за допомогою свічки, лобної дзеркала і трубки, введеної через кульдотоміческое отвір. У 1910 р. шведський лікар Якобеус застосував цю техніку, оперуючи людини, він же ввів у практику термін "лапароскопія".

Подальший прогрес був пов'язаний з розвитком оптики. Німецька гепатолог Калька в 1929 році розробив похилі лінзи для лапароскопа, в останній через 5 років був вбудовані біопсійного щипці.

У 1938 році Янош Вереш з Угорщини розробив безпечну і забезпечену пружинним обтуратором голку для накладення пневмотораксу. Після проходження голки в порожнину обтуратор, "вистрибуючи", прикриває вістрі голки і попереджає випадкову перфорації або пошкодження внутрішніх органів. В даний час голку Вереша повсюдно застосовують для накладення пневмоперитонеума.

У 1947 році Рауль Палмер висунув принцип контролю внутрішньочеревного тиску при інсуффляціі, а німецький гінеколог і інженер, професор Курт Земм розробив для цієї мети автоматичний інсуффлятор. Земм став одним з найбільш продуктивних клініцистів і розробників у галузі лапароскопії. У 60-х роках Земм замінив 78% відкритих гінекологічних операцій лапароскопічним із загальною частотою ускладнень, що дорівнює 0.28%. тим самим був продемонстрована безпеку та ефективність лапароскопії.

У 60-70-х роках з'явилися лідери, які сприяли розвитку ендохірургіі, особливо в гінекології. Незважаючи на блискучі результати окремих хірургічних Центрів, лапароскопії не вдавалося завоювати міцних позицій в практиці загальних хірургів. Лапароскопія, проте тимчасово втратила популярність коли була вдосконалена КТ і стали загальнодоступними біопсії, виконуваності за допомогою УЗД.

У СРСР лапароскопія набула широкого поширення в 70-80 роках. Значні успіхи був досягнуто хірургічними колективами, якими керували В.С Савельєв, О.С. Кочнєв, В.С. Маят, Ю.А. Нестеренко та ін У першу чергу це стосувалося невідкладної лапароскопії при гострих хірургічних захворюваннях. Розвивалися не тільки діагностична, але й лікувальна лапароскопія: лапароскопічні санація та дренування черевної порожнини, динамічна лапароскопія, різні види органостомій. Особливу увагу приділяли проблемі лікування гострого холециститу і механічної жовтяниці.

У 1977 році Де Кок почав виконувати аппендэктомии з частковою лапароскопічної підтримкою. Застосування лапароскопії при обстеженні молодих жінок, що надходили з підозрою на гострий апендицит, знизило частоту видалення незмінних червоподібного відростка на 50%.

У 1986 році Уоршоу застосував лапароскопію для визначення стадій раку підшлункової залози. Точність діагностики досягла 93%.

Революція в ендоскопічної техніки сталася в 1987 році, коли група японських інженерів сконструювала матрицю, що дозволяє трансформувати віодеосігнал для передачі на монітор. Це дозволило (завдяки поліпшенню якості зображення, його збільшення в 30-40 разів, допомоги асистентів) почати виконання радикальних хірургічних втручань.

У 1987 році французький хірург з Ліона Філіп Муре вперше успішно виконав лапароскопічну холецистектомії. Трохи пізніше таку ж операцію зробили американські хірурги МакКерман і Сай (1988). Ендохірургіческая техніка за кілька місяців кардинально змінила принципи лікування жовчнокам'яної хвороби.

З початку 90-х років почалося стрімке поширення ендохірургіі в усьому світі. На сьогоднішній день цим підходом виконується 90% операцій при жовчнокам'яної хвороби і в гінекології. Стрімко розвивається оперативна торакоскопію, лапароскопічні операції на товстій кишці і шлунку, при грижах і в судинній хірургії. У середині 90-х років лапароскопічні втручання набули популярності і стали повсякденними. У Росії перша лапароскопічну холецистектомія виконав в 1991 році Ю.І. Галлінгер.

Загальні принципи.

Переваги ендохірургіі в порівнянні з традиційними операціями.

1. Мала травматичність, що проявляється у вигляді зниження післяопераційних болів, швидкого (1-2 добу) відновлення фізіологічних функцій.

2. Короткий госпітальний період. Багато операції виконують амбулаторно або вони вимагають лише 2-3 денного перебування у хірургічному стаціонарі.

3. Зниження терміну втрати працездатності в 2-5 разів.

4. Косметичний ефект. Сліди від 5-10 мм проколів не можна порівнювати з рубцями, що залишилися після традиційних "відкритих" операцій, що особливо важливо косметично.

5. Економічна ефективність. Хоча вартість операції вище, лікування виявляється більш рентабельним за рахунок економії медикаментів, зменшення тривалості госпітального періоду і термінів реабілітації пацієнта.

Показання.

Показання до ендохірургіческому втручання при даному захворюванні ті ж, що й на операції, що виконуються "відкритим" методом.

Відносні протипоказання:

Фактори, що збільшують ризик виникнення ускладнень, або що збільшують протягом супутніх захворювань.

1. При лапароскопії внутрішньочеревний підвищений тиск, пов'язаний з створення пневмоперитонеума, зменшує венозний повернення і погіршує екскурсію легень. Це небезпечно для пацієнтів, які мають важкі супутні захворювання серцево-судинної та легеневої систем.

- обструктивні захворювання легень

- серцево-судинна недостатність 2-3 ступеня

- перенесений інфаркт міокарда

- перенесені операції на серці і великих судинах

- вроджені і набуті вади серця

У цих випадках показана операція без накладення пневмоперитонеума (використання лапароліфта) або традиційний лапаротомного доступ.

2. Розлитої перитоніт, що вимагає ретельної санації всіх відділів черевної порожнини, краще лікувати традиційним чревосеченіем. І все-таки (при сумніві в діагнозі) операцію корисно почати з діагностичної лапароскопії.

3. Попередні внутрішньопорожнинних операції з-за вираженого спайкового процесу можуть ускладнити введення троакара та виконання самого втручання ендохірургіческім методом. Це найбільш ймовірно після декількох перенесених операцій.

4. Ризик кровотечі при важких коагулопатій. Таких хворих слід оперувати відкритим способом, дозволяє пряме втручання в зонах можливого кровотечі.

5. Хворі, що страждають ожирінням 3-4 ступеня, можуть мати потужний шар жирової клітковини, що введення троакара стає скрутним.

6. Збільшена матка на пізніх термінах вагітності може перешкодити створенню інтраабдомінальних простору, достатнього для проведення лапароскопічних втручань.

- Тим не менше, навіть на початку третього триместру вагітності успішно проводяться ендоскопічні аппендэктомии і холецистектомії.

- При лапароскопії додатковий ризик для плода не перевищує аналогічний при "відкритих" операціях.

7. Портальна гіпертензія, особливо протікає з варикозних розширенням вен передньої черевної стінки, значно збільшує ризик кровотечі. Лапароскопічні доступи при цьому стані небажані.

8. Протипоказання при окремих операціях багато в чому залежать від досвіду фахівця в ендохірургіі і можуть з часом небажані.

9. При неясною анатомії, в технічно складних випадках або при розвитку ускладнень по ходу втручання операцію слід продовжити, виконавши чревосеченіе "відкритим" методом. Завжди слід пам'ятати, що ендохірургія - не спеціальність, а тільки метод, який має свої обмеження і межа роздільної здатності .

Передопераційна підготовка.

Передопераційна підготовка до лапароскопічної операції та ж, що й до аналогічного "відкритому" втручання і спрямована на оптимізацію психологічного стану хворого і стабілізацію супутніх захворювань.

1. Хворий повинен бути психологічно підготовлений до того, що при виникненні технічних складностей або ускладнень можливий перехід не негайну лапаротомію. Для декомпресії бажано встановити зонд в шлунок і катетер в сечовий міхур. Тим самим забезпечується кращий огляд і попереджається випадкова перфорація порожнистих органів троакара або голкою Вереша.

2. Знеболювання. Операцію проводять під загальним наркозом, оскільки чуйний, хворі погано переносять розтягування черевної стінки при інсуффляціі газу.

3. Кваліфікація хірургів. Бригада, що виконує лапароскопію, повинна бути готовою до переходу на традиційну лапаротомію.

4. Інструментальне забезпечення. Виконання ендохірургіческіх операцій потребує спеціального, досить складного і дорогого, обладнання та інструментарію.

Обладнання.

- Відеосистема, що складається з відеокамери, підсилюючого пристрої, відеомагнітофона і монітора.

- Інсуффлятор для подачі газу і підтримки постійного тиску в порожнині.

- Джерело світла: ксеново-галогенове.

- електрохірургічний блок.

- Аквапуратор - прилад для відсмоктування та нагнітання рідини в порожнину.

- Лапароскоп.

Інструменти:

- троакара (5 і 10 мм) для введення інструментів в порожнину.

- електрохірургічне інструменти з діелектричним покриттям - петлевий, кулястий і L-образний електроди. Діссектор та ножиці.

- Група щипкових інструментів - затискачі хірургічні та анатомічні.

- Інструменти для проведення і затягування лігатури, накладення кліпс на трубчасті освіти.

- Інструменти для пункції органів і взяття біоптату.

Техніка.

1. Пневмоперитонеума. Лапароскопія вимагає створення певного простору усередині черевної порожнини для огляду органів та виконання операції. За останній час з'явилися спеціальні пристрої (лапароліфти), що дозволяють механічно підвести черевну стінку без інсуффляціі газу. Все ж таки більшість лапароскопічних втручань традиційно виконують з використанням напруженого пневмоперитонеума.

- Газові суміші. Для утворення пневмоперитонеума використовують вуглекислий газ, повітря, закис азоту, інертні гази. Перевагу віддають вуглекислого газу. Його вибір зумовлений доступністю, дешевизною і тим, що СО2 не підтримує горіння. Двоокис вуглецю швидко виділяється при диханні, легко абсорбується тканинами, має високий коефіцієнт дифузії, що важливо для профілактики газової емболії.

- доступний. Параумбілікально (вище або нижче пупка) виконується полумісячну розріз довжиною 11-12 мм. Пневмоперитонеума створюють інсуффляціей вуглекислого газу під тиском 10-12 мм. рт.ст. через голку Вереша. Потім черевну стінку проколюють 10 мм троакара з стилетом. Для введення лапароскопа цей доступ застосовують частіше за інші.

- Альтернативний (відкритий) спосіб створення пневмоперитонеума застосовують при повторних операціях, коли в черевній порожнині вірогідний розвиток спайкового процесу, і "сліпе" введення голки і троакара небезпечно ушкодженням внутрішніх органів. При цьому необхідна мікролапаротомія.

- Нижче пупка шкіру розсікають вертикально протягом 2-2.5 см, оголюють білу лінію живота. Навколо майбутнього розрізу накладають кісетний шов. Під контролем очі розкривають апоневроз і очеревину. Троакара без стилета вводять у вільний простір. Шов зав'язують і починають інсуффляцію газу.

- Така техніка попереджає перфорації або пошкодження органів черевної порожнини, зрідка що виникають при використанні техніки "сліпого" введення троакара.

2. Огляд органів черевної порожнини. Після введення лапароскопа, починаючи з правого поддіафрагмального простору, послідовно (за годинниковою стрілкою) оглядають органи черевної порожнини. При необхідності більш детального огляду органів через пятімілліметровий троакара додатково вводиться затискач. Стан жовчного міхура, товстої кишки, тазових органів, передньої поверхні шлунка і печінки може бути оцінений без перешкод. Для детального огляду інших органів змінюють положення тіла і вводять м'який затискач-маніпулятор.

3. Решта троакара, необхідні для введення наступних інструментів, проводять в черевну порожнину під контролем очі, спостерігаючи проходження троакара на моніторі. Кожна операція вимагає різної орієнтації застосовуваних троакара. Більшість лапароскопічних втручань вимагає введення від двох від чотирьох додаткових троакара.

4. Торакоскопію не вимагає інсуффляціі газу, тому що сама грудна клітина виконує каркасну функцію і підтримує необхідний простір. Однак, бажана роздільна інтубація бронхів, так як торакоскопічних операції краще проводити за спав легені.

5. Основний метод розсічення тканин і забезпечення гемостазу в ендохірургіі - використання високочастотного електричного струму від електрохірургічного генератора. Струм подається на спеціальні інструменти, які мають діелектричні покриття. Препаровка тканин ведеться в режимі різання та коагуляції. На великі трубчасті структури накладається лігатура, металева кліпса або використовуються зшиваючі апарати.

Фізіологічні зміни при пневмоперитонеума стають клінічно значущі при супутніх захворюваннях серцево-судинної і легеневої систем, а також у разі тривалості операції більше 2 годин.

- при інсуффляціі вуглекислого газу виникають гіперкапнія і ацидоз, які в подальшому швидко вирішуються;

- викликаний інсуффляціей газу пневмоперитонеума зменшує венозний повернення і знижує серцевий викид. Порушується венозна циркуляція в басейні нижньої порожнистої вени.

- пневмоперитонеума збільшує системний судинний опір і підвищує діастолічний АТ. Порушується кровотік в артеріях черевної порожнини.

- Здавлення легенів при піднятті діафрагми знижує залишкову ємність і збільшує мертве простір.

Ускладнення.

1. Загальна летальність в ендоскопічної хірургії становить 0.5%, а частота ускладнень - 10%.

2. Ранова інфекція спостерігається в 1-2% випадків, що прийнятно і порівняно з частотою нагноєння ран при аналогічних операціях, зроблених за відкритою методикою.

3. Пошкодження внутрішніх органів можуть виникнути при введенні голки для інсуффляціі або троакара. Особливо за наявності спайок від попередніх операцій. Найбільш небезпечні поранення кишечнику і великих заочеревинних судин.

4. Створення пневмоперіотонеума під великим тиском (вище 16 мм.рт.ст.) може призвести до розвитку таких ускладнень, як пневмомедіастінум або підшкірна емфізема. Вони схильні до спонтанного розсмоктуванню і рідко призводять до таких істотним ускладнень, як ротація серця або здавлення біфуркації трахеї.

5. Пневмторакс. При виконанні лапароскопії до розвитку пневмотораксу може призвести поранення діафрагми, велика діафрагмальна грижа, або спонтанний розрив кісти легені.

6. Можливий розвиток газової емболії внаслідок безпосередньої пункції судини голкою Вереша або в результаті "вдавлення" газової емболії в зяючий просвіт судини, пошкодженого при препаровки тканин. Це вкрай рідкісне ускладнення може бути фатальним.

7. Електрохірургічес?? ие ушкодження можуть виявлятися у вигляді опіків тканин або у вигляді поразки електричним струмом низької частоти. Особливо небезпечні ушкодження кишечнику, які кілька днів (аж до моменту перфорації) можуть залишатися нерозпізнаними і привести до розвитку розлитого перитоніту.

8. Серцево-судинний колапс, обумовлений зниженими венозним поверненням і малим серцевим викидом, може бути викликаний пневмоперіотонеумом у хворих з тяжкими порушеннями функцій серця і легенів.

9. Післяопераційна біль у правому плечі може наслідком подразнення діафрагми вуглекислим газом або швидкого її розтягування при інсуффляціі. Біль триває недовго і дозволяється самостійно.

10. Судини або нерви передньої черевної стінки можуть бути пошкоджені троакара. Ризик даних ускладнень зменшують, уникаючи проведення інструментів у проекції прямих м'язів живота.

11. Грижі черевної стінки інколи утворюються в місцях введення десятімілліметрових троакара.

Лапароскопічні операції.

Діагностична лапароскопія.

1. Показання:

- Підозра на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. Сумніви в діагнозі.

- Тупая і гостра травма живота з підозрою на пошкодження внутрішніх органів.

- Діагностика та стадіювання пухлинного процесу.

- Уточнення діагнозу при деяких хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту (наприклад, стадії та форми цирозу печінки).

- Необхідність у біопсії.

2. Відносні протипоказання. Спайки від попередніх операцій, патологічне ожиріння та асцит - головні для успішної діагностичної лапароскопії.

3. Техніка.

- Після створення пневмоперитонеума вводять параумбілікальний троакара і виконують візуальний огляд органів живота.

- При необхідності встановлюють додатковий троакара для введення маніпулятора і більш ретельного обстеження органів.

- Органи черевної порожнини оглядають послідовно (за годинниковою стрілкою, починаючи з правого поддіафрагмального простору. При необхідності черевну порожнину промивають і дренажний.

Лапароскопічна декомпресійна холецістостомія.

1. Показання:

- гострий холецистит у соматично важких пацієнтів, не здатних по загальному статусу перенести чревосеченіе.

- Механічна жовтяниця при наявності функціонуючого жовчного міхура і ознак біліарної гіпертензії.

2. Відносні протипоказання

- "відключений" жовчний міхур

- наявність перешкоди вище місця впадіння протоки міхура в загальний жовчний проток.

- Неможливість візуалізувати стінку жовчного міхура через інфільтрату або рубцево-спайкового процесу.

Техніка.

a) Справа по передній пахвовій лінії нижче реберної дуги на 5 мм троакара пунктирують передню черевну стінку.

b) Через троакара вводять 4 мм голку, яка несе всередині дренажну трубку.

c) голкою пунктирують дно жовчного міхура, в його просвіт одразу ж вводять дренажну трубку на 1 -= 12 см.

d) Вміст міхура евакуювали, а порожнину промивають.

e) витягують троакара і голку, а дренаж міцно фіксують до шкіри.

Список використаної літератури:

1. Ендохірургіческіе втручання при гострих захворюваннях органів черевної порожнини (практичне керівництво) Малков І.С., Шаймарданов Р.Ш. Кім І.А., 1996 Казань: Ендохірургія Татарстану.

2. Приватна хірургія (підручник) за редакцією професора М.І. Литкіна. Ленінград, 1990 рік.

3. Гострий апендицит (практичний посібник). В.М. Сєдов, Н.В. Туркина, М.С. Богомолов. Санкт-Петербург, СПГМУ імені акад. І.П. Павлова, 1997 рік.

4. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів. Геоетар Медицина, 1997г. переклад з англійської під редакцією Ю.М. Лопухіна і В.С. Савельєва;

5. Джозеф М. Хендерсон. Патофізіологія органів травлення. Біном паблішерс, 1997 рік

6. Барбара Бейтс, Лінн Бікл, Роберт Хекельман та ін Енциклопедія клінічного обстеження хворого, переклад з англійської. Москва, Геотар медицина 1997р.