Плевра

Вісцеральний і парієтальних листки плеври утворюють між собою замкнутий простір, що містить в нормі лише невелика кількість рідини. При цьому існують стійку рівновагу між рідиною, що надходить (секретованої) в плевральну порожнину і реабсорбіруемой з неї. У цьому плані трансплевральний транспорт рідини є частиною більш загальної закономірності - обміну рідини між внутрішньо-і позасудинним просторами і описується відомим рівнянням Старлінг.

У нормальних умовах рідина фільтрується (секретується) парієтальної плеврою, яка васкулярізована системними капілярами (середнє гідростатичний тиск у них дорівнює приблизно 30 см.вод.ст.). З плевральної порожнини рідина реабсорбується вісцеральної плеврою, яка забезпечується кров'ю легеневими капілярами (середнє гідростатичний тиск в них складає 11 см.вод.ст.) крім того, деяка кількість макромолекул і рідини видаляється з плевральної порожнини лімфогенним шляхом через стоми, що локалізуються в діафрагму і базальних відділах парієтальної плеври. Надмірне скупчення рідини в порожнині плеври (плевральний випіт) може бути наслідком порушень взаємодії гідростатичного і онкотичного тиску (транссудат) або бути обумовлено порушеннями проникності судин і/або плеври (ексудат), що спостерігається при запальному або пухлинному ураженні плеври.

При запаленні парієтальної плеври сегментарні нерви, її іннервують, також втягуються в патологічний процес. Клінічно це виявляється появою гострого болю в грудній клітці, які посилюються при спроби глибокого вдиху. Локалізація торокалгій може свідчити про характер і локалізації ураження плеври. Так, больові відчуття, які локалізуються (або іррадірующіе) в області плеча швидше вказують на поразку діафрагмальної плеври (при цьому в процес залучаються міжреберні нерви на рівні С3-С5); болю, що локалізуються у верхній частині живота, свідчать про залучення в патологічний процес нижчерозташованими міжреберних нервів. При ураженні вісцеральної плеври болю не носять такого гострого характеру і виявляються більш розлитими.

У типових випадках при виникненні плеврогенних болю в грудній клітці у хворого відзначається часте поверхневе дихання, обмеження е рухливості нижнього краю легені на боці ураження. Нерідко при запаленні листків плеври можна вислухати локалізований або розлитої (в заднебазальних відділах) шум тертя плеври. Остання пояснюється тим, що в заднебазальних відділах легень дихальна екскурсія найбільша. Зазвичай шум тертя плеври грубий, як би щось скребуть, вислуховується на протягом усього дихального циклу, а його найбільше звучання припадає на кінець вдиху - початок видиху.

плевриту. Запалення плеври - це наслідок багатьох легеневих та позалегеневих захворювань, включаючи пневмонію, туберкульоз, інфаркт легені, новоутворення. Плевральні болю при відсутності будь-яких физикальных і рентгенологічних ознак ураження плеври можна спостерігати при так званій епідемічної плевродініі (хвороба Боріхольма), при інших запальних захворюваннях плеври вірусного походження, у хворих із системними захворюваннями (зокрема, при системний червоний вовчак).

Якщо при обстеженні лихоманить хворого, пред'являє скарги на плеврогенние болю в грудній клітці, на рентгенограмі органів грудної клітини виявлено інфільтрація легеневої тканини, слід припустити інфекційну природу захворювання і, в Зокрема гостру бактеріальну пневмонію. Інфаркт легені внаслідок тромбоемболії гілок легеневої артерії також може супроводжуватися плевритом. У даному випадку характерною клінічною ознакою є кровохаркання. Коли ж за наявності плевриту в легенях відсутні вогнищево-інфільтративні зміни, слід припускати постпервічний туберкульоз, поддіафрагмальний абсцес, мезотеліом або первинний бактеріальний плеврит.

Лікування при плевриті направлено, перш за все, на основне захворювання, ускладниться запаленням плеври: паралельно, при необхідності проводять курс лікування анальгетиками. Призначення останніх нерідко призводить до зменшення інтенсивності торокалгій, але, як правило, больові відчуття в грудній клітці, що викликаються кашлем або глибоким диханням, зберігаються. Якщо больовий синдром обмежує глибину дихальних екскурсій і перешкоджає певною мірою отхожденію мокротиння при кашлі, то показана місцева блокада відповідного міжреберних нервів (при цьому з успіхом використовують місцеві анестетики середньої тривалості дії). Іноді гострий плеврит переходить у хронічний адгезивний плеврит, що спостерігається при туберкульозі, емпіємі плеври або гемотораксу. Адгезивні плеврит характеризується значним потовщенням листків плеври, що може призвести до порушення вентиляційної функції легень. Це пояснюється тим, що легені виявляються як би замурованими у своєрідній плевральної "пастці", при цьому дихальний обсяг легенів зменшується, а легенева тканина стає як би ригідній, хоча на самому справі упругоеластіческіе властивості легень не змінюються. Коли ж вентиляційні порушення досягають крайніх ступенів і з'являється виражена задишка, то показана хірургічна резекція потовщеною плеври (декортикації).

Плевральний випіт. У результаті патології плевральних листків, а може виникнути і поза зв'язком з власне захворюваннями плеври. Розрізняють ексудативні і траннссудатівние плеврити. При плевриті він з'являється внаслідок порушення проникності парієтальної плеври при її запальному або пухлинному поразці. Класичним прикладом формування плеврального випоту при інтактних плевральних листках є застійна серцева недостатність. В останньому випадку в основі освіти плеврального випоту лежить як підвищення фільтрації (секреції) рідини парієтальної плеврою внаслідок гіпертензії в системних капілярах, так і зниження її реабсорбції вісцеральної плеврою в результаті підвищення гідростатичного тиску в легеневих капілярах. Надмірне скупчення рідини в порожнині плеври може бути викликано також гіпоальбумінемії, що спостерігається при некрозі або цирозі, що пояснюється зниженням внутрішньосудинного онкотичного тиску. Є ще одна причина, що призводить до формування плеврального випоту при інтактних плевральних листках, - це обструкція лімфатичних шляхів відтоку. У даному випадку досліджувану рідину можна характеризувати і як ексудат, і як транссудат. Оскільки по лімфатичних судинах здійснюється дренаж білка з плевральної порожнини, то його концентрація при обструкції лімфатичних шляхів часто виявляється досить високою, незважаючи на те, що проникність плевральних листків не порушена.