Ревматизм

Ревматизм (хвороба Сокольского - Буйо) - інфекційно-алергічне захворювання з переважним ураженням серця і судин. В етіології цього захворювання провідну роль відіграє бета-гемолітичний стрептокок групи А. У зв'язку з особливостями імуногенезу ревматизм схильний до рецидиву і прогресування.

Клінічна картина цього захворювання добре відома і, незважаючи на низку повідомлень про зміні клініки ревматизму у дітей в сучасних умовах, продовжує залишатися досить типовою. У практичній діяльності з високим ступенем надійності можна користуватися діагностичними критеріями, сформульованими А. А. Киселем-Джонсом з доповненнями А.І. Не-стерова.

Вони поділяються на основні, або "великі", і додаткові, або "малі", діагностичні критерії.

До основних відносяться : а) кардит; б) поліартрит; в) хорея; г) кільцеподібні еритема; д) підшкірні ревматичні вузлики.

Додатковими прийнято вважати клінічні та лабораторні;

клінічні - це попередня ревматична атака або ревматичне поразку серця, артралгії, лихоманка, докази по ефективності антиревматичної терапії, стомлюваність, болі в животі, носові кровотечі та ін;

лабораторні-гострі фазові реакції: ШОЕ, С-реактивний білок, лейкоцитоз, підвищення рівня опалових кислот і т. д., подовження інтервалу Р - Q на ЕКГ, підвищення проникності капілярів.

Діагноз ревматизму вважається достовірним при наявності двох основних критеріїв або одного основного і двох додаткових. В останні роки за рекомендацією ВООЗ для постановки достовірного діагнозу вважається обов'язковим додаткове підтвердження попередньої стрептококової інфекції (підвищення рівня антістрептолізіна-О - АСЛ-О - або інших стрептококових антитіл, виділення із зіву стрептокока групи А, нещодавно перенесена скарлатина).

Характерними ознаками ревматичного поліартриту можуть вважатися наступні: виражений больовий синдром з порушенням функції, летючий характер болів, ураження переважно середніх і великих суглобів. У випадках менш типового перебігу захворювання болі в суглобах виражені помірно, функція їх не порушена. Ураження суглобів при ревматизмі зазвичай нестійка і швидко зникає при проведенні протизапальної терапії.

Вже в гострому періоді захворювання у 80-85% хворих з першою атакою і практично у всіх хворих з рецидивами виявляються ознаки ураження серця, що є основним критерієм для постановки діагнозу. Міокардит - Найчастіше прояв серцевої патології при ревматизмі у дітей. При міокардиті спостерігаються значне погіршення стану дитини, блідість шкірних покривів, розширення меж серця, тахікардія або брадикардія, глухість тонів, іноді їх роздвоєння, можуть відзначатися ознаки недостатності кровообігу.

Для сучасного перебігу ревматизму більш характерні помірні зміни міокарда. Загальний стан змінюється мало, вдається відзначити нерізко виражену тахікардію, рідше - брадикардія, помірне розширення меж серця вліво, зниження звучності 1 тону, рідше - приглушення обох тонів.

На ЕКГ може спостерігатися подовження атріовентрикулярної провідності і зміна кінцевої частини шлуночкового комплексу. Для правильної оцінки даних ЕКГ найбільш важливо не стільки виявлення будь-яких змін, скільки їх динаміка.

Більш ніж у половини дітей вже в гострому періоді вдається виявити поразку клапанного апарату серця - ендокардит. Найбільш часто уражається мітральний клапан, рідше - аортальний. Характерний при-знак ураження мітрального клапана - це поява систолічного шуму "дме" тембру. На початку атаки ендокардіальний шум характеризується помірною гучністю, лабільністю, відносно невеликий іррадіацією. Велику допомогу в діагностиці ендокардиту мітрального клапана може надати фонокардіографія. Ендокардіальний шум записується як високочастотний, найчастіше пов'язаний з 1 тоном, спадної або стрічкоподібними, за тривалістю займає половину або більшу частину систоли. У 10-15% випадків спостерігається ураження клапанів аорти. На початку захворювання аортальний діастолічний шум, який краще всього вислуховується в точці Боткіна на глибокому видиху, дуже короткий, може не мати типового в подальшому що ллється характеру, не завжди постійна. Труднощі діагностики зростають внаслідок того, що в початкових стадіях цей шум може не реєструватися на ФКГ. При першій атаці відносно рідко, частіше при рецидивах, можуть одночасно вражатися два клапани - мітральний і аортальний.

При сучасному перебігу ревматизму залучення в патологічний процес перикарда спостерігається рідко. Ознаки перикардиту зазвичай зустрічаються при гострому, гіперергічними перебігу захворювання і поєднуються з вираженими змінами інших оболонок серця.

Ураження нервової системи при ревматизмі у дітей найчастіше проявляється у вигляді малої хореи. Захворювання може виникнути гостро, але нерідко відзначається поступовий розвиток патологічного процесу. Діти стають незібраними, дратівливими, змінюється їхня поведінка, з'являються мимовільні рухи (гіперкінези) різного ступеня вираженості. Гіперкінетіче-ський синдром часто більше виражений з одного боку (теми-хорея). Одночасно у більшості хворих з'являється гіпотонія м'язів; у 20-30% хворих хореєю є ураження серця. Досить рідко при сучасному перебігу ревматизму спостерігаються такі внесердечние прояви ревматизму, як аннулярная еритема і абдомінальний синдром. Поява цих симптомів характерне для самого гострого періоду захворювання.

Основна роль у постановці діагнозу ревматизму та його профілактики належить дільничним педіатрам, оскільки саме вони, як правило, вперше стикаються з цими хворими. Правильне ведення стрептококової інфекції, розпочата не пізніше З-го дня від її початку, практично гарантує дитину від захворювання на ревматизм. Профілактика виникнення цього захворювання ( первинна профілактика ревматизму) повинна бути забезпечена дільничними педіатрами, а також ЛОР-спеціалістами.

У поняття первинної профілактики ревматизму включаються заходи загального санітарно-гігієнічного характеру, що зменшують стрептококової оточення і небезпека стрептококового захворювання: боротьба зі скупченістю, провітрювання і вологе прибирання приміщень, дотримання особистої гігієни, своєчасна ізоляція хворого з стрептококової інфекцією і т.д. Велика роль у проведенні цих заходів належить лікарям дитячих дошкільних установ і шкіл.

Після діагностики гострого стрептококового захворювання дитини активно спостерігає лікар; через 7-10 днів від початку захворювання проводять аналіз крові і сечі, та при відсутності у них патології і гарне самопочуття хворого він може бути виписаний до дитячого закладу. Після перенесеної ангіни кожна дитина протягом місяця повинен знаходитися під наглядом дільничного педіатра і кардіоревматології, оскільки в цей період найчастіше з'являються перші симптоми ревматизму. При виникненні епідемічних спалахів стрептококової інфекції (ангін, гострих фарингітом, скарлатини і т. д.) або при одночасному появі декількох випадків гострого ревматизму, особливо в закритих колективах у період їх формування (дитячі дошкільні установи, інтернат, піонерський табір тощо), поряд з ізоляцією і активним лікуванням хворих, показана біцилінопрофілактики всім контактували з хворими. З цією метою одноразово вводиться Біцилін- 5 або Біцилін-1 в залежності від віку.

При підозрі на атаку ревматизму лікар-педіатр повинен у максимально короткий термін викликати на консультацію лікаря-кардіоревматології, а якщо така консультація неможлива протягом доби або діагноз не викликає сумніву, направити хворого до спеціалізованого або в соматичне відділення. Ефективність лікування хворого ревматизмом, особливо поразок серцево-судинної системи, визначається не стільки вибором медикаментозного лікування, скільки термінами його призначення. Вважається доведеним, що початок раціонального лікування хворого з поєднання антибактеріальної і протизапальної терапії в перші 3 дні від моменту виникнення атаки майже в 100%) гарантує дитини від виникнення клапанних уражень серця. У зв'язку з цим можна рекомендувати антиревматичних терапію в усіх випадках захворювань, підозрілих на атаку ревматизму, не чекаючи консультації кардіоревматологія. Лікування всіх хворих ревматизм повинно здійснюватися в умовах стаціонару. Терапія хворого визначається насамперед характером ураження серця, активністю процесу, а також станом кровообігу. У гострій фазі захворювання хворому необхідний постільний режим від 3 тижнів до 1,5 міс. Вже з 2-го тижня обов'язково призначається лікувальна фізкультура. При звичайних формах ревматизму діти не потребують спеціальної дієти, вона призначається тільки за наявності порушень гемодинаміки або призначення гормональних препаратів.

У стаціонарі хворий знаходиться 1,5-2 міс. При від присутність або мінімальних змін в серці термін перебування у лікарні може бути скорочений до 1 міс. Після стаціонару всіх дітей направляють для етапного лікування до місцевого санаторію на 2-3 міс; у виняткових випадках лікування може бути продовжено амбулаторно.

Після закінчення стаціонарного і санаторного лікування хворий на ревматизм надходить під диспансерне спостереження лікаря-кардіоревматолог або лікаря, якому доручено вести цю групу хворих. На всіх заводиться контрольна карта диспансерного спостереження. При першому огляді кардіоревматолог на підставі анамнезу, представленої документації (виписки зі стаціонару та санаторію), об'єктивних даних оформляє первинний епікриз в обліковій формі 112. У епікризі докладно вказують характер перебігу захворювання, його особливості, обсяг та ефективність терапії на всіх етапах ведення хворого. Особливо докладно викладають дані, що відносяться до змін у серці і проявів активності патологічного процесу (клінічні та лабораторні). Наступним розділом епікризу є об'єктивні дані і приблизний план оздоровчих заходів. Бажано, щоб первинний огляд хворого ревматизмом проходив спільно з дільничним педіатром, а в разі потреби і з іншими фахівцями.

Орієнтовна схема диспансерного спостереження з деякими змінами рекомендується згідно "Методичних рекомендацій з проведення диспансеризації дитячого населення", затвердженими МОЗ СРСР 10.04.74 р. Хворих ревматизм необхідно спостерігати, незалежно від характеру атаки і залишкових явищ, до досягнення підліткового віку, тим більше, що, як показує досвід кардіоревматології, повторні атаки в даний час можуть виникати після закінчення вторинної профілактики ревматизму, тобто пізніше 5 і більше років.

кардіоревматолог спостерігає хворого ревматизмом протягом першого року після надходження дитини на облік помісячно, зазвичай під час проведення Біцилін-профілактики; в подальшому - щоквартально. Однак, якщо у дитини після атаки є ураження серця (порок серця, кардіосклероз), спостереження повинно бути більш частим (не рідше 1 разу на 2 міс). Після закінченні ня біцилінопрофілактики огляд хворого досить проводити 2 рази на рік. Дільничний педіатр також спостерігає хворого ревматизмом протягом перших 2 років 1 раз на півріччя, потім - 1 раз на рік. Особливе значення надається спостереження педіатра при виникненні у дитини інтеркурентних захворювання. При будь-якому інфекційному захворюванні призначають антибактеріальну і протизапальну терапію. Обов'язковий також лабораторний контроль (клінічний аналіз крові, сечі) після закінчення ін-теркуррентного захворювання. Інших фахівців залучають для спостереження за показаннями, за винятком ЛОР-лікаря і стоматолога, які оглядають хворого не рідше 2 разів на рік. При профілактичних оглядах особлива увага звертається на стан серцево-судинної системи, зокрема на появу нових шумів або ізмененга характеру вже наявних, порушень ритму, змін на ЕКГ, яку знімають 2 рази на рік. Зазвичай на цих же оглядах проводять пробу з дозованим фізичним навантаженням, щоб оцінити адаптацію серцево-судинної системи до того режиму, який рекомендований хворому.

Серед шляхів оздоровлення дитини, який переніс ревматизм, дуже важливе місце займає правильно організований режим життя дитини. Безсумнівно, що питання про режим вирішується строго індивідуально, тому можна дати лише найзагальніші рекомендації. Хворий, у якого після атаки немає ознак ураження серця і активності процесу, по суті справи, в строгому обмеження режиму не потребує. Він перебуває на загальному режимі, відвідує дитячий заклад. До закінчення активної фази (1-й рік з моменту атаки) йому слід займатися фізкультурою в підготовчій групі, а через рік при хороших результати функціональних проб - в основній (без занять спортом у Протягом всього 2-го року). Потім, за адекватної реакції на фізичне навантаження, можуть бути дозволені і заняття спортом.

При наявності змін у серці після перенесеної атаки, але без порушення кровообігу, хворий теж відвідує дитячі установи. Заняття фіз-культурою проводяться, заняття спортом не дозволяються.

Нарешті, відносно невелика категорія дітей з безперервно-рецидивуючим перебігом ревматизму за наявності вад серця з явищами декомпенсації потребує індивідуального навчання. Котрі три-ність звільнення від занять в загальноосвітній школі індивідуальна. Можуть бути рекомендовані тільки заняття лікувальною фізкультурою.

Ця ж категорія дітей звільняється від перевідних та випускних іспитів; крім того, від іспитів іноді звільняють дітей, що знаходяться в активній фазі захворювання (або переносять їм іспити на осінь).

Особливо важливе значення в профілактиці повторних атак ревматизму надається правильно проведеної сот річної профілактики ревматизму. Безпосередньо профілактику проводять лікарі-кардіоревматології, а за їх відсутності - лікар, відповідальний за роботу з хворими кардіоревматологічне профілю. Контроль за якістю проведеної профілактики покладається на заступника головного лікаря поліклініки.

Метод Біцилін-медикаментозної (вторинної) профілактики ревматизму полягає у введенні препаратів пеніциліну пролонгованої дії (Біцилін) у поєднанні з призначенням всередину ацетилсаліцилової кислоти або іншого протизапальної препарату, чим досягається вплив на два основні ланки патогенезу ревматизму - стрептококову інфекцію і змінену реактивність організму дитини.

Згідно методичних рекомендацій МОЗ СРСР від 19.02.81 р. з профілактики ревматизму та його рецидивів у дітей та дорослих, Біцилін-медикаментозної профілактики підлягають всі хворі ревматизмом незалежно від віку і наявності або відсутності вад серця, перенесли достовірний активний ревматичний процес.

По відношенню до дітей, які перенесли первинний ревматизм без ознак клапанного ураження серця або хорею без явних серцевих змін з гострим і підгострим течією, з ретельно санувати вогнищами хронічної інфекції або при їх відсутності, повинна здійснюватися цілорічна Біцилін-медикаментозна профілактика протягом 3 років .

Дітям, які перенесли первинний ревмокардит з клапан-ними ураженнями, хорею із затяжним і безперервно - рецидивуючим течією, всім хворим з зворотним ревмокардітом з пороком або без вади серця, а також з несанірованнимі вогнищами хронічної інфекції має проводитися протягом 5 років безперервна, цілорічна Біцилін-медикаментозна профілактика.

Хворим, що перенесли мітральний коміссуротомію, має проводитися тривала (не менше 5лет з моментаопераціі) профілактика, подальше її проведення визначається характером ревматичного процесу.

В даний час єдиним правильним методом вторинної профілактики ревматизму може вважатися кругло?? одічная Біцилін-медикаментозна профілактика (сезонна профілактика, використовувана раніше по відношенню до хворих на ревматизм, застосовуватися не повинна). Цілорічна профілактика здійснюється за допомогою Біцилін- 1 або Біцилін- 5 . Обидва препарати приблизно однаково ефективні, однак є дані про менше аллергізуючим дії Біцилін-1. Тому Біцилін-1 слід віддавати перевагу при проведенні тривалої профілактики.

Біцилін-1 вводиться внутрішньом'язово дітям дошкільного віку в дозі 600 000 ОД 1 раз на 2 тижні, дітям шкільного віку - у дозі 1 200 000 ОД 1 раз в ме-сяц. Біцилін-5 застосовується у дошкільнят в дозі 750000 ОД, у школярів-1 500000 ЕД; кратністю введення та ж, що й Біцилін-1.

Біцилін розводять у 0,5 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду або дистильованої води (застосування для розведення новокаїну небажано із-за можливих побічних реакцій) і вводять глибоко внутрішньом'язово у верхненаружний квадрант сідниці. Після ін'єкції Біцилін хворий протягом години повинен знаходитися під наглядом медичного персоналу.

Ін'єкції Біцилін здійснюються тільки в процедурному кабінеті полі-клініки. Перед призначенням препарату необхідно уточнити переносимість хворим пеніциліну в минулому, так як тільки ретельно зібраний анамнез є найбільш надійним і дозволяє судити про переносимості хворим представників пеніцилінового ряду.

Індивідуальна непереносимість препаратів пеніциліну є абсолютним протипоказанням до призначення ін'єкцій Біцилін. У таких хворих обмежуються поточної профілактикою з використанням замість пеніциліну інших антибіотиків.

Крім регулярних ін'єкцій Біцилін, включаючи обов'язково і літні місяці, 2 рази на рік (навесні та восени) протягом 1,5 міс призначають ацетилсаліцилову кислоту з розрахунку 0,15 г на рік життя, але не більше 1,5 г на добу. Добова доза ділиться на 2-3 прийоми. При непереносимості ацетилсаліцилова кислота може бути замінена іншими протизапальними препаратами аналогічної дії половинній лікувальної дозі. При проведенні сезонних курсів протизапальної терапії необхідний щомісячний контроль за станом крові.

У періоді виникнення ангін, загострень хронічного тонзиліту, фарингіту, сінуіта, повторних респіраторних захворювань всім хворим ревматизмом, незважаючи на одержуваний Біцилін-медикаментозну профілактику, призначається 10-денне лікування антибіотиками у поєднанні з антиревматичних засобами. Це так звана поточна профілактика ревматизму. При оперативних втручаннях у хворих на ревматизм (наприклад, тонзилектомія, екстракція зуба, апендектомія і т. д.) до і після операції необхідно проводити лікування препаратами пеніциліну в поєднанні з антиревматичних засобами (крім ацетилсаліцилової кислоти).

Важливим етапом в диспансерному спостереженні за хворими на ревматизм є їх перехід по досягненні 15 років у мережу для дорослих. Зазвичай підготовка до нього починається заздалегідь і найбільш раціонально здійснювати її з початку навчання дитини у 8-му класі. Враховуючи, що багато учнів після закінчення 8-го класу йдуть у ПТУ або середні спеціальні навчальні установи, лікар-кардноревматолог в бесіді з батьками і хворим повинен правильно орієнтувати їх стосовно наступного вибору підлітком професії.

Не довше, ніж за 6 місяців до терміну згаданого переходу, повинен бути проведений останній диспансерний прийом з наступним обсягом додаткового обстеження:

а) клінічний аналіз крові і сечі;

б) біохімічні (протеінограмма, рівень сіалова кислот) та імунологічні дослідження (С-реактивний білок, АСЛ-О);

в) ЕКГ і ФКГ;

г) рентгенологічне обстеження при кардіомегалії;

д) функціональні проби;

е) огляди і санація у лікаря-оториноларинголога і стоматолога.

Останній огляд хворого перед зазначеної передачею повинен бути проведений протягом останнього місяця. Передача, як правило, здійснюється в плановому порядку в літній період часу (до 1 вересня) особисто ревматолога лікувальної мережі для дорослих, а при його відсутності - завідуючого терапевтичним відділенням. Підлітки, не навчаються в загальноосвітніх школах (по станом здоров'я або інших причин), підлягають передачі в мережу для дорослих індивідуально по досягненні 15 років.

Передача хворих ревматизмом проводиться з наявністю наступній документації: а) заповнена форма № 30; б) докладний епікриз, який ревматолог мережі для дорослих зобов'язаний вклеїти в поліклінічну історію хвороби.