Геморой
Геморой -розширення кавернозних тілець прямої кишки, хоча до 60-х років існувала думка, що при
цьому захворюванні можливе ураження ректальних артерій.
Це надзвичайно поширене захворювання (більше 10% всього дорослого населення страждають гемороєм). Ці хворі становлять
15-28% від загального числа проктологічних хворих. Чоловіки хворіють в 3-4 рази частіше за жінок. Вік хворих 30-50 років.
Розрізняють зовнішні гемороїдальні вузли, розташовані безпосередньо під шкірою у ануса (varices haemorrhoidales subcutanaee), що утворилися
з нижнього венозного сплетення (plexus v. Haemorrhoidales inferior) і внутрішні гемороїдальні вузли, утворені з верхнього венозного сплетення,
розташовуються в підслизовому шарі прямої кишки.
Питання етіопатогенезу геморою практично стали висвітлюватися після досліджень Stelzaer (1979)
, Який показав, що в підслизовому шарі анального каналу, вздовж гілок верхньої прямокишково артерії, на 3-7-11 годинах розташовуються групи печеристих
тел (маються на нормі, закладаються на 3-8 тижнях ембріонального розвитку), порушення відтоку крові, від яких призводить до їх гіперплазії і власне до
формування гемороїдального вузла. Іншими факторами в розвитку геморою є: вроджена функціональна недостатність сполучної тканини,
порушення нервової регуляції тонусу венозної стінки, підвищення тиску внаслідок запорів, тривалої роботи в положенні сидячи, так і стоячи,
важкої фізичної праці, вагітності; важливе значення надають зловживання алкоголем, гострою їжею, в результаті чого посилюється артеріальний
приплив до кавернозних тіл прямої кишки.
Зазначені кавернозні тіла розташовуються між ректальні артеріями і венами, забезпечуються артеріальною кров'ю і відрізняються
від звичайних вен підслизового шару rectum великою кількістю артеріовенозних анастомозів. Звідси характерне
для геморою виділення червоної крові з rectum.
Вивчаючи ангіоархітектоніки дистального відділу rectum, В.Л. Рівкін і І.І. Капуллер встановили наявність
кавернозних тел у всіх людей, незалежно від віку. Таким чином, геморой є поліетіологічним
монопатогенетіческім захворюванням з переважним ураженням системи ректальних клубочкової структур і ректальні вен. Приблизно у 40% хворих
спостерігається поєднання зовнішнього та внутрішнього геморою - змішаний геморой.
Зовнішній геморой становить 10% серед інших різновидів геморою.
Клініка і діагностика :
На початку неприємні відчуття (чужорідне тіло). Ці явища посилюються при порушенні дієти, розладах функції кишечнику. Потім
з'являються кровотечі (у момент дефекації або після неї), біль (виникає при приєднанні запалення, тромбозу, обмеження, тріщин ануса), свербіж (внаслідок
мацерації шкіри при слизових виділеннях з кишки, що може призвести до екземі).
Наступний етап - випадання:
I СТАДІЯ: вузли пролабує з анального каналу тільки при дефекації і потім самостійно
вправляються.
II СТАДІЯ: випадіння вузлів при дефекації і фізичних навантаженнях, самостійно не
вправляються (рукою).
III СТАДІЯ: випадання вузлів при незначному навантаженні, самостійно не вправляється.
ЛІКУВАННЯ :
I СТАДІЯ - консервативне при не ускладнених формах (клізми, проносні засоби, склерозуючий терапія).
Протипоказання: інфекційні захворювання, запальні захворювання в області анального каналу.
спиртово-новокаїнова суміш, суміш карболової кислоти з новокаїном і соняшниковою олією.
Хірургічне лікування при II - III стадіях.
Сучасна концепція патогенезу дала всі підстави вважати патогенетичний самої обгрунтованою операцією геморроїдектомії по
Міллігану - Моргану. Виходячи з того, що в переважній більшості випадків у хворих з гемороєм є три основні групи гемороїдальних вузлів (3-7-11
годин) і що зовнішні вузли (бахромки) мають таку ж локалізацію, вони запропонували висікаються ці три вузла з зовні - всередину єдиним блоком, перев'язуючи
підстави вузла шовкової лігатурою і залишаючи рани відкритими. Дане втручання найбільш радикальне і має найменше число рецидивів. Тим часом
після цієї операції є велика кількість ускладнень: нагноєння ран анального каналу і перианальной області, гострої парапроктит, сильний больовий синдром,
кровотечі, грубі деформуючі рубці анального каналу, стриктури заднього проходу.
Виходячи з вищеописаних ускладнень в НДІ проктології МОЗ РРФСР запропоновані дві модифікації даного втручання:
1. «Геморроїдектомія з отшіваніем двох слізістокожних країв рани до дна». При цьому залишається частина неушітой поверхні рани,
загоєння якої відбувається вторинним натягом. Дана операція показана у хворих із запаленням слизової оболонки, що покриває гемороїдальні вузли або
з обмеженою зоною некрозу.
Техніка операції:
дівульсію анального каналу не виробляють. Розчавлювали затискачі на вузли не накладають. Краї анального каналу розводять у
боку клемами Аліса. Нижній край тромбірованного внутрішнього вузла (7 годин), захоплюють зажимом Аліса і обережно підтягують назовні. При цьому
виразно видно ніжка вузла, розташована трохи вище зубчастої лінії, в якій пальпаторно визначають пульсацію кінцевий гілки верхньої прямокишково
артерії. На слизової в зоні ніжки роблять вколо крутий круглою голкою та лігатуру з хромованого кетгуту проводять у підслизовому шарі під основою ніжки
вузла, викаливая голку на протилежний бічній поверхні ніжки вузла, простягають лігатуру і в цей же отвір роблять знову вколо голки, проводять її
назад в підслизовому шарі і роблять стрель через первинне отвір вкола. Таким чином лігатуру проводять у підслизовому шарі навколо всього
судинного пучка ніжки вузла. Після цього виведені в просвіт кишки кінці лігатури затягують і зав'язують трьома вузлами. Після відсікання ниток лігатурної вузол
занурюється в підслизовий шар. Лигирование судинних пучків в ніжках вузлів на 3-7-11 годинах здійснюють на різних рівнях.
Відступ 0,3 см дистальнее від місця розташування лігірованной судинної ніжки, двома напівовальним розрізами розсікають
слизову оболонку, шкірну частина заднепроходного каналу і періанальна шкіру, що покривають вузол. Розсічену з двох сторін слизову оболонку і шкіру отсепаровивают до
підстави вузла, після чого вузол відтинають від заснування до лігірованной судинної ніжки зовні всередину. Отсепарованние від вузла слизисто-шкірні краю
рани підшивають з двох сторін до дна ложа віддаленого вузла рідкісними вузловими кетгутовимі швами в шаховому порядку. При цьому в центрі ложі залишається відкритою
вузька смужка поверхні рани шириною не більше 0,2 см. Аналогічно видаляють вузли на 3 і 11 годинах. Операцію закінчують введенням в просвіт каналу турунди,
просоченої маззю.
2. «Геморроїдектомія з ушиванням ран наглухо» застосовується, коли явища некрозу і запалення слизової оболонки, що покриває вузли,
відсутні.
Техніка аналогічна попередньої за винятком завершального етапу - ушивання операційних ран. При цьому ушивання виробляють
наглухо вузлуватими кетгутовимі швами із захопленням в останні дна рани. Операцію закінчують накладанням пов'язки з 50 ° спиртом на область заднього проходу.
Обидві нові методики дозволяють виконати геморроїдектомії і в тих випадках, коли немає повної відповідності в розташуванні
внутрішніх і зовнішніх вузлів. При цьому по одному з двох нових методів в першу чергу необхідно видалити внутрішні, потім зовнішні вузли.
Перевага 1 нової методики над застосовуваними раніше:
лигирование на різних рівнях виключає зісковзування лігатури, її інфікування - профілактика
кровотеч;
2 додатково створює кращі умови для більш швидкого загоєння ран.
На думку Л.У. Нарові і Е.Б. Акопяна, незадовільні результати після геморроїдектомії в другій модифікації НДІ проктології МОЗ РРФСР (4,4%)
обумовлені залишенням куксою внутрішніх вузлів, застосуванням для ушивання ран товстого шовного матеріалу, виконанням дівульсіі анального жому по річках.
Авторами розроблена нова модифікація геморроїдектомії, при якій в анальному
каналі утворюються лінійні рани, ушита тонким кетгут та захищені від інфікування спеціальним пристроєм з полімерної плівки. Вони також
відмовилися від розтягування анального жому та за наявності спазму сфінктера вважають за доцільне виконання бічній підшкірної внутрішньої сфінктеротоміі.
Такої ж тактики дотримується деякі зарубіжні автори.
НОВІ МЕТОДИКИ:
З метою видалення гемороїдальних вузлів в останні роки стали часто застосовувати
кріохірургічні апаратуру. Разом з цим виникають ускладнення (надходження рідкого вмісту з ануса, виразка анального каналу, стриктура
заднього проходу, кровотечі з прямої кишки, затримка сечовипускання), які обмежують показання до застосування даного способу.
Багато хірурги отримали хороші результати після геморроїдектомії із застосуванням лазерного
скальпеля. Однак, висічення гемороїдальних вузлів за допомогою променів лазера пов'язано з наявністю спеціальної апаратури і підготовлених кадрів, що
ускладнює його застосування.
Хірургічне лікування геморою у літніх хворих із супутніми захворюваннями іноді
чревато несприятливим результатом. У зв'язку з цим застосовується методика перев'язки внутрішніх гемороїдальних вузлів за допомогою спеціальних пристроїв, вперше
запропонована Blaisdell. Barron удосконалив інструмент і замінив шовкову лігатуру невеликим, з зовнішнім діаметром 5 мм, латексним кільцем,
надає м'яке, поступово здавлює дію, що приводить до ішемії і некрозу перев'язаного вузла. Передавлювання кільцем кукси отторгнувшегося вузла оберігає
його від виникнення кровотечі як у ранньому, так і в більш пізній період. Мала травматичність подцедури обумовлена швидкістю накладення з допомогою
пристрої латексного кільця через аноскопу на ніжку вузла, розташованого вище зубчастої лінії, де слизова оболонка малочутливі.
Проміжне місце між консервативними і хірургічними методами займають ін'єкційний
спосіб лікування.
Існує думка, що він ефективний у хворих гемороєм без випадіння внутрішніх вузлів і
при відсутності запальних процесів в області заднього проходу.
Резюмуючи, можна сказати, що в даний час основним методом лікування геморою є
хірургічний спосіб, причому сама адекватна операція - геморроідекттомія по Міллігану-Моргану в сучасних модифікаціях.
Література:
1. Журнал «Експериментальна та клінічна медицина», 1990 (2), Єреван, стор 140-146.
Е. Б. Акопян, Л.У. Назаров, С.Г. Багдасарян, «Хірургічне лікування геморою».
2. Журнал «Експериментальна та клінічна медицина», 1989 (1), Єреван, стор 70-75.
Е. Б. Акопян, Л.У. Назаров, С.Г. Багдасарян, «Порівняльна оцінка двох методів геморроїдектомії».
3. Проблеми проктології (9), Москва, 1988, стор 14-16, А. М. Коплатадзе, Ю.А. Бондарєв, М.А.
Камалов, (НДІ проктології РРФСР), «Обгрунтування і техніка нових методик геморроїдектомії при гострому тромбозі гемороїдальних вузлів».
4. М.І. Кузін, Хірургічні хвороби, Медицина, 1987, стор 528-530.
5. Хірургія (журнал ім. М. І. Пирогова), Москва, 1976 (8), стр. 132-135, Б.Н. Резник, Ю.В. Дульца,
А.М. Нікітін, «Лікування геморою у хворих з підвищеним ступенем ризику».
6. Р.К. Харитонов, С.Д. Попов, Ленінград, 1976, Післяопераційні ускладнення, стор 130-132.
7. Журнал «Клінічна хірургія», А.Я. Яремчук, В.І. Мальцев, Ю.Н. Мохнюк, 1984 (2), стор
75.
