холедохолітіаз

План реферату:

1. Холедохолітіаз: етіологія, патогенез, клініка, лікування.

2. Ускладнення холедохолітіаз.

3. Гострий панкреатит: патогенез, клінічна картина, діагностика, лікування.

4. Хронічний панкреатит: патогенез, клінічна картина, діагностика, лікування.

5. Гострий холангіт: патогенез, клінічна картина, діагностика, лікування.

6. Біліарний цироз печінки: патогенез, клінічна картина, діагностика, лікування.

7. Стеноз фатерова соска: клінічна картина, діагностика, лікування.

холедохолітіаз виникає при проходженні жовчного каменя з міхура до загального протоку або при затримці каменю, не поміченого при холангиографии або дослідженні загального протоки. Камені в загальному жовчному протоці можуть бути поодинокими і множинними. Їх виявляють при холецистектомії в 10-20% випадків. Після видалення жовчного міхура можливе утворення каменю у загальному протоці, особливо за наявності стазу, викликаного обструкцією протоки. Камені в холедоха знаходять приблизно у 10-25% випадків холецістолітіаза. У деяких хірургічних звітах про захворювання холедохолітіаз згадується, що воно досягає 40%. Такі дані, цілком ймовірно, обумовлені відносно більш частим надходженням ускладнених випадків у хірургічні відділення. Більшість конкрементів потрапляє в холедоха з жовчного міхура. Камені в холедоха, звичайно збільшуються завдяки нашарування солей, в першу чергу білірубіната кальцію. Іноді камені виявляються тільки в холедоха протоці, хоча вони первинно утворюються у жовчному міхурі. Про це свідчить характер каменів і ділатірованний протоки міхура, який може бути завтовшки з палець. При холедохолітіаз холедоха звичайно буває розширеним, хоча кількість каменів не виключається і в жовчному протоці нормальної ширини. Зрідка спостерігається автохтонне освіта конкрементів в холедоха, як правило, при інфекції і перешкоді відтоку жовчі до дванадцятипалої кишки внаслідок присутності каменя в кінцевому відрізку холедоха, вентильного каменю над сосочком фатер або при стенозі сосочка. Автохтонні конкременти можуть бути одиничними або множинними. Вони безструктурні, мають коричневий відтінок, складаються з білірубіната кальцію і в більшості випадків знаходяться в кінцевому відрізку желчепріемного протоки. Ще частіше зустрічається скупчення замазкообразних мас і дрібних зерен, що складаються з білірубіната кальцію. Вони можуть заповнювати не тільки желчепріемний протоку, але нерідко і печінкові протоки. У такому випадку загальний жовчний проток та внутрішньопечінковий жовчні протоки бувають ділатірованнимі. Холедоха може досягати ширини більше 3 см, а його стінки бувають потовщеними внаслідок хронічного запального процесу. При важкому запаленні желчепріемного протоки він може містити жовчний шлам, що складається з органічних елементів - слущенного епітелію, фібрину і бактерій, що сліпа, можуть служити ядром для утворення нового каменю. Відкладення шламу спостерігається особливо при застої загущеною жовчі, в якій легко осідають літогенні речовини. Жовчний шлам і аморфна замазкообразная маса можуть маскувати камені, що потрапили в желчепріемний протоку з жовчного міхура. Зміни в слизовій оболонці желчепріемного протоки при літіазе можуть бути незначними. У деяких же випадках, найчастіше при ендоскопії, на операційному столі виявляються тяжкі запальні зміни у вигляді нальотів фібрину, виразок, що залишилися після жовчних каменів, і стенозів жовчної протоки. При застої жовчі буває зеленуватого відтінку, сильно згущене і часто містить домішку гнійних пластівців.

Клінічні прояви хвороби залежать від розташування каменя в холедоха. Камінь в супрадуоденальном відрізку холедоха буває німим, тому що при такому розташуванні не буває ознак закупорки і застою, а камінь може залишатися в жовчі в підвішеному стані, особливо якщо холедоха розширений. Так, наприклад, рентгенівська картина ділатірованного холедоха, наповненого численними каменями, може здатися парадоксальною, тому що клінічні прояви можуть бути незначними. І, навпаки, обмеження каменів в кінцевому відрізку холедоха, в більшості випадків, має яскраво виражену клінічну картину, так як вони бувають причиною неповної закупорки жовчного протоку і стазу з усіма наслідками. За даними, опублікованими в літературі, приблизно одна третина випадків холедохолітіаз залишається без клінічних проявів.

Клінічна картина:

Скарги:

1. На колікоподібні болю, у правому підребер'ї, з іррадіацією болів вправо і в спину.

2. На підвищену температуру, головний біль, озноби.

3. Жовтяницю

4. Сверблячка

5. При латентному холедохолітіаз хворий не пред'являє скарг або тільки скаржиться на тупий біль під правої реберної дугою.

6. При диспепсичний формі холедохолітіаз хворий скаржиться на нехарактерну давить біль під правою реберної дугою або в надчеревній області і на диспепсію - нудоту, відрижку, гази і непереносимість жирів.

7. При холангітіческой формі характерним є підвищення температури тіла, часто септичного характеру, що супроводжується жовтяницею.

При огляді:

1. Желтушность шкірних покривів. При вентильних каменях жовтяниця може бути тимчасовою - при зменшенні запалення, набряклості холедоха камінь виходить і жовчовиділення відновлюється.

2. При пальпації живота визначається болючість в правому підребер'ї, при холангітіческой формі -- збільшення печінки, помірна болючість.

3. Клінічний перебіг ускладненого холедохолітіаз важкий, тому що, крім ураження печінки, при вторинному стенозі сосочка фатер одночасно розвивається ураження підшлункової залози.

Діагностика:

1. Анамнез: наявність жовчно-кам'яної хвороби, напади холециститу і т.п.

2. Скарги (див. вище)

3. Дані огляду

4. Дані лабораторного дослідження:

- біохімічний аналіз крові: збільшення вмісту білірубіну, лужної фосфатази та трансаміназ

5. Дані інструментального дослідження:

- УЗД: камені холедоха

- Чрескожная, чреспеченочная холангіографія або радіоізотопне дослідження, КТ - візуалізація каменів холедоха.

Лікування .

- інтраопераційна холангіографія

- холецистектомія

- холедохотомія (розтин загального жовчного протоку)

- ревізія загального жовчного протоку, видалення каміння, установка тимчасового зовнішнього дренажу загальному жовчної протоки. Для профілактики або лікування інфекційних ускладнень призначають антибіотики. Досить ефективно видалення конкрементів ендоскопічним методом.

Показання до розтину і ревізії загального жовчного протоку.

- пальпація каменя в просвіті загального жовчного протоку

- збільшення діаметру загальної жовчної протоки

- епізоди жовтяниці, холангіт, панкреатит в анамнезі

- дрібні камені в жовчному міхурі при широкому протоки міхура

- холангіографіческіе показання: дефекти наповнення у внутрішньо-і позапечінкових жовчних протоках; перешкода надходженню контрастної речовини до дванадцятипалої кишки.

Тимчасове зовнішнього дренування необхідно для зниження тиску в жовчовивідної системі та попередження просочування жовчі в черевну порожнину і розвитку перитоніту:

- Т-подібний дренаж Кера

- Г - подібний дренаж Вишневського. Внутрішній кінець трубки спрямований у бік воріт печінки. Додаткове отвір (для проходження жовчі в бік дванадцятипалої кишки) розташовано в місці вигину трубки. Для попередження передчасного випадіння дренажу його підшивають кетгут до стінки загальної жовчної протоки.

- трубчасті дренаж Холстед-Піковського проводять у куксу протоки міхура.

Ускладнення холедохолітіаз.

1. Механічна жовтяниця.

2. Гострий і хронічний панкреатит.

3. Біліарний цироз печінки.

4. Стеноз великого дуоденального сосочка.

5. Гострий холангіт.

Гострий панкреатит.

Етіологія гострого панкреатиту в даному випадку - холедохолітіаз, однак можливі й інші супутні фактори, які також можуть призводити і до холедохолітіаз і до гострого панкреатиту - вживання алкоголю, вживання жирної їжі і т.д.

Класифікація гострого панкреатиту.

Клініко-морфологічна:

- набрякла форма панкреатиту (гострий набряк підшлункової залози)

- жирової панкреонекроз

- геморагічний панкреонекроз

За поширеністю:

- локальний

- субтотальних

- тотальний

За перебігом:

- абортивний

- прогресуючий

Періоди захворювання:

- період гемодинамічних порушень (1-3 добу)

- функціональної недостатності паренхіматозних органів (5-7 добу)

- постнекротіческіх ускладнень (3-4 тижні)

Фази морфологічних змін: набряк, некроз і гнійні ускладнення.

Ускладнення:

- токсичні: панкреатичний шок, деліріозних синдром, печінково-ниркова недостатність, серцево-судинна недостатність;

- постнекротіческіе: абсцес, флегмона заочеревинній клітковини, перитоніт, аррозівние кровотечі, кісти і панкреатичні свищі.

Гострий панкреатит виникає внаслідок порушення відтоку панкреатичного соку до дванадцятипалої кишки, розвитку протоковой гіпертензії, пошкодження ацінозних клітин, що веде до ферментативного некрозу і аутолізу панкреатоцітов з подальшим приєднанням інфекції.

Патогенез:

В основі патогенезу гострого панкреатиту лежить Аутоліз підшлункової залози власними ферментами. Активація ферментів всередині підшлункової залози відбувається внаслідок зростання Внутрішньопротокова тиску, що в свою чергу є наслідком холедохолітіаз, спазм сфінктера Одді і т.д. Активовані ферменти руйнують стінки ацинуса і потрапляють в інтерстицій залози. Таким чином, розвивається запалення, що супроводжується набряком спочатку, а потім некрозом. Вважається, що жировий некроз залози викликає фосфоліпаза А, яка, потрапляючи в кров, може викликати подібні некрози на очеревині, плеврі і т.д. Трипсин може викликати руйнування стінок судин (руйнує еластичні волокна). Протеолітична активність може наростати внаслідок тромбозів судин, що в остаточному підсумку приводить до масивного некрозу.

Клінічна картина.

Скарги:

1. На постійні, раптово виниклі, сильні болі і болі в епігастральній ділянці; інтенсивність болю дещо знижується якщо хворий сідає, нахилившись уперед.

2. Нудота і блювота. Блювота багаторазова, що не приносить полегшення. Спочатку шлунковим, потім кишковим вмістом.

3. Ознаки інтоксикації: підвищення температури, пригнічення свідомості, головний біль, слабкість, озноб, і т.д.

Об'єктивно:

1. При огляді:

- шкіра та слизові оболонки часто бліді, іноді ціанотичний або жовтяничним

- ціаноз обличчя та тулуб (симптом Мондоро)

- ціаноз обличчя та кінцівок (симптом Лагерфельда)

- імбібіція кров'ю на шкірі бічних відділів живота (симптом Грея-Тернера)

- імбібіція кров'ю навколо пупка - симптом Каллена

- петехії навколо пупка (симптом Грюнвальда)

- петехії на сідницях (симптом Девіса)

Останні 4 симптоми характерні для панкреонекрозу.

2. При пальпації живота:

- хворобливість і напруженість в епігастральній ділянці, помірне здуття

- позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга

- позитивний симптом Воскресенського (зникнення пульсації черевної аорти)

- позитивний симптом Мейо-Робсона (болючість при пальпації в реберно-хребетному куті)

панкреонекроз: важкий стан, багаторазова блювота, підвищення температури тіла, ціаноз шкірних покривів, тахікардія, гіпотензія, олігурія, симптоми перитоніту. Важке запалення і некроз підшлункової залози можуть викликати кровотеча в заочеревинного простору, здатне призводить до гіповолемії і скупчення крові в м'яких тканинах:

- імбібіція кров'ю м'яких тканин заочеревинного простору поширюється на бічні відділи живота, призводять до виникнення экхимозов - симптом Грея Тернера;

- поширення крові по жировій клітковині серповидної зв'язки печінки, призводить до виникнення экхимозов в околопупочной області - симптом Каллена.

Парапанкреатіческая флегмона і абсцес підшлункової залози: погіршення стан, підвищення температури тіла, озноб, запальний інфільтрат у верхньому поверсі черевної порожнини, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво.

Діагностика.

1. Анамнез:

- прийом великої кількості жирної і м'ясної їжі в поєднанні з алкоголем за 1-4 години до появи перших симптомів (біль в епігастральній ділянці).

2. Скарги (див. вище)

3. Об'єктивний огляд (див. вище)

4. Лабораторні методи дослідження:

- альфа-амілази сироватки крові - активність збільшена в 95% випадків. При панкреонекроз -- прогресуючої деструкції підшлункової залози активність амілази може падати; при гострому паротиті також може бути висока активність амілази в крові;

- кліренс амілази/кліренс креатиніну. Визначення вмісту амілази більш інформативно при порівнянні кліренсу амілази і ендогенного креатиніну. Коефіцієнт "кліренс амілази/кліренс креатиніну" вище 5 свідчить про наявність панкреатиту.

- Амілаза сечі

5. Рентгенологічні і спеціальні методи дослідження

- оглядова рентгенографія органів черевної порожнини:

- кальцифікати в області малого сальника і підшлункової залози, частіше виявляються у хворих хронічним панкреатитом, що зловживають алкоголем;

- скупчення газу в області малого сальника - ознака освіти абсцесу або близько підшлункової залози;

- розмиті тіні клубово-поперекових м'язів (m. Psoas) при заочеревинному некрозі підшлункової залози.

- Зміщення органів черевної порожнини внаслідок ексудації та набряку малого сальника і органів, розташовуються в безпосередній близькості від підшлункової залози.

- спазмовані ділянки поперечної ободової кишки, що безпосередньо прилягають до запаленої підшлунковій залозі; виявляють газ в просвіті кишки.

6. Рентгеноконстрастное дослідження з барієвої суспензією використовують для діагностики патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

- можливе збільшення радіусу підкови дванадцятипалої кишки внаслідок набряку підшлункової залози.

- при релаксаційною дуоденографіі можна виявити симптом подушки - згладжування або облітерація складок слизової оболонки медіальної стінки дванадцятипалої кишки внаслідок набряку підшлункової залози і у відповідь запальної реакції стінки дванадцятипалої кишки.

7. УЗД. При проведенні УЗД насамперед звернути увагу на анатомію підшлункової залози і її судинні орієнтири.

- набряк підшлункової залози, її потовщення в переднезаднем напрямку, практичну відсутність тканин між підшлунковою залозою і селезінкової веною - ознаки гострого панкреатиту;

- при УЗД також можна виявити й іншу патологію підшлункової залози (наприклад, зміна діаметру протоки);

- при хронічному панкреатиті часто виявляють кальцифікації або псевдокісти, що містять рідину;

- при хронічному панкреатиті в черевній порожнині можливе скупчення асцитичної рідини, добре виявляється при УЗД.

- У більшості випадків при захворюваннях підшлункової залози її ехогенності знижується внаслідок набряку або запалення. Пухлини теж майже завжди гіпоехогенних.

- Підвищення ехогенності - наслідок скупчення газу або кальцифікації залози.

- УЗД черевної порожнини має обмеження - за великого скупчення газу в кишечнику (наприклад, при кишкової непрохідності) візуалізувати внутрішні органи важко або неможливо.

8. КТ має більшу цінність ніж УЗД, наявність газу в кишечнику не впливає на результат.

- критерії оцінки виявлених змін в підшлунковій залозі такі ж, як і при УЗД.

- Введення в шлунок розведеною барієвої суспензії допомагає чіткіше візуалізувати підшлункову залозу.

9. Селективна целіакографія. При набряковому панкреатиті виявляють посилення судинного малюнка, при панкреонекроз - звуження просвіту чревного стовбура, погіршення кровопостачання залози з ділянками виключення судинного русла.

10. Радіоізотопне дослідження при панкреонекроз: відсутність фіксації ізотопу в підшлунковій залозі, зниження видільної функції печінки.

11. Лапароскопія. Виявляють вогнища жирового некрозу, крововиливи і набряк шлунково-ободової зв'язки, характер ексудату (серозний або геморагічний), оц?? оцінювати стан жовчного міхура.

Лікування.

Лікування набряклою форми панкреатиту проводять у хірургічному відділенні тільки консервативними методами.

1. Лікувальне голодування протягом 2 діб, введення розчинів глюкози, Рінгера-Локка в обсязі 1.5 - 2 л, літичної суміші (промедол, атропін, димедрол, новокаїн), інгібіторів протеаз (контрикал, трасілол, гордокс), 5-ФУ і помірний форсований діурез;

2. Для зняття спазму сфінктера Одді і судин показані такі препарати: папаверину гідрохлорид, атропіну сульфат, платифілін, но-шпа та еуфілін в терапевтичних дозах.

3. Антигістамінні препарати (піпольфен супрастин, димедрол) зменшують судинну проникність, володіють знеболюючих і седативну ефектами.

4. Паранефральній новокаїнова блокада і блокада чревного нервів з метою купірування запального процесу і больової реакції, зменшення зовнішньої секреції підшлункової залози, нормалізації тонусу сфінктера Одді, поліпшення відтоку жовчі і панкреатичного соку. Ці маніпуляції можна замінити внутрішньовенним введенням 0.5% розчину новокаїну.

5. Перераховані вище консервативні заходи поліпшують стан хворих з набряклою формою панкреатиту. Як правило, на 3-5 добу хворих виписують у задовільному стані.

Лікування жирового і геморагічного панкреонекрозу проводять у реанімаційному відділенні.

1. Для швидкого відновлення ОЦУ і нормалізації водно-електролітного обміну внутрішньовенно вводять розчини глюкози, Рінгера-Локка, бікарбонату натрію, реополіглюкін, гемодез, політично суміш, інгібітори протеаз, цитостатики, серцеві засоби, а потім плазму, альбумін, протеїн з одночасною стимуляцією діурезу. Реополіглюкін знижує в'язкість крові і перешкоджає агрегації формених елементів крові, що веде до поліпшення мікроциркуляції і зменшення набряку підшлункової залози. Гемодез зв'язує токсини і швидко виводить їх з сечею.

2. Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) має протизапальну, десенсибілізуючу дію і -- головне! - Гальмують синтез протеолітичних ферментів.

3. Інгібітори протеаз (контрикал, трасілол, гордокс) пригнічують активність трипсину, калікреїну, плазміну, утворюючи з ними неактивні комплекси. Їх вводять внутрішньовенно кожні 3-4 години ударними дозами (80-160-320 тис. ЕД - добова доза контрикал).

4. Для форсування діурезу застосовують 15% манітол (1-2 г на кг маси тіла) або 40 мг Лазикс.

5. Антибіотики широкого спектру дії (кефзол, цефамезін тощо) і Тіенам (група карбапенемов) попереджають розвиток гнійних ускладнень.

6. Для зменшення зовнішньої секреції підшлункової залози показані холод на епігастральній ділянці, аспірація шлункового вмісту, внутрішньошлункової гіпотермія.

7. Ультрафіолетове лазерне опромінення крові (15 хвилин, 2-10 сеансів) усуває больовий синдром і запальний процес, покращує реологічні властивості крові і мікроциркуляцію.

8. Методи екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, лімфосорбції) спрямовані на виведення з організму ферментів підшлункової залози, калікреїну, токсинів, продуктів клітинного розпаду.

9. Близькофокусну променева терапія має протизапальну дію. Проводять 3-5 сеансів.

10. У разі прогресування ознак перитоніту показано хірургічне дренування порожнини малого сальника і черевної порожнини (можна виконати як за допомогою лапароскопії, так і шляхом чревосеченія).

Хірургічне лікування панкреонекрозу.

Показання до раннього проведення операції (1-5 добу): симптоми розлитого перитоніту, неможливість виключити гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини, поєднання гострого панкреатиту з деструктивним холециститом, неефективність консервативної терапії.

Мета операції: усунення причини, що викликала перитоніт, видалення ексудату з черевної порожнини, зміненого жовчного міхура, конкрементів із загальної жовчної протоки, усунення перешкод для відтоку панкреатичного секрету і жовчі, декомпресія жовчних шляхів, відмежування запально-некротичного процесу в сальникове сумці, дренування і проточний діаліз сальникове сумки і черевної порожнини, резекція некротизованої частини підшлункової залози.

- При гострому холециститі, ускладненому гострим панкреатитом, виконують операції на жовчних шляхах (холецістостомія, холецистектомія, холедохолітотомія) у поєднанні з парапанкреатіческой новокаїнової блокадою, некректомія, дренуванням сальникове сумки і черевної порожнини;

- Абдомінізацію підшлункової залози виконують при осередковому жировому і геморагічному панкреонекроз з метою попередження розповсюдження ферментів і продуктів розпаду на заочеревинній клітковину і відмежування некротичного процесу в підшлунковій залозі і сальникове сумці;

- У ряді випадків резекція некротизованої частини підшлункової залози знижує летальність, інтоксикацію ферментами підшлункової залози, покращує гемодинаміку і попереджає розвиток постнекротіческіх ускладнень. Її краще виконувати на 5-7 добу захворювання, коли чітко визначаються межі некрозу, стає очевидною неефективність консервативної терапії. Резекцію частини органу застосовують рідко через її травматичності і малої ефективності. Видаляють лише тканини з ознаками явного некрозу.

- У фазі гнійних ускладнень (2-3 тижні захворювання) показані розтин абсцесу підшлункової залози, видалення гнійного ексудату з сальникове сумки і черевної порожнини, розкриття заочеревинній флегмони, секвестректомія і дренування.

У хворих з важким гострим панкреатитом нерідко розвивається респіраторний дистрес-синдром, в плевральній порожнині накопичується випіт. Найчастіше випіт, у великій кількості містить альфа-амілазу, виявляють у лівої плевральної порожнини. У зв'язку з цим у хворих з тяжкою формою гострого панкреатиту необхідно визначати парціальний тиск кисню в крові і виконувати рентгенографію органів грудної клітини для ранньої діагностики плевриту і пневмонії.

Хронічний панкреатит.

Етіологія - холедохолітіаз, який сам по собі може викликати хронічний панкреатит або веде до розвитку стенозу фатерова соска, стриктури термінального відділу холедоха, які також ведуть до розвитку хронічного панкреатиту - біліарного хронічного панкреатиту (Багненко С.Ф.).

Скарги:

1. Біль - є провідним клінічним симптомом хронічного панкреатиту. Біль у верхній половині живота, оперізуючого характеру. Болі можуть носити нападоподібний характер (хронічний рецидивуючий панкреатит) або постійна і супроводжуються:

2. Нудотою, блювотою, зниженням апетиту, метеоризмом, нестійким стільцем або поносом, нездужанням і слабкістю. Після блювоти болі в животі не зменшуються. Болі часто іррадіюють в ліву половину грудної клітки, область серця, ліве плече. Вони посилюються або провокуються порушеннями дієти, після вживання жирної їжі, переїдання і особливо після вживання алкоголю.

3. Частота нападів з часом зростає у зв'язку з прогресуванням деструкції ацінарной тканини.

4. Схуднення.

Огляд:

1. Нерідко є иктеричность склер і шкірних покривів внаслідок набряку голівки підшлункової залози, здавлення холедоха індуративний процесом, рубцевого звуження сфінктера Одді, наявності конкрементів у жовчних протоках або в ампулі фатерова сосочка.

2. Зниження маси тіла;

3. Блідість шкірних покривів, яка поєднується з сухістю шкіри;

4. В області грудей і живота можна виявити яскраво-червоні цятки (симптом "червоних крапель") різного розміру, не зникають при натисканні.

Обстеження живота:

1. Незначне здуття в епігастральній ділянці.

2. Атрофія підшкірної жирової тканини в проекції підшлункової залози (симптом Гротте).

3. Пальпація верхньої половини живота, в області пупка і лівого підребер'я болюча.

4. Іноді вдається пальпувати щільне хворобливе освіту в епігастральній ділянці, виразно передавальний пульсацію черевної аорти.

5. При пальпації хвостовій частині підшлункової залози відзначається хворобливість в реберно-хребетному куті (симптом Мейо-Робсона).

6. При псевдоопухолевой формі хронічного панкреатиту в зоні підшлункової залози можна прищепити щільне, хворобливе утворення.

7. Іноді є збільшення печінки, спленомегалія (при тромбозі селезінкової вени).

Діагностика.

1. Скарги (див. вище).

2. Об'єктивне дослідження (див. вище)

3. Інструментальні дослідження.

Рентгенологічне дослідження:

- оглядова рентгенографія дозволяє виявити камені в жовчних шляхах, звапніння стінок кісти, конкременти в підшлунковій залозі;

- за допомогою КТ можна визначити розмір і контури підшлункової залози, виявити пухлину або кісту.

- Рентгенографія шлунка дозволяє виявити його зсув, звуження просвіту і розгортання контуру петлі дванадцятипалої кишки при кістах підшлункової залози.

- Рентгенографія дванадцятипалої кишки у стані гіпотонії (атропін 0.1% - 1.0 мл, глюконат кальцію 10% - 10.0 внутрішньовенно) допомагає виявити парапапіллярний дивертикул, пухлина фатерова сосочка, дуоденобіліарний рефлюкс, контури головки підшлункової залози, розгорнути петлі дванадцятипалої кишки, деформацію спадного сегмента дванадцятипалої кишки (симптом Фростберга).

- На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можна виявити кальцифікати в підшлунковій залозі приблизно у 30% хворі хронічним панкреатитом. Використання комп'ютерної томографії, проведення УЗД дозволяють виявити псевдокісти, кальцифікати, розширення проток підшлункової залози. Радіологічні методи дослідження дуже важливі при диференціальної діагностики хронічного панкреатиту та об'ємних змін підшлункової залози.

- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. При цій процедурі в дванадцятипалу кишку вводять ендоскоп до фатерова соску і через канал ендоскопа вводять катетер в протоку підшлункової залози, через який нагнітають контрастна речовина, а потім виконують серію рентгенівських знімків для оцінки протоковой системи залози. При цьому дослідженні добре виявляються зміни, типові для хронічного панкреатиту, що дозволяє проводити диференційний діагноз між хронічним панкреатитом і рак залози.

Оцінка вмісту ферментів крові.

Для підтвердження або виключення діагнозу гострого панкреатиту зазвичай визначають рівень вмісту в крові амілази і ліпази. Ці ферменти при гострому запаленні залози у великій кількості вивільняються в кров.

Рівень амілази швидко знижується на тлі зменшення гостроти процесу, і через кілька днів після початку захворювання (поява болів) вміст амілази або досягає норми, або лише трохи підвищується. Збільшений рівень ліпази в крові зберігається значно довше. Амілаза крові може зростати при інших захворюваннях. Для виявлення причини підвищення рівня амілази корисно визначити її фракції, але дослідження вкрай рідко проводиться в клінічній практиці.

Макроамілаземія у своїй основі має непанкреатіческую причину збільшення вмісту в крові амілази. При даній патології амілаза утворює великі комплекси з білками плазми, які не фільтруються нирками. До складу комплексу входять імуноглобуліни, глікопротеїни. Нирковийкліренс амілази або знижений, або нормальний, а зміст ліпази в крові - в нормі. Незважаючи на те, що наявність у крові ліпази більш специфічно для захворювання підшлункової залози, у пацієнта з хронічним панкреатитом, що супроводжуються болями в животі, зміст цих двох ферментів може бути в межах норми. Цьому існує два можливих пояснення: або підшлункова залоза практично атрофувалися і не містить достатньої кількості екзокринної тканини для підвищення рівня ферментів, або фіброзні зміни залози запобігають проникненню ферментів у кров.

Лікування.

Лікування хворих хронічним панкреатитом може бути консервативним або хірургічним залежно від тяжкості захворювання, клінічної форми, локалізації процесу та інших чинників. На початку захворювання при не різко виражених клінічних проявах показано консервативне лікування. У деяких випадках, що ведуть до звапніння паренхіми залоз або розвитку різкого стенозірованія сфінктера Одді, загальної жовчної і панкреатичного проток, що супроводжуються болісними, жорстокими болями, що не піддаються консервативному лікуванню, при псевдотуморозной формі хронічного панкреатиту, а також при розвитку механічної жовтяниці, обумовленої обтурацією загальному жовчної протоки різко вираженим склеротичних процесом в головці підшлункової залози (склерозуючий форма панкреатиту), або при розвитку згаданих вище ускладнень (кіста, абсцес) рекомендується хірургічне лікування.

У період загострення хронічного рецидивуючого панкреатиту лікування що надходить у хірургічне відділення хворого проводять так само, як при гострому панкреатиті, - воно може бути консервативним або хірургічним, залежно від особливостей процесу.

Метою консервативного лікування є:

1. Зупинка на можливості прогресування хронічного запального процесу,

2. Зменшення і зняття болю в животі, властивих цьому захворюванню.

3. Усунення можливих порушень зовнішньо-та внутрісекреторной функції підшлункової залози.

Дієта: протипоказані алкогольні напої, жирна їжа, жирне м'ясо, жирна риба, оселедець, сметана, сало, ковбаси, копченості. Рекомендується: каші, овочі, фрукти, кефір, кисляк, чорнослив, морквяний сік. При розвитку вторинного цукрового діабету рекомендується дотримуватися дієти, звичайну при цьому захворюванні.

При явищах зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози хворим хронічним панкреатитом треба призначати ферментні препарати підшлункової залози: панкреатин, фестал, мезим-форте і т.д. Застосування їх веде до припинення стеатореї, зникнення болю, підвищенню апетиту і набирання ваги.

1. При різко вираженою харчової недостатності рекомендується переливання плазми, а при анемії - прийом препаратів заліза. Хворим, що страждають на хронічний холецістопанкреатітом, з явищами стазу в панкреатичних протоках бажано систематично проводити дуоденальне зондування. Дуоденальний тюбаж - досить дієвий засіб. У цих випадках також показаний прийом жовчогінних засобів (холелізін, дехолін, холамін, карлсбадская сіль, ровахол та ін.)

2. Для придушення панкреатичної секреції необхідно систематично вводить всередину лугу (бажано Боржом). З цією ж метою рекомендується призначати атропін, препарати беладони, платифілін.

3. Оскільки явища панкреатиту нерідко супроводжуються дискінезії жовчних шляхів, спазмом сфінктера Одді, дуоденоспазмом, хворі отримують деяке полегшення від прийому еуфіліну, папаверину, димедролу, анальгін.

4. Якщо хронічний панкреатит супроводжується запальними явищами з боку жовчних і панкреатичних проток, то хворим необхідно проводити лікування антибіотиками (левоміцетин, біоміцин та ін.)

5. За порушення вуглеводного обміну та розвитку цукрового діабету має бути призначена відповідна дієта, і, якщо потрібно, інсулінотерапія.

6. Для зменшення болю рекомендується паранефральній або паравертебрально блокада, внутрішньовенне введення 0.25% розчину новокаїну, підшкірні ін'єкції промедолу, пантопон або інших наркотичних засобів.

7. При хронічному рецидивуючому панкреатиті в стадії загострення процесу показана антіферментная терапія (трасілол, ініпрол, зімофрен), в результаті якої значно поліпшується загальний стан хворого, вщухають болю, зникають диспепсичні явища і нормалізуються показники.

Якщо консервативне лікування виявляється неефективним, в даний час вдаються до хірургічного лікування.

Розрізняють 4 види хірургічного втручання у хворих хронічним панкреатитом:

1. Непрямі методи:

- оперативне втручання на шлунку (резекція 2/3 його) з метою зменшення панкреатичної секреції;

- втручання на жовчних шляхах (холецистектомія, створення відвідних жовчних шляхів та ін);

- втручання на нервовій системі (ваготомія, спланхектомія).

2. Прямі методи:

- усувають причину задержки панкреатичної секреції;

- сфінктеротоміі (розсічення сфінктера Одді, розсічення власного сфінктера вірсунгова протоки);

- розсічення каменів в підшлунковій залозі;

3. Методи розвантаження панкреатичних проток: вірсунгодуоденостомія, вірсунгогастростомія, вірсунгоеюностомія й інші варіанти.

4. Панкреатектомія: лівостороння панкреатектомія, правобічна дуоденопанкреатектомія, тотальна панкреатектомія.

Прямі втручання на підшлунковій залозі проводять при звуженнях і каменях вірсунгова протоки, підозрі на рак, незворотних фіброзних зміни паренхіми залози, кальциноз і псевдокісте. Основні втручання на підшлунковій залозі при первинному хронічному панкреатиті - резекції та операції внутрішнього дренування.

Хворим з жовчнокам'яної хворобою виконують втручання, спрямовані на відновлення відтоку жовчі і панкреатичного соку (холецистектомія, холедохотомія, папіллосфінктеропластіка і вірсунгопластіка).

Лівосторонній резекцію підшлункової залози проводять при вираженому фіброзно-склеротичної процесі, кальциноз, кістах і свищах тіла і хвоста залози. Залежно від результатів вірсунгографіі на операційному столі визначають показання до ушивання кукси залози або формування панкреатоеюнального соустя по Дюваль або Пуестоу.

- по Дюваль на куксу залози накладають анастомоз з ізольованою петлею тонкої кишки по Ру кінець у кінець або кінець в бік, якщо просвіт кишки вже кукси підшлункової залози. Проксимальний кінець тонкої кишки анастомозуючих з дистальної частиною кінець у бік.

- За Пуестоу. У поздовжньому напрямку розсікають вірсунгов протока кукси залози і формують анастомоз з ізольованою петлею тонкої кишки по Ру. Подовжню панкреатостомію по Пуестоу виконують при множинних стриктура і каменях вірсунгова протоки, рубцевому процесі та блокаді панкреатичного протоки в області голівки залоз. Мета операції - декомпресія протоковой басейну шляхом покращення відтоку панкреатичного соку в кишечник.

При ізольованому стенозі гирла вірсунгова протоки проводять подовжню панкреатоеюностомію в поєднанні з вірсунгопластікой.

При дифузному ураженні підшлункової залози показана її субтотальна резекція. При портальної гіпертензії, викликаної здавленням селезінкової вени підшлунковою залозою, виконують резекцію залози з спленектомія для попередження можливих стравохідно-шлункових кровотеч.

Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічному панкреатиті спрямовані на висічення виразки, дивертикула, придушення кислотоутворюючою функції шлунка, ліквідацію дуоденостаза, покращення пасажу жовчі і панкреатичного соку. При виразках шлунка, пенетрують в підшлункову залозу, показана резекція шлунка по Більрот-1. При виразці дванадцятипалої кишки, пенетрують в головку підшлункової залози та ускладненої вторинним панкреатитом, ефективна селективна проксимальна ваготомія в поєднанні з дрен