Анатомія і топографія жовчного міхура
План реферату:
1. Анатомія і топографія жовчного міхура.
2. Епідеміологія жовчно-кам'яної хвороби.
3. Етіолгія жовчно-кам'яної хвороби.
4. Варіанти перебігу жовчнокам'яної хвороби.
5. Бессимптомний холелітіаз.
6. Гострий холецистит.
7. Класифікація гострих холециститів.
8. Клінічна картина і діагностика гострого холециститу.
9. Диференціальна діагностика гострого холециститу.
10. Лікування гострого холециститу.
11. Холецистектомія.
12. Ускладнення холециститу.
13. Хронічний холецистит:
- симптоматика
- діагностика
- лікування
14. Холедохолітіаз:
- симптоматика
- діагностика
- лікування
Анатомія і топографія жовчного міхура.
1. Лівий і правий печінкові протоки при злитті в місці виходу з часток печінки утворюють загальний
печінковий протока (довжиною 3-4 см).
2. Загальний жовчний проток розташований латерально по відношенню до загальної печінкової артерії і кпереди від
ворітної вени.
3. Загальний жовчний проток має чотири частини:
- супрадуоденальную (від злиття загального печінкового з протоки міхура до зовнішнього краю
дванадцятипалої кишки);
- ретродуоденальную (від зовнішнього краю дванадцятипалої кишки до головки підшлункової залози);
- панкреатичну (проходующя позаду головки підшлункової залози або через її паренхіму);
- інтрамуральні (що проходить в товщі стінки дванадцятипалої кишки).
Відкривається протоку до дванадцятипалої кишки на фатерова сосочке.
4. Варіанти з'єднання загального жовчного і панкреатичного проток:
- підходять до дванадцятипалої кишці у вигляді єдиного протоки
- протоки з'єднуються в стінці дванадцятипалої кишки
- загальний жовчний і панкреатичний протоки впадають до дванадцятипалої кишки окремо
5. Сфінктер Одді загального жовчного протоку розташований в місці проходження протоки через ампулу фатерова сосочка; регулює надходження
жовчі до дванадцятипалої кишки.
6. Кровопостачання жовчних проток:
- внутрішньопечінковий протоки отримують кров безпосередньо від печінкових артерій;
- кровопостачання супрадуоденальной частини загального жовчного протоку варіабельно. У більшості
випадків кровотік спрямований від воріт печінки. Найбільш значимі судини, що лежать по краях жовчного протоку на 3-х і 5 годинах.
7. Жовчний міхур знаходиться в міхурово ямці на нижній поверхні печінки. Він служить орієнтиром кордону
правої частки печінки.
8. Анатомічні частини жовчного міхура: дно, тіло, кишеня Хартмана (розташований між шийкою і тілом
жовчного міхура - частина міхура, розташована ззаду).
9. Стінка жовчного міхура складається з гладких клітин і сполучної тканини. Просвіт вистелений
високим циліндричним епітелієм.
10. Кровопостачання жовчного міхура:
- артеріальна кров надходить до жовчному міхурі по желчнопузирной артерії - гілки правої печінкової
артерії (рідше власне печінкової артерії);
- венозний відтік від жлечного міхура відбувається переважно за міхурово вені, яка впадає в
ворітну вену.
- лімфа від жовчного міхура відтікає як в печінку, так і в лімфатичні вузли воріт печінки.
- протоки міхура, загальний печінковий проток та міхурово артерія утворюють трикутник Кало. Жовчні шляху
мають сфінктери, що регулюють жовчовиділення: сфінктер Люткенса в шийці жовчного міхура, сфінктер Мірізі в місці злиття міхура і загального жовчних
проток.
11. Іннервація:
- рухова іннервація здійснюється за допомогою волокон булждающего нерва і постгангліонарних
волокон з чревного гангліїв. Рівень прегангліонарних симпатичної іннервації - Тh8-Th9.
- Чувствительная іннервація здійснюється симпатичними волокнами від корінцевих гангліїв на
рівні Тh8-Th9
Клапани Хайстера - складки слизової оболонки протоки міхура. Незважаючи на назву,
вони не несуть клапанних функцій.
жовчно-кам'яна хвороба (холелітіаз).
Епідеміологія : у Європі та Америці зустрічається у 20-30% дорослих жінок і кілька
більше 10% у чоловіків. З віком захворюваність жовчнокам'яної хворобою сильно зростає. З усіх захворювань жовчного міхура та жовчних шляхів на частку
холелітіазу припадає приблизно 50-60%, а на частку хронічного некалькульозний холециститу приблизно 30%, дискінезія зустрічається понад ніж у 10%.
Етіологія.
Освіта жовчних каменів відбувається в жовчному міхурі в результаті осадження щільних
частинок жовчі. Більша частина каменів (70%) складається з холестерину, білірубіну і солей кальцію.
холестеринові камені жовчного міхура: більшість каменів міхура утворює холестерин,
осідаючи з перенасиченої жовчі (особливо по ночах, в період максимальної концентрації в міхурі). У жінок ризик утворення каменів у жовчному міхурі
збільшують застосування пероральних контрацептивів, швидке зниження маси тіла, наявність цукрового діабету, резекція клубової кишки. Холестеринові камені
бувають великими, з гладкою поверхнею, жовтого кольору, часто легше води і жовчі. При УЗД виявляють симптом плаваючих каменів.
- розчинність холестерину в жовчі завісімт від його концентрації, вмісту жовчних солей і
лецитину. Холестерин і лецитин нерозчинні у водних розчинах.
- Підвищення концентрації холестерину і зниження концентрації жовчних солей або лецитину сприяє
холестеринових утворенню каменів.
- Теоретично підвищення концентрації лецитину та жовчних солей в жовчі повинно перешкоджати утворенню
холестеринових каменів. У 13% хворих, які приймають всередину жовчні кислоти (наприклад, хенодезоксихолева) протягом 2 років, камені лізуються повністю, в
41% випадків відбувається часткове розчинення каменів.
Пігментні камені жовчного міхура, що складаються з переважно ізі білірубіната
кальцію, виявляють у хворих з хроінческім гемолізом (наприклад, при серповидно-клітинної анемії або сфероцітозе). Інфікування жовчі
мікроорганізмами, які синтезують бета-глюкоронідазу, також сприяє утворенню пігментних каменів, тому що
призводить до збільшення вмісту в жовчі прямого (незв'язаного) білірубіну. Пігментні камені мають гладку поверхню, Зеле або чорний колір.
Сольові змішані камені (що складаються з білірубіната кальцію) частіше утворюються на тлі запалення жовчовивідних шляхів.
- інфекційні процес підвищує в жовчі вміст кальцію і бета-глюкоронідази (фермент, що перетворює
пов'язані білірубін у вільний).
- Кальцій, що з'єдналися з вільним білірубіном, осідає у вигляді каменів (кальцієвої солі білірубіну)
- У нормі жовч містить антагоніст глюкуронідази, що перешкоджає утворенню конкрементів.
При скорочення жовчного міхура конкременти мігрують. Обтурація каменем протоки міхура веде до вимикання жовчного міхура і
виникнення обтураційній холециститу, водянки жовчного міхура.
Варіанти перебігу жовчнокам'яної хвороби.
1. Бессимптомний холелітіаз.
2. Хронічний калькульозний холецистит (больова форма).
3. Гострий холецистит.
4. Ускладнення холециститу.
5. Холедохолітіаз (камені загального жовчного протоку).
Бессимптомний
холелітіаз.
Підходи до його лікування суперечливі.
1. При істинному бессимптомном холелітіазу (за винятком хворих з цукровим діабетом і
серповидно-клітинною анемією) досить дієтичного харчування. У 50% хворих безсимптомним холециститом врешті-решт, виникнення ознак хвороби, а в ряді
випадків - ускладнення.
2. Хворих з холелітіазу на фоні цукрового діабету необхідно в обов'язковому порядку оперувати у зв'язку
з ризиком розвитку гострого холецтста. останній супроводжується ускладненнями (у тому числі летальними) в 15% випадків.
3. За наявності декількох дрібних плаваючих каменів у 50-70% випадків можна чекати їх розчинення через
12-24 міс на фоні прийому урсодезоксихолевою і хенодезоксихолевої кислоти.
4. Літотрипсія можлива у 20-25% хворих при функціонуючому жовчному міхурі, дрібних каменях (менше 3 см)
і відсутності гострих симптомів.
Холецистит.
Класифікація холециститів:
1. Гострий холецистит: гострий калькульозний холецистит та гострий бескаменний холецистит
1.1 Гострий катаральний холецистит
1.2 флегмонозний холецистит
1.3 гангренозний холецистит
2. Хронічний холецистит:
2.1 Хронічний бескаменний холецистит
2.2 Хронічний калькульозний холецистит
калькульозний Гострий холецистит.
Етіологія: в 90-95% випадків гострий холецистит розвивається при обструкції каменем шийки жовчного міхура або протоки міхура.
Безпосереднє здавлення конкрементом слизової оболонки призводить до ішемії, некрозу слизової оболонки і порушення венозного відтоку. Пізніше виникає
інфільтрація нейтрофілами, обумовлена невеликою кількістю бактерій, спочатку містяться в жовчному міхурі. Також до запалення може призвести
бактеріальна інфекція.
Класифікація:
1. Гострий катаральний холецистит. Запалення обмежено слизової і підслизової оболонками.
2. Флегмонозний холецистит - гнійне запалення з інфільтрацією всіх верств жовчного міхура. Можливо
виразку слизової оболонки з подальшою ексудацією запальної рідини в околопузирное простір.
3. Гангренозний холецистит - часткова або тотальний некроз стінки жовчного міхура. При перфорації стінки
міхура жовч закінчується в черевну порожнину (гангренозний-перфоративного холецистит). Емпієма жовчного міхура - гнійне запалення жовчного міхура.
Клінічна картина.
1. Скарги:
- на колікоподібні болю, що виникли раптово або які розвинулися після тривалих, поступово
збільшуються болю в правій надчеревній області. Локалізація болів: під правої реберної дугою, в подложечной області або у правому верхньому квадранті
живота. Болі можуть бути оперізувальним і проводиться в спину; в міру розвитку патологічного процесу болю стають більш болісними і постійними;
- нудота і одноразова блювота;
- підвищення температури до 38-39 градусів
2. Анамнез:
- печінкові коліки
- виникнення болю після порушення дієти - вживання жирної свинини, майонезу, смажених страв,
холодних напоїв, іноді больовий синдром виникає після хвилювань і нервового потрясіння. Кожна з цих причин може викликати сильні скорочення жовчного
міхура з утиском каменя в шийці або в протоки міхура і їх закупоркою.
3. Симптоми:
- при огляді можна виявити незначну желтушность шкірних покривів, яка може тривати
після нападу коліки до 2 днів. Желтуха має обтураційній характер, вона розвивається найчастіше на грунті запальної інфільтрації в Ligamentum hepatoduodenale і в воротах печінки. Причиною жовтяниці в деяких випадках може бути
вторинний холангіт і холедохолітіаз.
- при огляді живота хворий щадить праву половину при диханні, при поверхневій пальпації
позитивні симптоми подразнення очеревини (частіше при флегмонозно або гангренозний гострому холециститі);
- при пальпації живота визначаються наступні симптоми:
- симптом Мерфі - мимовільна затримка дихання на вдиху при натисненні на область правого
підребер'я;
- симптом Кера - болючість при пальпації в правому підребер'ї, різко посилюється на вдиху;
- симптом Ортнера - біль при покалачіваніі внутрішнім краєм кисті по реберної дузі.
- болючість при натисканні на точку Мюссе (знаходиться між проекціями на шкіру ніжок правою
грудинно-соскоподібного м'яза).
- локальний симптом Щоткіна-Блюмберга.
4. Дані лабораторного дослідження:
- лейкоцитоз, підвищення ШОЕ відзначаються на 2-у добу захворювання, при емпіємі жовчного міхура відзначається
нейтрофільний лейкоцитоз;
- у хворих з гострим холециститом підвищений вміст сироваткової лужної фосфатази в 23% випадків,
білірубіну - у 45%, АСТ - у 40%, АЛТ - у 13%.
- у сечі присутній уробіліноген, а при жовтяниці - білірубін
5. Дані інструментального дослідження:
- Рентгенографія малоінформативна. На оглядовому рентгенівському знімку інколи вдається виявити
контрастні камені. Холецистографія дає негативні результати так як часто холецистит супроводжується
закупоркою протоки міхура.
- УЗД жовчного міхура виявляє наявність каменів, дозволяє визначити розміри органу і товщину його
стінки, наявність околопузирного інфільтратів і консистенцію вмісту жовчного міхура.
- Радіоізотопне сканування. Відсутність візуалізації жовчного міхура при радіоізотопному
скануванні припускає обструкцію протоки міхура.
- ЕКГ і рентгенографія грудної клітки проводиться для диференціальної діагностики.
Диференціальна діагностика.
Диференціальний діагноз проводять з наступними захворюваннями:
1. Перфоративного або пенетрують виразка шлунка та/ил дванадцятипалої кишки.
2. Інфаркт міокарда.
3. Панкреатит
4. Грижа стравохідного отвору діафрагми
5. Правостороння ніжнедолевая пневмонія
6. Апендицит
7. Гепатит
8. Інфекційні захворювання
Лікування.
Виконують холецистектомії. Операції поділяють за термінами виконання:
- строкові операції проводять протягом 72 годин з початку захворювання
- відстрочені операції проводять приблизно через 6 тижнів після консервативного лікування острних
запальних явищ (антибактеріальна, дезінтоксикаційна інфузійна терапія)
Екстрена операція: екстреної операції підлягають хворі з гострим холециститом, ускладненим перитонітом
Строкову операцію (1-2 добу спостереження і консервативної терапії) проводять хворим з зберігається на тлі консервативної
терапії симптоматикою.
Планову операцію виконують у разі ефективності консервативного лікування нападу гострого холециститу.
Консервативне лікування - "холод, голод і спокій".
1. Постільний режим
2. Дієта - водно-чайна пауза.
3. Спазмолітики
4. Інфузійна терапія для зняття інтоксикації і заповнення водно-електролітних і енергетичних втрат.
5. Двостороння паранефральній новокаїнова блокада за Вишневським.
холецистектомії.
Доступ: по Федорову - починають від серединної лінії нижче мечоподібного відростка, ведуть декілька сантиметрів вниз, а потім вправо
паралельно реберної дузі, на 2-3 см нижче за неї. У медіальній частині зазначених розрізів перетинають пряму м'яз живота, в товщі якої перев'язують a. Epigastrica superior. У латеральної частини рани
послідовно розрізають зовнішню, внутрішню і поперечну м'язи живота, поперечну фасцію і очеревину.
Після розтину черевної порожнини праву частку печінки піднімають догори, а поперечноободочную і дванадцятипалої кишки відтісняють
донизу. Печінка утримують спеціальним прямокутним дзеркалом або безпосередньо рукою за допомогою марлевою серветки. Проводять огляд і пальпацію жовчного
міхура, жовчних шляхів і навколишніх органів.
Видалення жовчного міхура від шийки. Відтягнувши печінка догори, а дванадцятипалу кишку донизу, натягують
печінково-дванадцятипалу зв'язку. Уздовж її правого краю, від рівня шийки міхура вниз до дванадцятипалої кишки, обережно надсекают передній очеревинної
листок зв'язки; розсовуючи клітковину, оголюють загальний проток та місце впадання в нього протоки міхура. Виділяють протоки міхура, звичайно утворить кілька
вигинів. На виділений протока накладають шовкову лігатуру, а до периферії від неї, ближче до шийки міхура, на протік накладають вигнутий зажим Більрот.
Щоб не пошкодити стінку жовчного протоку, лігатуру накладають на відстані 1.5 см від місця злиття проток; залишення довшою кукси
небажано, тому що це може призвести згодом до утворення ампулообразного розширення (новий
"жовчний міхур") з каменеутворення. Після накладення лігатури і затиску протоки міхура між ними перетинають, куксу припікають йодом і
прикривають марлевою серветкою. У верхньому кутку рани знаходять що спрямовує вправо і несколь догори міхурово артерію; її ізолюють і ретельно перев'язують
двома шовковими лігатурами і перетинають; следуюет остерігатися захопити в лігатуру праву гілку печінкової артерії від якої міхурово артерія відходить.
Потім приступають до виділення жовчного міхура. Якщо він різко розтягнутий рідким вмістом, доцільно попередньо спорожнити його пункцією і закрити
місце проколу кісетним швом або накласти на нього закінчать зажим Люера. За допомогою затискача шийку міхура відтягують від печінки так, щоб ило видно місце
переходу вісцеральної очеревини міхура на печінку. За пов?? й лінії очеревину обережно розсікають вздовж одного краю міхура. Коли надріз сдела, пальцем або тупфером
тупо відшаровує стінку міхура від його ложа; відділення міхура полегшується гідравлічної препаровки 0.25% розчином новокаїну. Далі розсікають очеревину
уздовж іншого краю. Виділення можна зробити інакше: розріз переднього листка печінково-дванадцятипалої зв'язку продовжують на стінку міхура у вигляді двох
напівовалом, що йдуть поблизу осі жовчного міхура і сходяться у його дна. Кожен з вийшов клаптів вісцеральної очеревини отпрепаровивают від поверхні
міхура до його краях. Коли краю міхура оголені, він легко вилущівается зі свого ложа тупим шляхом. Після видалення міхура листки очеревини вшивають над печінковим
ложем міхура безперервним або вузловим кетгутовим швом, продовживши його вздовж розрізу печінково-дванадцятипалої зв'язки; тим сами перітонізіруют ложі
міхура і куксу протоки. Ізолюючі серветки видаляють, до ложа жовчного міхура і до культі підводять 2-3 марлеві смужки-тампони шириною 3 см кожний; їх доводять
до дна рани виподят чере операційну рану. Видаляють їх поступовим витягуванням починаючи з 9-11 дня. Валик прибирають; для розслаблення черевної стінки трохи
піднімають верхню частину тулуба і приступають до закриття операційної рани. Черевну стінку зашивають пошарово: безперервним кетгутовим швом - очеревину,
вузловими шовковими швами - пересеченнние м'язи та стінки піхви прямого м'яза живота, шкіру.
Видалення жовчного міхура від дна роблять у зворотному порядку: спочатку виділяють жовчний
міхур, а потім здійснюють прийоми виділення і лигирование міхурово артерії і протоку. Для цього виділений міхур відтягують; тоді виявляється міхурово
артерія, яку ізолюють і перетинають між двома лігатурами описаним вище способом. Після цього виділяють, Лігір і перетинають протоки міхура.
Подальший хід операції такий же, як при виділенні міхура від шийки. Виділення міхура від дна менш доцільно, так
як при цьому дрібні камені з порожнини міхура легко загнати в протоки.
рентгенографію загальної жовчної протоки через протоки міхура з констрастірованіем (інтраопераційна холангіографія) виконують при підозрі
на міграцію каменів у загальний жовчний протоку або порушення його прохідності іншої етіології.
Холецістотомія - метод вибору при лікуванні соматично важких хворих із захворюваннями серцево-судинної та дихальної систем у стадії декомпенсації.
Виконують при вираженому запальному процесі та наявності механічної жовтяниці для декомпресіі жовчовивідних шляхів. Розкривають дно жовчного міхура, видаляють
жовч і каміння. У жовчний міхур вводять зонд для евакуації інфікованої жовчі. При лапароскопічної холецістотоміі жовчний міхур дренує пункційне.
Ускладнення холециститу.
- Емфізематозний холецистит розвивається під впливом метаболітів газоутворюючих бактерій (часто
клостридій, E. Coli, або стрептококів). Емфізематозним холециститом частіше хворіють чоловіки, у 20-30% виявляють цукровий діабет. Рентгенологічно при
емфізематозном холециститі виявляють газ у жовчному міхурі, сполучення між жовчним міхуром і шлунково-кишкового тракту немає. Лікування: холецистектомія, антибіотикотерапія.
- обтураційній холецистит викликає вклинення конкременту в гирлі протоки міхура. Виділяють фази:
- водянка міхура - накопичення серозно рідини в його просвіті;
- Емпієма - інфікування з розвитком гострого гнійного запалення жовчного міхура. Характерні
інтоксикація і високий ризик перфорації.
- гангренозний холецистит виникає на фоні тромбозу міхурово артерії і призводить до некрозу жовчного
міхура. Необхідна антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості мікрофлори жовчі. Операція - холецісткетомія.
- перфоративного холецистит виникає при некрозі стінки жовчного міхура:
- Локальна перфорація виникає в період від кількох днів до тижня після початку гострого
холециститу і призводить до розвитку околопузирного абсцесу.
- відкриттю перфорація в черевну порожнину із закінченням жовчі в підпечінкової простір призводить до
розвитку розлитого перитоніту, супроводжується 25% летальністю, виникає на ранньому етапі клінічного перебігу захворювання.
- Можлива перфорація у суміжний орган - у дванадцятипалу, худу, ободочну кишку або шлунок з
освітою внутрішнього свища. Проходження в просвіт кишечника каменю може викликати його обструкцію (жовчнокам'яна непрохідність).
- жовчно-кам'яна свищ і жовчнокам'яна непрохідність. Внутрішні жовчні нориці виникають унаслідок
пролежня каменем стінки жовчного міхура, підпаяні до прилеглих органам (загальному жовчному протоку, шлунку,
дванадцятипалої та товстої кишки). Жовчні камені можуть обтуріровать просвіт кишки і викликати клініку кишкової непрохідності. Найбільш часто виникають
желчепузирно-двенадцатіперстнокішечний свищ. Обструкція виникає в термінальному відділі клубової кишки - найбільш вузька участь тонкої кишки.
Жовчні камені розмірів менше 2-3 см зазвичай самостійно виходять через пряму кишку. Попадання жовчних каменів при перфорації у вільну черевну порожнину
призводить до запалення і спайкового процесу. У цьому випадку кишкова непрохідність виникає на будь-якому рівні кишкової трубки.
холедохолітіаз.
холедохолітіаз виникає при проходженні жовчного каменя з міхура до загального протоку або при
затримці каменю, не поміченого при холангиографии або дослідженні загального протоки. Камені в загальному жовчному протоці можуть бути поодинокими і множинними.
Їх виявляють при холецистектомії в 10-20% випадків. Після видалення жовчного міхура можливе утворення каменю у загальному протоці, особливо за наявності стазу,
викликаного обструкцією протоки.
Клінічна картина:
Скарги:
1. На колікоподібні болю, у правому підребер'ї, з іррадіацією болів вправо і в спину.
2. На підвищену температуру, головний біль, озноби.
3. Жовтяницю
4. Сверблячка
5. При латентному холедохолітіаз хворий не пред'являє скарг або тільки скаржиться на тупий бль
під правої реберної дугою.
6. При диспептичний формі холедохолітіаз хворий скаржиться на нехарактерну давить біль під правою
реберної дугою або в надчеревній області і на диспепсію - нудоту, відрижку, гази і непереносимість жирів.
7. При холангітіческой формі характерним є підвищення температури тіла, часто септичного
характеру, що супроводжується жовтяницею.
При огляді:
1. Желтушность шкірних покривів. При вентильних каменях жовтяниця може бути тимчасовою - при зменшенні
запалення, набряклості холедоха камінь виходить і жовчовиділення відновлюється.
2. При пальпації живота визначається болючість в правому підребер'ї, при холангітіческой формі --
збільшення печінки, помірна болючість.
3. Клінічний перебіг ускладненого холедохолітіаз важкий, тому що, крім ураження печінки, при вторинному стенозі сосочка фатер
одночасно розвивається ураження підшлункової залози.
Діагностика:
1. Анамнез: наявність жовчно-кам'яної хвороби, напади холециститу і т.п.
2. Скарги (див. вище)
3. Дані огляду
4. Дані лабораторного дослідження:
5. Дані інструментального дослідження:
- УЗД: камені холедоха
- Чрескожная, чреспеченочная холангіографія або радіоізотопне дослідження, КТ --
візуалізація каменів холедоха.
Лікування .
- інтраопераційна холангіографія
- холецистектомія
- холедохотомія (розтин загального жовчного протоку)
- ревізія загального жовчного протоку, видалення каміння, установка тимчасового зовнішнього дренажу загальному
жовчної протоки. Для профілактики або лікування інфекційних ускладнень призначають антибіотики. Досить ефективно видалення конкрементів ендоскопічним
методом.
Показання до розтину і ревізії загального жовчного протоку.
- пальпація каменя в просвіті загального жовчного протоку
- збільшення діаметру загальної жовчної протоки
- епізоди жовтяниці, холангіт, панкреатит в анамнезі
- дрібні камені в жовчному міхурі при широкому протоки міхура
- холангіографіческіе показання: дефекти наповнення у внутрішньо-і позапечінкових жовчних протоках;
перешкода вступу контрастної речовини до дванадцятипалої кишки.
Тимчасове зовнішнього дренування необхідно для зниження тиску в жовчовивідної системі та попередження просочування жовчі
в черевну порожнину і розвитку перитоніту:
- Т-подібний дренаж Кера
- Г - подібний дренаж Вишневського. Внутрішній кінець трубки спрямований у бік воріт печінки.
Додаткове отвір (для проходження жовчі в бік дванадцятипалої кишки) розташовано в місці вигину трубки. Для попередження передчасного
випадіння дренажу його підшивають кетгут до стінки загальної жовчної протоки.
- трубчасті дренаж Холстед-Піковського проводять у куксу протоки міхура.
Хронічний холецистит.
Хронічний холецистит - стан з рецидивирующей підгострій симптоматикою. У хворих
виявляють істотні відмінності в ступені запальної реакції, потовщення і фіброзу стінки жовчного міхура.
Клінічна картина:
Скарги:
1. На помірні непостійні болі в правому підребер'ї та епігастральній ділянці, иррадиирующие в
праву лопаткову область.
2. Нудота, блювота, печія, відрижка гіркотою.
3. Симптоми виникають після прийому гострої, смаженої, жирної їжі, що володіє жовчогінний ефект.
При огляді:
1. При осмтре живота, зрідка хворий щадить хвору половину живота;
2. При пальпації визначається збільшений, болючий жовчний міхур.
3. Визначаються симптоми Ортнера, Мюссе, Мерфі і т.д.
Лабораторні дослідження:
Лабораторні показники в межах норми.
Інструментальні показники: при УЗД виявляються камені жовчного міхура, потовщена стінка жовчного міхура. Також виконують
екскреторну холецистографія для візуалізації каменів і оцінки стану стінки жовчного міхура.
Лікування.
Лікування - хірургічне - холецистектомія. В даний час 80-90% операцій проводять лапароскопически. У 75% прооперованих хворих
клініка захворювання регресує. У 25% спостерігають залишкові симптоми захворювання.
Консервативне лікування: прийом жовчних солей або літотрипсія призначають хворим з жовчними камінням маленьких розмірів при
збереженні функції жовчного міхура. Хенодезоксихолева кислота лізує лише невеликі (не більше 1 см) холестеринові камені. Літотрипсія і літолітіческая
терапія пов'язані з небезпекою обтурації проток каменів і високою частотою рецидивів (сохренний жовчний міхур залишається основною для нового
каменеутворення).
Список використаної літератури:
1. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів, під ред. Ю.М. Лопухіна, В.С. Савельєва. Москва, Геоетар
Медіцна, 1997р.
2. З. Маржатка. Практична гастроентерологія, Прага, 1967 рік
3. Захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів, Л. Глоуцалл, Прага, 1967.
4. Хірургія печінки і внутрішньопечінкових жовчних шляхів. І. Фегераешану
